陳戈,易嘉升,楊佳,梁振爭（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院,廣東 梅州 514700）

近年來，肝癌的發(fā)病率有增高趨勢[1]。由于肝癌具有高危型，目前臨床對肝癌患者治療多采取外科手術(shù)，但一部分患者存在肝功能不佳或腫瘤局限等原因無法進(jìn)行手術(shù)治療，因此具有組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)的肝癌消融術(shù)已成為肝癌治療重要手段。而在肝癌消融術(shù)中采用多模態(tài)融合成像技術(shù)或超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)進(jìn)行術(shù)中即時(shí)評估是掌握患者肝區(qū)腫瘤在手術(shù)中消融程度及效果的關(guān)鍵。目前肝癌消融術(shù)中即時(shí)療效評估技術(shù)多模態(tài)融合成像技術(shù)研究眾多，超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)研究較少。因此，為了進(jìn)一步探討超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)應(yīng)用效果，本次研究選取2017年1月-2020年12月在我院擬進(jìn)行肝癌消融術(shù)治療的82例患者進(jìn)行研究，探討超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)在肝癌消融術(shù)中即時(shí)療效評估中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2020年12月在我院擬進(jìn)行肝癌消融術(shù)治療的患者共82例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、語言表達(dá)障礙者；②合并有嚴(yán)重心肺功能等其他疾?。虎鄹伟┫谛g(shù)禁忌者。按照隨機(jī)數(shù)字表法，分成對照組（41例）、研究組（41例）。研究組中男性21例，女性20例，年齡為39-76歲，平均（43.88±6.14）歲；對照組中男性19例，女性22例，年齡為40-79歲，平均（44.01±6.68）歲。兩組患者在一般資料上相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 （1）研究組患者進(jìn)行肝癌消融術(shù)及超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)檢查：①患者全麻取平臥位，采用肝癌消融設(shè)備調(diào)整好消融參數(shù)后對患者肝區(qū)病灶進(jìn)行多點(diǎn)、多次的穿刺消融治療。消融術(shù)中，盡量將患者病灶消融的范圍超過病灶區(qū)域外5mm。②采用彩色超聲診斷儀，將掃查角度設(shè)置為95°，對患者肝區(qū)病灶及周圍組織進(jìn)行掃查，并對肝區(qū)病灶邊界進(jìn)行勾畫，同時(shí)將患者的三維超聲容積圖像和實(shí)時(shí)的超聲圖像自動(dòng)進(jìn)行配準(zhǔn)。③患者消融術(shù)后及時(shí)將儀器調(diào)整為超聲單模態(tài)融合成像模式，對患者消融術(shù)后無灌注的范圍即肝區(qū)病灶內(nèi)及病灶區(qū)域外5mm安全范圍進(jìn)行掃查，檢測肝區(qū)病灶是否全覆蓋并進(jìn)行評估。

（2）對照組患者進(jìn)行肝癌消融術(shù)及多模態(tài)融合成像技術(shù)檢查：①患者全麻取平臥位，采用肝癌消融設(shè)備調(diào)整好消融參數(shù)后對患者肝區(qū)病灶進(jìn)行多點(diǎn)、多次的穿刺消融治療。消融術(shù)中，盡量將患者病灶消融的范圍超過病灶區(qū)域外5mm。②消融術(shù)中，采用16排螺旋CT機(jī)調(diào)整好相應(yīng)參數(shù)后，對患者肝區(qū)進(jìn)行常規(guī)掃描，并獲取患者肝區(qū)病灶動(dòng)脈期及門脈期等圖像資料，③使用3.0T磁共振診斷儀調(diào)整好參數(shù)后，并配置釓塞酸二鈉造影劑先對患者肝區(qū)進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描，然后對患者軸位肝臟容積進(jìn)行加速下動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，獲取患者肝區(qū)病灶動(dòng)脈期圖形，再對患者進(jìn)行肝膽期掃描，獲取肝膽特異性期的圖像。④利用三維可視化圖像系統(tǒng)，對前期采集的患者CT、MRI圖像等基礎(chǔ)資料，構(gòu)建多模態(tài)融合圖像，并對患者的消融等治療進(jìn)行指導(dǎo)。

