何廣偉

天津市濱海新區(qū)疾病預(yù)防控制中心 (天津 300270)

肺結(jié)核多發(fā)生于氣管、支氣管、胸膜及肺部，屬于我國乙類法定報告?zhèn)魅静?，其患病率及病死率均位居我國傳染類疾病第二位[1]。全身常規(guī)抗結(jié)核藥物是肺結(jié)核最基礎(chǔ)的治療方案，但采用傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物治療的療程較長，且新耐藥菌株層出不窮，導(dǎo)致療效不夠理想，甚至可導(dǎo)致患者病情向耐多藥肺結(jié)核方向轉(zhuǎn)歸[2]。相關(guān)研究報道顯示，臨床約有一半肺結(jié)核患者合并支氣管結(jié)核，如不及時采取有效治療措施，部分患者易出現(xiàn)不同程度的肺不張、肺功能損傷、難治性阻塞性肺炎等，這一情況也逐漸成為肺結(jié)核治療的重大問題[3]。近年來，支氣管鏡介入治療為肺結(jié)核的治療提供了新的思路。支氣管鏡的主要優(yōu)勢在于可清晰觀察病灶處，清除局部分泌物，改善肺內(nèi)阻情況[4]。本研究對支氣管鏡介入治療肺結(jié)核的研究綜述如下。

1 局部給藥

結(jié)核分枝桿菌感染機體后，易對機體黏膜及其下層形成炎性浸潤，影響常規(guī)全身結(jié)核藥物滲透，明顯減少局部病灶處藥物濃度，影響治療效果。經(jīng)支氣管鏡抗結(jié)核藥物灌注和經(jīng)支氣管鏡氣道黏膜下抗結(jié)核藥物注射是目前臨床常用的2種局部給藥方式，可將結(jié)核藥物滲透到局部病灶中，大大提高局部藥物濃度，從而提高治愈率。

1.1 經(jīng)支氣管鏡抗結(jié)核藥物灌注

經(jīng)支氣管鏡抗結(jié)核藥物灌注是指將藥物直接送達(dá)局部病灶組織處，以增加局部藥物濃度，進(jìn)一步提高殺菌能力，有助于促進(jìn)炎癥吸收，有效緩解支氣管充血水腫的情況，還可軟化、稀釋病灶處的壞死組織，促進(jìn)壞死組織排出體外，從而促進(jìn)肺內(nèi)結(jié)核病灶的吸收[5]。楊雪梅和顧德林[6]研究表明，在常規(guī)化療基礎(chǔ)上聯(lián)合支氣管鏡抗結(jié)核藥物灌注治療耐多藥肺結(jié)核患者，可有效抑制炎癥反應(yīng)，改善患者免疫功能，且有助于提高耐多藥肺結(jié)核患者痰菌轉(zhuǎn)陰率，減少病情復(fù)發(fā)。另有研究報道稱，經(jīng)支氣管鏡抗結(jié)核藥物灌注輔助全身化療治療肺結(jié)核的早期療效優(yōu)于單獨全身化療，有助于促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)[7]。但經(jīng)支氣管鏡局部灌注藥物具有流動性，易造成結(jié)核在支氣管內(nèi)傳播，需掌握正確的操作方法。

1.2 經(jīng)支氣管鏡氣道黏膜下抗結(jié)核藥物注射

經(jīng)支氣管鏡氣道黏膜下抗結(jié)核藥物注射同樣可提高局部病灶內(nèi)抗結(jié)核藥物濃度，從而進(jìn)一步提升殺滅結(jié)核桿菌效率，更有利于殺滅結(jié)核分枝桿菌。寧紅娟與魚寧彬[8]研究顯示，經(jīng)支氣管鏡局部注射聯(lián)合化療對肺結(jié)核的治療效果優(yōu)于單純化療，可降低患者炎癥反應(yīng)，改善其機體免疫狀態(tài)，促進(jìn)其臨床癥狀消失。但經(jīng)支氣管鏡氣道黏膜下抗結(jié)核藥物注射易因穿刺引起支氣管穿孔、皮下氣腫、肺內(nèi)出血等并發(fā)癥，對操作者的操作手法要求較高。

