馮亮源（廣東省中山市東鳳人民醫(yī)院,廣東 中山 528425）

有關(guān)資料表明，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是獨(dú)立于肥胖、生活壓力、嗜酒、性格、性別、吸煙及心臟腎臟疾病以外的高血壓病發(fā)病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，好發(fā)年齡為40-60歲[1]。隨著年齡的增高，該疾病患病率隨之升高[2]。目前，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征給社會(huì)造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，被公認(rèn)為是巨大的公共衛(wèi)生問題，對該疾病進(jìn)行早期識(shí)別、治療十分關(guān)鍵[3]。本項(xiàng)目的開展可識(shí)別OSHAS合并心血管及腎臟疾病高?；颊?，從而及時(shí)給予二級(jí)預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月-2022年3月收治并確診的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）合并高血壓患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型的臨床癥狀，包括白天嗜睡，睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾并有反復(fù)的呼吸暫停。體檢有上呼吸道狹窄，影像學(xué)檢查有上氣道結(jié)構(gòu)異常。檢查前24h禁酒精、咖啡、鎮(zhèn)靜類藥物，次日采用便捷式睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測，監(jiān)測時(shí)間為當(dāng)日22:00-次日6:00，計(jì)時(shí)≥7h，睡眠時(shí)間呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作≥30次，或者呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5，呼吸暫停以阻塞性為主。結(jié)果由專人進(jìn)行分析；②符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2018年中國高血壓防治指南高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg；既往有高血壓史且目前正使用降壓藥，血壓低于140/90mmHg，仍可診斷為高血壓；③使用高血壓治療藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等器官功能不健全者；②糖尿病、腦血管疾病患者；③呼吸系統(tǒng)有嚴(yán)重疾病者；④其他嚴(yán)重疾病患者；⑤不能配合研究的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。根據(jù)患者AHI進(jìn)行分組，AHI在5-20之間為輕度，在21-40之間中度，＞40為重度。35例納入輕度組，38例納入中度組，27例納入重度組。兩組患者在年齡、性別和病程方面差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法 對所有患者進(jìn)行數(shù)字化眼底鏡照相檢查，讀片結(jié)果由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的技師共同確認(rèn)。依據(jù)《高血壓性視網(wǎng)膜病變遠(yuǎn)程篩查與診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》[4]，檢查結(jié)果顯示視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光帶增寬為1級(jí)；動(dòng)脈硬化，視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈銀絲或銅絲樣改變，伴動(dòng)靜交叉壓跡為2級(jí)；上述血管病變伴有眼底出血或硬性滲出為3級(jí)；上述癥狀合并視神經(jīng)盤水腫或動(dòng)脈硬化等并發(fā)癥為4級(jí)。并對兩組患者進(jìn)行脈搏血氧定量法檢測其睡眠時(shí)4%氧減飽和度指數(shù)和平均血氧飽和度，并記錄睡眠障礙性呼吸頻率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用PASW18.0軟件包對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。使用探索菜單驗(yàn)證數(shù)據(jù)正態(tài)分布性。年齡、平均血氧飽和度等計(jì)量資料使用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，三組間比較使用單因素方差分析，兩組比較使用studentt檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較；性別、睡眠障礙性呼吸頻率等計(jì)數(shù)資料使用百分比的形式表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。以α=0.05為本研究檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 睡眠呼吸相關(guān)指標(biāo)比較 重度組患者4%氧減飽和度指數(shù)、睡眠障礙性呼吸百分比要高于輕度組和中度組患者，平均動(dòng)脈血氧飽和度低于輕度組和中度組患者（P＜0.05）。而中度組患者4%氧減飽和度指數(shù)、睡眠障礙性呼吸百分比要高于輕度組，平均動(dòng)脈血氧飽和度低于輕度組（P＜0.05）。詳見表2.

表2 三組患者睡眠呼吸相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 視網(wǎng)膜病變程度比較 隨著OSAHS病情嚴(yán)重程度的增加，高血壓性視網(wǎng)膜病變3/4級(jí)嚴(yán)重病變的患者比例升高（P＜0.05）。詳見表3。

