蔡思源，李勵(lì)軍，柳嵐

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 (福建莆田 351100)

近年來(lái)，隨著玻璃化胚胎冷凍技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1]。FET不僅可提高累計(jì)妊娠率，還可減少或避免卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)的發(fā)生[2]。在FET周期，內(nèi)膜準(zhǔn)備是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。在不同的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中，激素替代(hormone replacement therapy，HRT)周期因具有便捷性和靈活性的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。HRT周期需要依賴外源性雌二醇(estradiol，E2)與孕酮(progesterone，P)實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的同步性。其中，E2對(duì)子宮內(nèi)膜和胎盤(pán)發(fā)育至關(guān)重要[3]，但過(guò)量的E2會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜容受性和胎盤(pán)產(chǎn)生不利的影響[4]?；诖?，本研究探討HRT-FET周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清E2水平對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年7月于我院生殖醫(yī)學(xué)中心行HRT-FET的193個(gè)FET周期進(jìn)行回顧性分析，在孕酮轉(zhuǎn)化日檢查血清E2水平并根據(jù)轉(zhuǎn)化日血清E2水平的10百分位數(shù)(80.10 pg/ml)和90百分位數(shù)(460.20 pg/ml)將其分為3組：E2<100 pg/ml組共49個(gè)周期，100 pg/ml≤E2<400 pg/ml組共119個(gè)周期，E2≥400 pg/ml組共25個(gè)周期。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(莆醫(yī)附倫20191228)，參與研究的女性及家屬均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：取卵時(shí)年齡<40歲；采用人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜；內(nèi)膜厚度≥7 mm且轉(zhuǎn)化日P水平<1.5 ng/ml；每周期移植胚胎數(shù)均在1～2枚；不孕原因包括輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、男方因素及不明原因不孕等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在子宮異?；?qū)m腔粘連；移植周期數(shù)≥3個(gè)；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；臨床資料不完整。

1.2 方法

內(nèi)膜準(zhǔn)備：在女性月經(jīng)來(lái)潮或撤退性出血第2天進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若陰超檢查無(wú)異常，血清E2、P處于基礎(chǔ)水平，則給予遞增方案，即口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝(芬嗎通，雅培生物制品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050167，規(guī)格 2 mg/片)紅片，用量包括2 mg/d連服3 d、4 mg/d連服3 d、6 mg/d連服3 d；若陰超檢查子宮內(nèi)膜厚度<7 mm，則酌情調(diào)整芬嗎通劑量，必要時(shí)加用芬嗎通紅片1 mg/d，納陰，若子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm，則維持原劑量；當(dāng)服用芬嗎通累計(jì)達(dá)12 d后，再次行陰超檢查，若子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm，開(kāi)始加用黃體酮注射液(廣州白云山明興制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020229，規(guī)格：20 mg/支)，60 mg/d，肌內(nèi)注射，或使用黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，英國(guó)Fleet laboratories limited，注冊(cè)證號(hào)H20080649，規(guī)格：90 mg/支)，90 mg/d，經(jīng)陰道給藥，以誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化；于加用孕激素第4天移植D3卵裂胚，第6天移植D5/D6囊胚。

黃體支持：移植完畢后，按照原劑量使用芬嗎通黃片，并維持應(yīng)用黃體酮或雪諾同；移植后12 d，檢測(cè)血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平，若檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，則繼續(xù)給予黃體支持；移植后5周，行陰超檢查，若見(jiàn)妊娠囊，即為臨床妊娠；孕8周開(kāi)始，逐漸減少用藥劑量，直至孕12周停藥。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較3組一般情況、FET周期治療情況及妊娠結(jié)局。優(yōu)質(zhì)胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：將優(yōu)質(zhì)卵裂胚定義為卵裂球數(shù)≥6個(gè)，胚胎評(píng)分為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，卵裂球大小均勻或近似均勻，胞質(zhì)均勻清晰或可有顆粒現(xiàn)象，碎片在0%～20%之間；將優(yōu)質(zhì)囊胚定義為3期囊胚及以上，且內(nèi)細(xì)胞團(tuán)與滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞分級(jí)均為非C級(jí)的胚胎；所有胚胎均采用玻璃化冷凍及解凍方法處理，以復(fù)蘇后存活狀態(tài)至少一半作為胚胎復(fù)蘇成功的標(biāo)準(zhǔn)，方可進(jìn)行移植。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

3組女性年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)、抗苗勒氏管激素水平及基礎(chǔ)E2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組一般情況比較

2.2 FET周期治療情況

3組子宮內(nèi)膜厚度及E2給藥時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組胚胎發(fā)育階段、胚胎移植數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)及內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日P水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組FET周期治療情況比較

2.3 妊娠結(jié)局

3組臨床妊娠率及活產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；E2≥400 pg/ml組流產(chǎn)率高于E2<100 pg/ml組與100 pg/ml≤E2<400 pg/ml組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組妊娠結(jié)局比較(%)

