韓尚志

宜賓市第一人民醫(yī)院胃腸外科 (四川宜賓 644000)

腸外瘺是指腸道與皮膚或傷口之間形成的異常連接，由腸內瘺口、瘺道、外口3部分組成。腸外瘺的病理改變?yōu)槟c液外溢至腹腔，引起局部炎癥反應，刺激誘導大網膜包繞，使腸液局限、包裹，形成腹腔膿腫；膿腫易于腹壁薄弱處穿破，與外界相通，形成腸外瘺。腸外瘺形成后，消化液持續(xù)丟失，并伴有電解質及營養(yǎng)物質的丟失，大量消化液外溢，對瘺口周圍皮膚亦會造成腐蝕或感染。據報道，超過75%的腸外瘺發(fā)生在腹部手術后，其病死率為3%～33%，最常見的死亡原因為敗血癥和營養(yǎng)不良[1]。以往臨床多采用早期補液維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)、控制感染、營養(yǎng)支持、控制瘺出量及保護創(chuàng)面等綜合措施治療腸外瘺患者，但僅部分低流量瘺患者可自發(fā)性愈合；對于不能自發(fā)性愈合的患者，多需給予外科干預措施；但腸外瘺手術難度大，手術時機無法確定，患者在等待手術的過程中可能出現多種并發(fā)癥，且其術后并發(fā)癥也較多，對患者及醫(yī)師都是極大的挑戰(zhàn)。近年來，介入與內鏡技術迅速發(fā)展，臨床應用也越發(fā)廣泛，已有多種治療技術在腸外瘺患者治療中得到應用；而且，該技術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快的特點，可作為手術治療的一種替代療法，以封閉瘺口。為了提高治療成功率，應在患者全身情況穩(wěn)定、感染得到控制、營養(yǎng)不良得到糾正后開展；在實施介入與內鏡治療之前，需先評估患者瘺道情況；瘺管造影可明確瘺道的長度、直徑、數量、瘺管開口及腸黏膜的情況，同時也可通過造影劑明確遠端腸管的情況[2]。腹部CT檢查與磁共振(MRI)除了可尋找腸外瘺的病因，還可發(fā)現腹腔內的其余異常，如腹腔膿腫、腸梗阻或腫瘤性病變等；當腸道遠端合并占位性病變時，仍需采取手術治療[3]。內鏡檢查可在直視下觀察整個腸道內的病變情況，如炎癥性改變、腔內腫瘤；必要時可早期行藥物干預，以促進瘺口愈合，且在介入治療過程需多次使用內鏡檢查。目前，臨床采用的主要介入與內鏡治療措施包括膠堵、瘺道塞、外置內鏡夾(over-the-scope clip，OTSC)吻合夾、支架、內鏡下縫合、真空輔助閉合。既往文獻關于上述措施治療腸外瘺多以病案報道為主。本研究主要對腸外瘺治療中介入與內鏡治療的研究進展進行綜述，以期為臨床醫(yī)師選取腸外瘺的最佳治療方式提供科學參考依據。

1 膠堵法

膠堵法適用于瘺道長、窄、瘺出量少、無遠端梗阻且無炎癥性腸病的患者。纖維蛋白膠是一種臨床廣泛使用的封堵材料，由纖維蛋白原和凝血酶單獨溶液組成，當兩者混合時會立即凝結，結合內鏡輔助治療，可提高治療成功率[4]。Avalos-González等[5]報道了一項對70例患者的對照研究，將其中23例患者在內鏡下使用纖維蛋白膠封堵的患者作為觀察組，結果顯示，觀察組瘺道閉合的平均時間為12.5 d，對照組47例患者瘺道閉合的平均時間為32.5 d。富血小板的纖維蛋白膠(platelet rich fibrin glue，PRFG)是一種含有高濃度人纖維蛋白原和凝血酶的新型纖維蛋白凝膠。Wu等[6]對145例患者進行了一項對照研究，發(fā)現使用自體PRFG治療低輸出瘺的腸外瘺患者時，其瘺道閉合時間顯著縮短，閉合率顯著提高，且未出現相關不良事件。結合再生醫(yī)學的相關理念，Mizushima等[7]在6例患者的小樣本研究中，將自體脂肪源性干細胞(autologous adipose-derived regenerative cell，ADSC)與纖維蛋白膠的混合物移植入瘺道進行封堵，成功率達到100%，證明自體ADRCs的移植對腸外瘺的閉合是安全可行的。膠堵療法操作簡單，可反復使用，在低輸出瘺患者治療中具有良好的療效，聯(lián)合自身提取的生物醫(yī)學材料，可有效提高治療效果。