表3 三組患者視網(wǎng)膜病變程度比較

3 討論

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種常見的睡眠呼吸障礙性疾病，多發(fā)于40-60歲，以睡眠過程中上氣道完全或部分阻塞和（或）呼吸中樞驅(qū)動(dòng)降低導(dǎo)致呼吸暫停為特征，進(jìn)而產(chǎn)生慢性間歇性低氧、二氧化碳潴留、反復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大、反復(fù)微覺醒、睡眠結(jié)構(gòu)異常、白天嗜睡及記憶力下降，并可引起自主神經(jīng)功能紊亂等[5]。OSAHS對于心血管疾病產(chǎn)生越來越多的影響，多數(shù)研究表明OSAHS是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，流行病學(xué)研究表明，OSAHS與高血壓明確呈正相關(guān)性[6]，約有45%-48%OSAHS患者患有高血壓，且血壓分級(jí)水平越高，OSAHS阻塞程度越嚴(yán)重，且OSAHS合并高血壓患者的晨起血壓較單獨(dú)性高血壓患者升高明顯，其機(jī)制可能是OSHAS引起反復(fù)低氧血癥、高碳酸血癥和PH值失代償，導(dǎo)致了血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能紊亂[7]，這些因素通過刺激中樞和外周化學(xué)感受器興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致夜間及醒后血壓升高，低氧-化學(xué)感受器-交感神經(jīng)興奮，激活某些內(nèi)生血管活性肽，使內(nèi)皮細(xì)胞分泌過多的ET-1。

研究表明，高血壓作為臨床上一種常見慢性疾病，不僅可致全身細(xì)小動(dòng)脈硬化，而且參與動(dòng)脈粥樣硬化過程，引發(fā)視網(wǎng)膜、心、腎等多器官病變[8]。人體上可直接觀察到的小動(dòng)脈為視網(wǎng)膜動(dòng)脈，通過了解患者眼底病變能初步評(píng)價(jià)心、腎等臟器損傷程度，有利于高血壓臨床診斷及預(yù)后[9]。而高血壓性視網(wǎng)膜病變能盡早提示心腦血管疾病的發(fā)生，對早期干預(yù)、改善預(yù)后具有重要的臨床意義[10]。既往研究多關(guān)注于OSHAS與糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系，對OSHAS與高血壓視網(wǎng)膜病變關(guān)系研究未見報(bào)道。對OSHAS患者，本項(xiàng)目從關(guān)注視網(wǎng)膜病變的角度，能更早地、更及時(shí)地反映患者心、腎血管病變的損害程度，達(dá)到盡早預(yù)防及治療，減少并發(fā)癥的目的[11]。視網(wǎng)膜對氧氣的需求最大，如果再降低它的氧氣供應(yīng)，就會(huì)造成視網(wǎng)膜的缺氧，同時(shí)也會(huì)刺激新血管的產(chǎn)生，從而加速血管的脆性，使視網(wǎng)膜受損，滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增大。目前已有的一些文獻(xiàn)表明，OSAHS患者的血氧量低，且患有糖尿病性眼底黃斑部疾病的幾率較高。糖尿病視網(wǎng)膜病變主要是由于視網(wǎng)膜組織的低氧，低氧會(huì)引起低水平的非細(xì)胞新生組織的產(chǎn)生，從而增加了視網(wǎng)膜的非灌流性。對于突然輕度的局部組織的低氧，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞尤其敏感。在動(dòng)物研究中，由于缺乏氧會(huì)導(dǎo)致視桿狀核細(xì)胞的死亡，而在黑暗環(huán)境中，視桿狀核細(xì)胞對氧的需求大于其他的視組織，而足夠的氧對視網(wǎng)膜的生存是有益的。

本研究顯示，三組患者的基線數(shù)據(jù)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以基本排除性別、年齡、病程等因素對患者睡眠呼吸相關(guān)指標(biāo)和視網(wǎng)膜病變程度產(chǎn)生影響，而后續(xù)的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，隨著OSAHS病程的嚴(yán)重以及AHI的增加，患者的4%氧減飽和度指數(shù)、睡眠障礙性呼吸百分比會(huì)增高，平均動(dòng)脈血氧飽和度降低，這與前人的研究結(jié)果基本一致[10]，提示OSAHS的嚴(yán)重程度與患者的血壓波動(dòng)以及動(dòng)脈病變密切相關(guān)。盡管具體的作用機(jī)制尚未明確，但OSAHS對交感神經(jīng)張力的影響、對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響，以及與細(xì)胞黏附因子、內(nèi)皮素的作用，在高血壓進(jìn)展中的作用都已得到研究證實(shí)。

綜上所述，OSAHS會(huì)導(dǎo)致患者夜間的低氧以及再氧合化，并對患者的舒張壓與收縮壓產(chǎn)生影響，導(dǎo)致高血壓視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。因此，對于OSAHS應(yīng)引起足夠重視，盡早給予相應(yīng)的防治措施。