3 討論

FET已成為目前輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive techniques，ART)的重要組成部分，可有效預(yù)防OHSS，增加累積妊娠率。在進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備時(shí)，子宮內(nèi)膜的容受性是影響胚胎植入的重要因素。在自然周期，下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)控著女性的月經(jīng)周期。隨著月經(jīng)周期的變化，女性體內(nèi)的雌孕激素水平也發(fā)生著相應(yīng)的周期性變化。在排卵前，E2對(duì)子宮內(nèi)膜起到促進(jìn)增生的作用，排卵后，黃體中期形成的第二次E2高峰也具有重要意義；這種激素變化可通過(guò)各種途徑調(diào)控子宮內(nèi)膜的容受性[5]。HRT周期是依賴外源性雌孕激素，以實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的同步性。因此，如何使用雌孕激素使移植時(shí)子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性達(dá)到最大，是目前臨床非常關(guān)注的問(wèn)題。

目前的研究?jī)A向于在控制性超排卵周期，超生理劑量的高雌激素會(huì)改變子宮內(nèi)膜的基因表達(dá)，干擾子宮內(nèi)膜的容受性，并可對(duì)新鮮移植產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致胚胎著床失敗[6-7]。有研究表明，在鮮胚移植周期，超生理劑量的雌激素水平會(huì)增加足月單胎低出生體重兒的發(fā)生率[8]；目前，不能確定血清高雌激素是否為唯一的因素，或在卵巢刺激下其他生長(zhǎng)因子和類(lèi)固醇激素血清濃度的改變也會(huì)產(chǎn)生不利影響[9]。Zhang等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，在來(lái)曲唑促排的FET周期，扳機(jī)日血清E2<91.16 pg/ml的低E2組與正常E2組相比具有更高的流產(chǎn)率和更低的活產(chǎn)率，提示卵泡期血清E2水平可能對(duì)妊娠結(jié)局存在一定的影響。Romanski等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，在自然周期的FET中，血清E2水平>100 pg/ml(包括促黃體生成素起峰日)且持續(xù)時(shí)間大于4 d的孕婦妊娠率與活產(chǎn)率均高于持續(xù)時(shí)間不足4 d的孕婦。

目前，關(guān)于血清E2水平對(duì)HRT-FET妊娠結(jié)局影響的研究較少，且尚無(wú)定論，關(guān)于HRT-FET周期血清E2水平是否存在最低閾值亦無(wú)定論。有學(xué)者認(rèn)為，血清E2>100 ng/L是P啟動(dòng)的條件之一[12]，若血清E2<75 ng/L，則取消周期[13]。但以上觀點(diǎn)尚缺乏研究數(shù)據(jù)的支持。通過(guò)本研究可知，在HRT-FET中，轉(zhuǎn)化日血清低E2水平不影響妊娠結(jié)局，其臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率與正常雌激素組(100 pg/ml≤E2<400 pg/ml)相比未發(fā)現(xiàn)差異。

有研究顯示，HRT-FET周期轉(zhuǎn)化前，血清E2水平不會(huì)影響妊娠結(jié)局[14]。在胚胎植入時(shí)，內(nèi)膜所需的雌激素差異較大，雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜可能起到一種允許作用，并非劑量依賴的調(diào)節(jié)作用[15]。Celik等[16]和Mackens等[17]的研究均認(rèn)為，在HRT-FET周期，高血清E2水平對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)影響，這兩項(xiàng)研究中的高血清E2水平分別為≥377 pg/ml和>438 pg/ml。也有一部分學(xué)者持相反的觀點(diǎn)，F(xiàn)ritz等[18]回顧性分析了110個(gè)人工周期FET周期，研究血清E2平均水平和峰值水平與持續(xù)妊娠率/活產(chǎn)率的關(guān)系，得出的結(jié)論為，在HRT-FET周期，血清E2水平的升高可能會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響，當(dāng)血清E2峰值≤214 pg/ml時(shí)，持續(xù)妊娠率/活產(chǎn)率為54.6%；而當(dāng)血清E2峰值≥692 pg/ml時(shí)，持續(xù)妊娠率/活產(chǎn)率僅為9.1%。Zhou等[19]的研究也發(fā)現(xiàn)，在HRT-FET周期，孕激素轉(zhuǎn)化前高水平的血清E2濃度與凍融囊胚移植后流產(chǎn)率增高、活產(chǎn)率下降相關(guān)。在Mackens等[17]的回顧性研究中，HRT-FET的流產(chǎn)率為34.4%。FET的流產(chǎn)率較高一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[20-21]。近年來(lái)，隨著胚胎凍融技術(shù)的發(fā)展和臨床方案的改善，F(xiàn)ET的流產(chǎn)率逐漸降低，活產(chǎn)率逐漸提高[22]。本研究結(jié)果顯示，3組臨床妊娠率及活產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；E2≥400 pg/ml組流產(chǎn)率高于E2<100 pg/ml組與100 pg/ml≤E2<400 pg/ml組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是，本研究中的E2≥400 pg/ml組僅包含25個(gè)周期，故不能排除因樣本量小造成的誤差，需謹(jǐn)慎解讀。

需要注意的是，本研究亦存在一定的局限性：(1)屬于回顧性分析；(2)排除了移植周期數(shù)≥3個(gè)的女性，故結(jié)論不能推廣至所有人工周期FET；(3)樣本數(shù)量偏少，可能出現(xiàn)選擇和統(tǒng)計(jì)偏差。

綜上所述，在HRT-FET周期，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清E2的水平對(duì)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局可能具有一定的參考意義。