2 瘺道塞法

瘺道塞的最新材質由細胞外基質(extracellular matrix，ECM)材料塑造而成。ECM是由蛋白多糖與非蛋白多糖組成，可提供細胞支持，并含有生長因子的生物支架。ECM材料可被塑造成各種形式。SurgiSIS是美國庫克公司產的一種由豬小腸黏膜下層提取的生物醫(yī)用材料，在腸外瘺的治療中備受關注，通過一定方式將該材料置入瘺道后，可使內側的T形緊固件在腸內展開，保證塞子內側不會移動，塞子的外部可固定在腹壁上[8]，如圖1所示。根據瘺口大小確定瘺塞形狀，Lyon等[9]報道了6例經SurgiSIS治療的小樣本案例，臨床成功率為85%，瘺道平均封堵時間為2周。多個研究報道了在內窺鏡輔助下使用瘺道塞成功治愈術后結腸低輸出瘺患者的案例[10-11]。Chow等[12]報道了使用腸外瘺塞成功治愈1例難治性術后十二指腸外瘺患者?？梢?，將該材料置入瘺道中可堵塞瘺道，其中含有的生長因子可促進瘺道組織生長愈合。

圖 1 SurgiSIS瘺道塞

3 OTSC吻合夾法

OTSC吻合夾是一種新型的鎳鈦記憶合金縫合器械，將其預裝在內窺鏡尖端的透明帽上與軟性內鏡配套使用，通過牽引線進行牽拉，可控制吻合夾開閉，如圖2所示。

圖2 OTSC吻合夾

OTSC吻合夾比普通的透視夾閉合力更強，可抓住更多組織，閉合消化道全層。OTSC在治療胃腸道透壁性缺損(如滲漏、穿孔和瘺)的有效性已在相關報道中得到證實。報道顯示，OTSC可修復直徑達20 mm的胃缺陷。在結腸中，體外實驗證明，OTSC可修復直徑達30 mm的病變[13]。在用OTSC吻合夾治療時，必須通過內鏡檢查明確瘺道，患者必須具備允許持續(xù)鎮(zhèn)靜的生理條件。在瘺道急性形成期間，提倡患者一旦病情穩(wěn)定到足以耐受內鏡檢查，可立即進行干預。Roy等[14]回顧性分析了從2015年7月至2017年10月在美國某三級醫(yī)院接受外科內鏡醫(yī)師OTSC治療的10例腸外瘺患者的臨床資料，臨床瘺道閉合總成功率為70%(7/10)，30 d內急性瘺口閉合成功率為86%(6/7)，超過30 d的慢性瘺口閉合成功率為33%(1/3)，考慮慢性瘺道的病變特征(如瘺口周圍組織慢性炎癥、壞死、纖維化等)使得OTSC在此類瘺道中的臨床成功率降低。Law等[15]對2011年10月至2012年9月采用OTSC置入閉合慢性瘺道的47例患者進行了回顧性分析，發(fā)現使用OTSC可實現瘺道閉合，但大約50%的患者存在復發(fā)的情況；當需要對這類患者進行二次干預時，去除其對OTSC的恐懼具有一定的挑戰(zhàn)性。但目前已有報道指出，可使用氬等離子體凝固或雙極切割裝置來斷裂夾片，或使用冷鹽水灌注來增加可鍛性，去除OTSC[16]。某綜述報道[17]曾分析了9年期間1517例經皮內鏡胃造瘺術、減肥手術及惡性腫瘤術后發(fā)生瘺的患者，其中，應用OTSC吻合夾治療的平均臨床成功率為52%，吻合口裂開的平均臨床成功率為66%。目前，一種新型六角形荷包夾[18]已應用于臨床，并取得成功，見圖3。OTSC吻合夾可用于腸外瘺患者的治療，但采用該夾閉方法治療后，患者存在一定的疾病復發(fā)率，且慢性腸外瘺患者的復發(fā)率更高，故推薦在腸外瘺出現早期、患者能耐受內鏡治療時，由有經驗的內鏡醫(yī)師采用OTSC吻合夾進行治療，以提高治療成功率，避免疾病復發(fā)。