2 熱效應(yīng)療法

2.1 激光治療

目前，在支氣管鏡下激光治療在臨床上逐漸得以應(yīng)用。該治療方式的原理為通過組織接收激光后產(chǎn)生的熱效應(yīng)，氣化、炭化病變組織，方便臨床進(jìn)行組織切割，進(jìn)而將病灶壞死組織徹底清除。林明貴等[9]研究表明，在全身化療基礎(chǔ)上給予支氣管鏡局部激光照射治療耐多藥肺結(jié)核的療效顯著，可促進(jìn)結(jié)核病灶吸收好轉(zhuǎn)。但激光治療具有較強穿透性，治療期間若掌握不好激光的功率和角度，易導(dǎo)致患者發(fā)生支氣管穿孔和大出血，故而應(yīng)根據(jù)患者病情設(shè)置相應(yīng)參數(shù)，給予對癥處理。

2.2 高頻電治療

高頻電治療方式主要包括電切與電凝2種，可憑借高頻電產(chǎn)生的熱能凝固病灶組織，使血管阻塞，療效與激光治療相當(dāng)，且價格成本與并發(fā)癥發(fā)生率相對更低，尤其對遠(yuǎn)端氣道病變組織效果更好。相關(guān)研究表明，高頻電治療肺結(jié)核患者的效果較好，創(chuàng)面恢復(fù)快、正常組織受損程度輕、并發(fā)癥少[10]。但對于部分形成肉芽腫的患者，由于該療法未能全部消除局部炎癥反應(yīng)，故治療后易出現(xiàn)肉芽腫復(fù)發(fā)的情況；同時，灼燒、出血也是高頻電治療最常見的并發(fā)癥，在臨床實際應(yīng)用中，對操作手法和操作模式有一定的要求。

2.3 微波熱凝治療

與激光及高頻電從外到內(nèi)的加熱模式不同，微波熱凝治療屬于從內(nèi)到外的內(nèi)部加熱模式，是將熱源替換為組織內(nèi)部本身，通過組織豐富的極性成分產(chǎn)生熱效應(yīng)。相關(guān)報道指出，支氣管鏡微波治療可利用熱效應(yīng)生成局部高溫，凝固壞死局部病灶，阻塞周圍小血管血流，可快速有效地清除病灶組織，同時可使結(jié)核分枝桿菌變性壞死，從而解除支氣管狹窄，改善患者肺功能[11]。與激光治療及高頻電治療相比，該治療方式具有成本低、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。但微波熱凝治療操作耗時較長、起效較慢，往往需多次治療才能達(dá)到較好的效果，易增加患者下呼吸道感染的發(fā)生風(fēng)險。

2.4 氬等離子體凝固術(shù)

起初，氬等離子體凝固術(shù)多用于消化道內(nèi)鏡體系中，隨著該技術(shù)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗的積累，逐漸被應(yīng)用于呼吸道體系治療中。該治療方式主要是利用高頻電流電離氬氣流，將電離后的氬離子束由高頻輸出電極均勻流向組織，并用間接接觸的形式集中于最接近一點，再以熱效應(yīng)達(dá)到止血和使組織失活的目的。國內(nèi)多項研究報道顯示，氬等離子體凝固術(shù)治療氣道狹窄的效果顯著；有報道指出，氬等離子體凝固術(shù)可完全取代激光、高頻電等方式，成為未來臨床治療肺結(jié)核患者的首選術(shù)式[12-13]。但氬等離子體凝固術(shù)易激惹結(jié)核病灶內(nèi)的肉芽腫組織，促使肉芽腫迅速生長，導(dǎo)致病情反復(fù)，增加患者痛苦。