（3）兩組均隨訪12個(gè)月以上。

1.3 觀察指標(biāo) 對比分析兩組患者治療后的配準(zhǔn)評估時(shí)間、配準(zhǔn)成功率、病灶融合成功率及并發(fā)癥發(fā)生率，并評估其術(shù)中即時(shí)療效。療效標(biāo)準(zhǔn)，A級：患者的肝癌腫瘤達(dá)到完全消融及安全邊界；B級：患者的肝癌腫瘤完全消融，但肝癌腫瘤未達(dá)安全的邊界；C級：患者的肝癌腫瘤未完全消融。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，兩兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組融合評估情況比較及相關(guān)圖像資料 研究組患者共發(fā)現(xiàn)50個(gè)病灶，應(yīng)用超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)融合成功的患者共40例，49個(gè)病灶，應(yīng)用成功率為98.00%；對照組患者共發(fā)現(xiàn)48個(gè)病灶，應(yīng)用CT/MRI多模態(tài)融合成像技術(shù)融合成功的患者共37例，42個(gè)病灶，應(yīng)用成功率為87.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。圖1為一例肝癌患者進(jìn)行超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)檢測圖像，圖2為一例肝癌患者進(jìn)行多模態(tài)融合成像技術(shù)檢測圖像。

圖1 一例肝癌患者進(jìn)行超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)圖像

圖2 一例肝癌患者進(jìn)行多模態(tài)融合成像技術(shù)檢測圖像

2.2 兩組患者配準(zhǔn)成功率及時(shí)間比較 研究組配準(zhǔn)成功率明顯高于對照組，配準(zhǔn)時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者配準(zhǔn)成功率[n(%)]及時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者配準(zhǔn)成功率[n(%)]及時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 配準(zhǔn)成功率 配準(zhǔn)時(shí)間（min）研究組 41 40（97.56） 2.69±0.52對照組 41 30（73.17） 3.87±0.83 χ2/t 9.762 7.714 P 0.002 0.012

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較(n,%)

2.4 兩組術(shù)中即時(shí)療效的比較 研究組患者中即時(shí)療效評為A級的患者占比明顯高于對照組，評為B級、C級的患者占比均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)中即時(shí)療效的比較[n(%)]

2.5 兩組術(shù)后隨訪一年情況比較 兩組隨訪期均為12個(gè)月，隨訪期間研究組肝內(nèi)復(fù)發(fā)率為19.51%（8/41），總體生存率為97.56%（40/41），對照組肝內(nèi)復(fù)發(fā)率為46.34%（19/41），總體生存率為78.05%（32/41），研究組肝內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，總體生存率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 患者肝內(nèi)復(fù)發(fā)多因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者腫瘤數(shù)目、消融范圍是否充足、肝功能child分級、是否有肝炎史、是否存在肝硬化、是否形成血管癌栓與患者發(fā)生肝內(nèi)復(fù)發(fā)相關(guān)，在患者肝內(nèi)復(fù)發(fā)中具有獨(dú)立作用（P＜0.05）。詳見表4。

表4 患者肝內(nèi)復(fù)發(fā)多因素分析

3 討論

近年來，臨床對肝癌患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下肝癌消融手術(shù)已成為常見治療手段。肝癌消融術(shù)的原理是在可視醫(yī)療器材的輔助下，利用穿刺針對患者的肝區(qū)腫瘤進(jìn)行加熱或冷凍來從而殺死患者癌細(xì)胞，控制患者病情。但張瑤[3]等人研究表明，肝癌患者實(shí)施肝癌消融手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，其中消融術(shù)中患者肝區(qū)腫瘤未被完全消融或消融未達(dá)到安全范圍是致使復(fù)發(fā)的原因之一。因此，對肝癌患者實(shí)施消融手術(shù)中，采取有效的即時(shí)療效評估手段顯得極其重要。