圖3 六角形荷包夾

4 支架法

支架是一種用于保持或重建腔隙通暢的圓柱形裝置，置入支架跨過瘺口，可臨時恢復胃腸道的連續(xù)性，預防狹窄形成，并可促進早期經口進食，瘺口閉合，或改善患者的全身情況，為后續(xù)治療提供良好的條件。用于治療腸外瘺的支架有3種，生物降解支架(the biodegradable stent，BDS)、自膨脹塑料支架(the self-expandable plastic stent，SEPS)與自膨脹金屬支架(the self-expandable metal stent，SEMS)。其中，BDS是一種可吸收支架，將在6～24周開始降解，并在酸性環(huán)境中加速降解，其徑向力弱于SEMS，故目前暫未用于腸外瘺的修復[19]。SEPS由聚酯體和聚酯編織體組成，聚酯體表面覆蓋硅樹脂，以防止組織生長；聚酯編織體表面覆蓋硅樹脂，以防止支架移位[20]。雖然SEPS能有效封閉腸內瘺口，但其具有遷移的傾向，當放置在下消化道時，易向近端或遠端遷移，導致穿孔或梗阻，且其使用過程較SEMS復雜，故SEPS在很大程度上已被SEMS所取代。SEM可由以鈷、鎳和鉻組成的合金制成，亦可由以鎳和鈦組成的合金制成。

用于治療胃腸道瘺的SEMS包括全覆膜自膨脹金屬支架(the fully covered SEMS，FCSEMS)和部分覆膜自膨脹金屬支架(the partially covered SEMS，PCSEMS)。據報道，SEMS的遷移率高達30%，但結合內鏡下縫合固定，可明顯降低其遷移率[20]。PCSEMS具有覆蓋支架本體的膜，但近端和遠端未覆蓋，這些區(qū)域的組織易生長嵌入，降低了遷移的速度，但會使支架在移除時更為困難[19]。van Halsema和van Hooft[21]聯(lián)合分析了20項回顧性研究，觀察了置入支架治療良性食管瘺、穿孔和瘺道的效果，共有643例患者接受了SEMS治療，結果顯示，總體遷移率為16.5%，FCSEMS、PCSEMS遷移率分別為21.8%、10.6%。為了使PCSEMS支架順利移除，金屬支架內可放置塑料支架，使支架邊緣內生長的組織發(fā)生壓力性壞死。一項回顧性研究[22]比較了FCSEMS與PCSEMS治療食管瘺、瘺口和穿孔的療效，共54例患者，117個支架置入成功，臨床成功率為83%，且FCSEMS和PCSEMS相比，無明顯差異。因此，支架的選擇應取決于支架遷移和組織向內生長的風險。Melich等[23]報道了采用一種新型雙支架重疊，通過瘺口橋接治療腸外瘺患者，即在內鏡下分別置入兩個重疊支架，一個在瘺口近端，一個在瘺口遠端，每個支架均有2 cm的突出，然后將近端支架卷曲，置入遠端支架內，使其具有足夠的重疊，并將兩種支架的前壁縫合，以防止移位；但目前還未發(fā)現該型支架臨床療效的相應報道。Huang等[24]聯(lián)合3D打印技術量身定制瘺道支架，并成功治愈1例瘺道與胃腸道呈一定角度連接的難治性腸外瘺患者，該瘺道支架根據瘺口的具體情況訂制，可成功放置，且對周圍腸道黏膜的機械損傷較小，為我們進行支架的選擇提供了新的導向。支架的使用可臨時封閉腸內瘺口，減少瘺出量，改善腸外瘺內口周圍組織環(huán)境及患者全身營養(yǎng)狀況，為腸外瘺患者的自發(fā)性愈合提供有利條件。