3 冷凍療法

冷凍療法主要是利用超低溫，使局部組織內(nèi)的水分子迅速結(jié)晶成冰，從而使細(xì)胞停止分裂并融解壞死，進(jìn)而引起微血栓形成和局部血流停止，達(dá)到使病灶組織壞死的目的。含水量較多的病變組織對冷凍治療更為敏感。該治療方式還可彌補熱效應(yīng)療法存在的刺激肉芽組織進(jìn)一步增生、治療損傷大等不足。黃自強等[14]的研究顯示，支氣管鏡下冷凍治療尤其適用于肉芽組織增生期，對肉芽增殖型支氣管結(jié)核的療效顯著，可抑制炎癥因子釋放，控制肉芽增生，縮短痰菌轉(zhuǎn)陰時間。但冷凍療法對細(xì)胞內(nèi)含水少的組織不敏感，且當(dāng)肉芽增生，形成瘢痕纖維組織后，其治療效果更加受限。

4 球囊擴張術(shù)

自1991年日本學(xué)者首次報道支氣管鏡下球囊擴張術(shù)實施成功后，該治療方式在良性氣道狹窄治療中逐漸得到廣泛應(yīng)用。球囊擴張術(shù)的主要原理為，依據(jù)機械性擴張，使狹窄部位氣道形成多處縱行撕裂傷，促使狹窄氣道得以有效擴張，其近期療效接近100%。翁麗珍等[15]研究顯示，在常規(guī)全身化療基礎(chǔ)上加用支氣管鏡球囊擴張術(shù)，可提高支氣管結(jié)核的短期療效，有效改善患者肺功能，緩解呼吸困難癥狀；同時，抓住適當(dāng)?shù)闹委煏r機，在綜合治療6～8周后對患者進(jìn)行球囊擴張治療，可提高治愈率，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。不過，球囊擴張術(shù)的遠(yuǎn)期療效易受氣道狹窄因素影響，且在治療多種炎癥性狹窄中的效果不盡理想，尤其對于氣管軟化或肉芽組織過度增生引起的狹窄，球囊擴張受限，故而臨床需結(jié)合激光、微波等其他治療方法，以獲得長期療效。

5 支架植入術(shù)

支架植入術(shù)的主要功能是維護(hù)氣道暢通，暫時緩解肺結(jié)核病變引起的氣道狹窄，待局部組織穩(wěn)定后再取出。既往多項研究表明，支架植入術(shù)操作簡單安全、顯效迅速，可在短期內(nèi)使氣道狹窄獲得緩解，有效改善患者呼吸功能[16]。但目前臨床常用的支架主要有金屬支架和硅酮支架，其中，金屬支架在長時間放置后取出較困難，可引起一系列并發(fā)癥；硅酮支架耐受性雖較好，但易發(fā)生移位，不適用于有角度的氣道狹窄[17]；另外，植入時機、機體炎癥反應(yīng)等也在一定程度上限制了支架植入術(shù)的應(yīng)用。

6 總結(jié)

臨床在治療肺結(jié)核時，應(yīng)參考患者的具體病情，選擇相應(yīng)的支氣管鏡介入治療方式。針對合并多種病變的患者，應(yīng)在術(shù)前綜合評估病情，給予聯(lián)合治療，以獲得最佳治療效果。例如，對于炎癥浸潤型患者，應(yīng)先將炎性分泌物抽出，再利用支氣管鏡下局部給藥；對于潰瘍壞死型患者，應(yīng)先將病變局部的干酪樣物質(zhì)冷凍，再使用高頻電、激光、微波等熱效應(yīng)療法，最后局部給藥治療；對于肉芽結(jié)節(jié)引起的氣道狹窄患者，應(yīng)先選用熱效應(yīng)療法，再序貫給予冷凍治療，預(yù)防肉芽再生；對于瘢痕形成的患者，可采用球囊擴張術(shù)治療；對于管腔不通暢的患者，則需采用支架植入術(shù)治療等。

綜上所述，肺結(jié)核治療的基礎(chǔ)仍然是全身抗結(jié)核化療，支氣管鏡介入治療只是一種輔助治療手段，是對基礎(chǔ)治療方案的有益補充；在進(jìn)行支氣管鏡介入治療的過程中，還應(yīng)注意介入治療方式及治療時機的選擇、并發(fā)癥的防治等，以便在保證治療效果的同時，盡可能減少損傷。