目前臨床中對肝癌患者實(shí)施肝癌消融手術(shù)即時(shí)療效評估“工具”多采取多模態(tài)融合成像技術(shù)。多模態(tài)融合成像技術(shù)即將患者手術(shù)中的肝區(qū)病灶的實(shí)時(shí)圖像與患者術(shù)前的增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)圖像進(jìn)行融合，從而評估患者的肝區(qū)病灶消融程度及消融效果。陳璨[4]的對200例肝癌患者進(jìn)行研究表明，由于多模態(tài)融合成像技術(shù)在融合過程中使用的是患者術(shù)前增強(qiáng)影像學(xué)圖像，不能在消融術(shù)中匹配與評估且過程較繁瑣，因此對操作醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求高，耗費(fèi)時(shí)間長，其配準(zhǔn)平均時(shí)間一般超過4分鐘，從而使得其配準(zhǔn)成功率通常在90%以下，因此手術(shù)即時(shí)評估效果較差。而超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)的出現(xiàn)及時(shí)彌補(bǔ)了手術(shù)中使用術(shù)前影像學(xué)圖像的缺點(diǎn)。超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)是集三維超聲圖像與實(shí)時(shí)超聲圖像自動(dòng)融合于一體，能在肝癌患者實(shí)施消融術(shù)中只利用單一的影像方式快速、高效地獲取患者肝區(qū)病灶三維超聲及實(shí)時(shí)超聲圖像并融合，從而進(jìn)行有效自動(dòng)識別與配準(zhǔn)，配準(zhǔn)成功精度高且減輕了醫(yī)生操作的復(fù)雜程度以及對操作經(jīng)驗(yàn)的依賴度，且能清晰判斷消融術(shù)后患者肝區(qū)病灶無灌注的范圍，即肝區(qū)病灶內(nèi)及病灶區(qū)域外5mm安全范圍是否進(jìn)行全覆蓋掃查，即時(shí)療效評估價(jià)值高[5-6]。因此在本次研究中將患者分為兩組，一組采用多模態(tài)融合成像進(jìn)行檢查，另一組采用超聲單模態(tài)融合成像檢查。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)融合的患者的配準(zhǔn)成功率為97.56%、配準(zhǔn)時(shí)間為（2.69±0.52）min，而采用多模態(tài)融合成像進(jìn)行檢查患者的配準(zhǔn)成功率為73.17%、配準(zhǔn)時(shí)間為（3.87±0.83）min，因此前者配準(zhǔn)成功率、配準(zhǔn)時(shí)間均優(yōu)于后者，且采用多模態(tài)融合成像進(jìn)行檢查患者的數(shù)據(jù)與陳璨的研究中患者的配準(zhǔn)成功率為74.56%、配準(zhǔn)時(shí)間為（4.07±0.83）min幾乎一致，該項(xiàng)比較從配準(zhǔn)時(shí)間、配準(zhǔn)率充分說明采用超聲單模態(tài)融合成像檢查效果較好，且進(jìn)一步證明陳璨采用多模態(tài)融合成像進(jìn)行檢查的研究結(jié)果。研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)融合的患者并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%，明顯低于采用多模態(tài)融合成像技術(shù)患者的31.71%，且前者中即時(shí)療效評為A級的患者占比為95.12%，明顯高于后者的70.73%，前者評為B級、C級的患者占比分別為2.44%，2.44%均明顯低于后者的14.63%、14.63%。

而在患者術(shù)后近一年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)融合的患者肝內(nèi)復(fù)發(fā)率為19.51%，明顯低于采用多模態(tài)融合成像技術(shù)患者的46.34%，且前者總體生存率97.56%明顯高于后者的78.05%，而前者肝內(nèi)復(fù)發(fā)率19.51%與龍穎琳[5]等人采用超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)在肝腫瘤熱消融術(shù)中即時(shí)療效評估中肝內(nèi)復(fù)發(fā)率18.95%幾乎一致，從術(shù)后復(fù)發(fā)率的角度充分說明采用單模態(tài)融合成像技術(shù)檢查效果好。同時(shí)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者腫瘤數(shù)目、消融范圍是否充足、肝功能child分級、是否有肝炎史、是否存在肝硬化、是否形成血管癌栓與患者發(fā)生肝內(nèi)復(fù)發(fā)相關(guān)，在患者肝內(nèi)復(fù)發(fā)中具有獨(dú)立作用。進(jìn)一步強(qiáng)化了孟海生[6]等人研究中肝內(nèi)患者術(shù)后復(fù)發(fā)與肝臟腫瘤數(shù)目、手術(shù)消融范圍是否充足等明顯相關(guān)的結(jié)果，從結(jié)果充分說明超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)中即時(shí)療效效果好，能盡可能達(dá)到消融安全邊界，有助于降低腫瘤殘留及局部腫瘤進(jìn)展，從而降低患者肝內(nèi)復(fù)發(fā)的可能。

綜上所述，在肝癌患者的消融手術(shù)中應(yīng)用超聲單模態(tài)融合成像技術(shù)進(jìn)行評估，患者的并發(fā)癥發(fā)生率低，評估方法簡單快捷，能有效對手術(shù)即時(shí)效果進(jìn)行評估，指導(dǎo)醫(yī)生完善手術(shù)，為患者下一步治療提供了支撐。