彭云紅

景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院麻醉科 (江西景德鎮(zhèn) 333000)

上肢骨折為骨傷科常見(jiàn)病，隨著微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步，患者一般能取得良好的預(yù)后。但骨折手術(shù)操作較為復(fù)雜，治療時(shí)患者往往要承受巨大的痛苦，為保證手術(shù)的舒適度及安全性，選擇合適的麻醉方式非常重要。既往上肢手術(shù)多采用全身麻醉，患者在術(shù)中無(wú)知覺(jué)，舒適度較高。但是，采用全身麻醉時(shí)為維持麻醉效果，術(shù)中往往需要持續(xù)輸注異丙酚，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。而且有學(xué)者指出，全身麻醉也會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的可能，建議優(yōu)化麻醉方法[1]。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉也是臨床常見(jiàn)的麻醉方式，其是指于臂叢神經(jīng)干周圍注射麻醉藥物來(lái)發(fā)揮神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉的效果。梁文才[2]通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，上肢骨折手術(shù)中應(yīng)用全身麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉不僅能強(qiáng)化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，還能讓患者術(shù)后盡快蘇醒，減少患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在比較上肢骨折手術(shù)中單純應(yīng)用全身麻醉與全身麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月至2022年4月我院收治的100例行上肢骨折手術(shù)的患者為研究對(duì)象，按照麻醉方式的不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各50例。對(duì)照組男32例，女18例；年齡18～76歲，平均(41.7±24.6)歲。試驗(yàn)組男33例，女17例；年齡18～75歲，平均(41.1±24.2)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科疾病診療指南·第3版》[3]中上肢骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為上肢骨折；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；身體素質(zhì)良好，具有手術(shù)指征；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能不全，如心力衰竭等；合并凝血功能障礙；合并全身感染性疾??；合并自身免疫系統(tǒng)疾病；合并嚴(yán)重心腦血管疾病；合并呼吸系統(tǒng)疾病；既往存在上肢功能障礙；對(duì)本研究所用麻醉藥物過(guò)敏；妊娠期或哺乳期女性；近半年內(nèi)有重大手術(shù)史。

1.2 方法

兩組術(shù)前均禁飲、禁食8～12 h，協(xié)助患者完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，排除具有麻醉禁忌證者；術(shù)前0.5 h予以患者100～200 mg苯巴比妥(上海新亞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020501，規(guī)格0.1 g)+0.5 mg阿托品(湖北興華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020590，規(guī)格1 ml/0.5 mg)肌內(nèi)注射，然后將患者送入手術(shù)室，連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征。

對(duì)照組采用全身麻醉：予以患者1 μg/kg鹽酸右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格 2 ml︰0.2 mg)緩慢靜脈滴注10 min，隨后予以患者0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格 1 ml︰50 μg)+0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨(福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183105，規(guī)格 2.5 ml︰25 mg)+1.0～1.5 mg/kg丙泊酚注射液(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格 20 ml︰200 mg)靜脈滴注，行麻醉誘導(dǎo)；待患者睫毛反射完全消失后，置入合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)，予以機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)置為6～8 ml/kg，呼吸頻率控制為12～15次/min，呼吸比設(shè)置為1︰2，術(shù)中吸入1%～2%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格 120 ml)，同時(shí)靜脈泵注異丙酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格 10 ml︰0.1 g)以維持麻醉，術(shù)畢停止用藥。

試驗(yàn)組采用全身麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉：指導(dǎo)患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，在超聲引導(dǎo)下于肌間溝間隙垂直穿刺，待觸及橫突后停止進(jìn)針，回抽若無(wú)血液、腦脊液，注入15 ml 1%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格5 ml︰0.1 g)+6 ml 0.375%羅哌卡因(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格10 ml︰75 mg)；待臂叢神經(jīng)阻滯完全浸潤(rùn)后，予以全身麻醉(操作方法同對(duì)照組)。

兩組術(shù)中密切觀察患者血壓、心率、呼吸頻率等情況，若出現(xiàn)異常及時(shí)予以對(duì)癥支持處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)前5 min(T0)、麻醉后5 min(T1)、手術(shù)開(kāi)始后5 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。(2)疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估兩組疼痛程度，評(píng)分范圍為1～10分，得分越高則患者的疼痛程度越嚴(yán)重；記錄兩組術(shù)后蘇醒即刻及術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評(píng)分。(3)不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組惡心嘔吐、氣促、嗆咳、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

兩組T0時(shí)段的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1～T3時(shí)段對(duì)照組MAP、HR、SpO2水平均發(fā)生明顯變化，與T0時(shí)段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組T1～T3時(shí)段各指標(biāo)水平變化小，與T0時(shí)段比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組與試驗(yàn)組T1～T3時(shí)段各指標(biāo)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)段疼痛程度評(píng)估情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后不同時(shí)段VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)段VAS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

手術(shù)是臨床治療骨折患者的重要方法，而麻醉方式的選擇與手術(shù)的成功有著直接的關(guān)系。既往臨床實(shí)施上肢骨折手術(shù)時(shí)主要采用氣管插管全身麻醉，該麻醉方式能滿足機(jī)體氧供、通氣需求，維持呼吸道通暢。但由于氣管插管為侵入性操作，會(huì)刺激患者咽喉部，損傷氣管、聲帶，加之手術(shù)會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者生命體征發(fā)生不規(guī)律的變化，增加了手術(shù)操作的難度[4]。且在手術(shù)過(guò)程中，為了維持全身麻醉的效果，必須持續(xù)應(yīng)用七氟醚、異丙酚等麻醉藥物，而高濃度、長(zhǎng)時(shí)間的用藥會(huì)延長(zhǎng)患者術(shù)后的蘇醒時(shí)間，加之術(shù)中會(huì)不可避免的牽拉、損傷局部組織，故往往難以實(shí)現(xiàn)有效的鎮(zhèn)痛效果，不僅會(huì)導(dǎo)致術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)紊亂，而且會(huì)加劇患者的疼痛應(yīng)激程度[5-6]。因此，亟需探討一種新型的有效鎮(zhèn)痛方案。

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是將藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍，抑制傷害性刺激上傳，進(jìn)而發(fā)揮區(qū)域阻滯的效果。該麻醉方式可避免周圍、中樞敏化的產(chǎn)生，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用[7]。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯穿刺是盲目操作，易損傷血管、神經(jīng)組織。隨著超聲技術(shù)的不斷完善，其被應(yīng)用于神經(jīng)阻滯麻醉中，有助于準(zhǔn)確定位，保證穿刺的精準(zhǔn)性，且利用超聲圖像能觀察麻醉藥物擴(kuò)散情況，最大限度地發(fā)揮麻醉阻滯效果[8-9]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，而對(duì)照組T1～T3時(shí)段MAP、HR、SpO2水平變化顯著，推測(cè)是由于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉通過(guò)消除傷害性刺激來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，因此利于保障手術(shù)的安全性。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后不同時(shí)段VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)復(fù)合麻醉鎮(zhèn)痛效果更佳且時(shí)效更長(zhǎng)。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，這主要是因?yàn)閺?fù)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛完善，能夠減少術(shù)中麻醉藥物追加劑量，從而降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，針對(duì)上肢骨折手術(shù)患者，予以全身麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可維持圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。