5 內鏡下縫合法

近年來，內鏡下縫合技術的發(fā)展使得在內鏡下全層縫合胃腸道腔內缺損成為可能，但其具體操作難度較大，且操作時需保證黏膜牢固、組織牽拉到位。目前，用于治療胃腸道瘺患者的是一種彎針縫合裝置Over Stitch，需使用雙通道內窺鏡，即將一個手柄連接到內窺鏡中心，控制一個金屬針臂連接到內窺鏡頂端，見圖4。采用彎針帶縫線穿刺組織，再用套筒在對側捕獲縫線及針尖，最后施放套筒和縫線，完成縫合，因其操作難度大、柔韌性差等弊端，該裝置很難在近端結腸或小腸等部位使用。一項對71例接受Roux-en-Y胃旁路手術且合并胃瘺患者的回顧性研究[25]結果顯示，95%患者經縫合修復后，胃瘺一期完全閉合；但在這些患者中，65%患者在平均隨訪177天后，在相同位置發(fā)現復發(fā)性瘺；閉合前大于20 mm的瘺口全部重新開放，小于10 mm的瘺口有32%仍處于閉合狀態(tài)。因此，縫合成功可能與瘺口的大小相關。內鏡下縫合治療腸外瘺在技術上可行，但僅依靠內鏡下縫合治療腸外瘺在臨床應用較少，其臨床療效還需進一步研究。另外，內鏡下縫合還可與支架聯(lián)合使用，以輔助固定支架，防止支架遷移，促進腸外瘺愈合。

圖4 Over Stitch內鏡縫合裝置

6 真空輔助閉合療法

真空輔助閉合療法(vacuum assisted closure，VAC)是基于真空泵產生負壓，持續(xù)性負壓作用于創(chuàng)面，可保護瘺口周圍軟組織，改善局部組織情況，使其擁有可自發(fā)愈合的條件，進而使瘺口趨于閉合。該療法在高輸出瘺患者中的效果尤為明顯。Wainstein等[26]報道了91例采用負壓治療高流量瘺管患者的治療效果，結果顯示，89例(97.8%)瘺出量明顯減少，42例(46.2%)出現自發(fā)性閉合；Bobkiewicz等[27]報道了16例患者31個瘺口的治療情況，結果顯示，在真空負壓輔助治療下，閉合率為61.3%(19/31)，證實真空輔助閉合腸外瘺的可行性。內鏡真空輔助閉合療法(endoscopic vacuum-assisted closure，EVAC)是一種允許內部引流裝置，其工作原理是在內窺鏡下將聚氨酯海綿放置在缺陷處，并通過電子真空裝置施加連續(xù)、可控的負壓。Watson和Zuchelli[28]通過內鏡下真空負壓引流成功治愈經OTSC吻合夾和支架治療失敗的食管癌術后吻合口瘺2例和Roux-en-Y術后瘺形成1例，進一步證明EVAC治療腸外瘺是可行、安全和有效的。因此，EVAC可能是一種新型、有前景的內鏡修復方法。

除以上描述的治療措施外，一些超范圍使用的材料(如室間隔閉塞器)在消化道瘺治療中也取得了滿意的效果。Kumbhari等[29]在2017年報道了采用室間隔封堵器在短期內成功治愈1例較大瘺口持續(xù)高輸出的空腸瘺患者。

7 總結

在腸外瘺的治療中，各種介入與內鏡治療手段的選擇與治療時機均有不同，可單獨使用，亦可聯(lián)合使用。治療措施的選擇應根據患者的具體情況綜合考慮，給予個體化治療。目前，介入與內鏡治療的臨床報道主要以小樣本為主，需更多的臨床研究證明其有效性；隨著介入與內鏡技術的發(fā)展，介入與內鏡治療在臨床上的應用將更加廣泛，將會成為臨床治療腸外瘺的又一選擇。