周挺，王婧，高寧，楊銳華，劉雙玉

1 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 (陜西西安 710004)；2 西安交通大學(xué)病原微生物與免疫學(xué)系(陜西西安 710061)

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的主要表現(xiàn)形式之一，能力驗(yàn)證方式包括標(biāo)準(zhǔn)能力驗(yàn)證、外部質(zhì)量能力控制、內(nèi)部質(zhì)量能力控制等，一般可通過(guò)對(duì)有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)/標(biāo)準(zhǔn)樣品檢測(cè)、留樣再測(cè)、實(shí)驗(yàn)室間樣品比對(duì)等方式對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力進(jìn)行驗(yàn)證[1]。依照CNAS-CL02：2012《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量與能力認(rèn)可準(zhǔn)則》的要求，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照相關(guān)要求對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力進(jìn)行驗(yàn)證[2]。醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證結(jié)論通常以規(guī)定允許總誤差的方式進(jìn)行評(píng)判，使用參考方法對(duì)以新鮮冰凍血清為材料的質(zhì)評(píng)標(biāo)本進(jìn)行賦值，并將實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果與之進(jìn)行比較。質(zhì)量規(guī)范有多重判斷方式，實(shí)驗(yàn)室可以根據(jù)不同的質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行選擇[3]。其中，最大允許總誤差評(píng)定方式是基于現(xiàn)有檢測(cè)技術(shù)而制定最大允許誤差范圍的一種評(píng)估方式，有賴于檢測(cè)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用。最大允許總誤差評(píng)定方式不能以具體量值反映實(shí)驗(yàn)室該項(xiàng)目的檢測(cè)能力，也無(wú)法對(duì)不同檢測(cè)項(xiàng)目的檢測(cè)能力進(jìn)行橫向比較。選用不同的判定標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)結(jié)論也會(huì)隨之改變，缺少統(tǒng)一的比較方式。歸一化偏差(normalized deviation，En值)又稱檢測(cè)結(jié)果比率值，已被廣泛用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力評(píng)價(jià)中，且已成為實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證及測(cè)量審核等技術(shù)工作的重要評(píng)價(jià)參數(shù)[4-5]。本研究試圖使用En值對(duì)實(shí)驗(yàn)室使用的檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行能力評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 En值的計(jì)算方式

En值在驗(yàn)證計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)檢定、校準(zhǔn)能力、建立計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)中發(fā)揮著重要作用，是一種定量評(píng)價(jià)能力驗(yàn)證的方式[6]。按照J(rèn)JF1033-2016《計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)考核規(guī)范》規(guī)定，通常采用傳遞比較法和比對(duì)法兩種方法計(jì)算En值，當(dāng)|En|≤1時(shí)，其計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)能力為可接受[7]。

1.1 傳遞比較法

傳遞比較法是由待評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室和另一更高等級(jí)計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室對(duì)核查標(biāo)本分別進(jìn)行測(cè)量，檢測(cè)結(jié)果具有溯源性。傳遞比較法能力驗(yàn)證En值計(jì)算公式為：

(1)

其中，ylab為臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)量結(jié)果，yref為高等級(jí)計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室測(cè)量結(jié)果，Ulab為臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)量不確定度，Uref為高等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室測(cè)量不確定度，不確定度包含因子k=2；當(dāng)Uref≤1/3Ulab時(shí)，Uref對(duì)En值的貢獻(xiàn)較少，可采用簡(jiǎn)化公式計(jì)算：

(2)

1.2 比對(duì)法

當(dāng)受條件限制不能采用傳遞比較法時(shí)，待評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室可與同等級(jí)的臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)，該方法被稱為比對(duì)法。比對(duì)法在量值傳遞上不具有溯源性，參與比對(duì)的臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)不少于3家(n≥3)。由于各實(shí)驗(yàn)室評(píng)定測(cè)量不確定度不同，因此以參加實(shí)驗(yàn)室的平均值作為最佳估計(jì)值。比對(duì)法能力驗(yàn)證En值為：

(3)

2 En值在脂類正確度驗(yàn)證中的應(yīng)用實(shí)例

2.1 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)

2.1.1高等級(jí)計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

以國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心2020年能力驗(yàn)證計(jì)劃中脂類正確度驗(yàn)證(NCCL-C-16-2020)結(jié)果評(píng)價(jià)報(bào)告中血清膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇回報(bào)結(jié)果為更高級(jí)計(jì)量實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。參考方法的測(cè)定結(jié)果及不確定度[8],見(jiàn)表1。

表1 2020年全國(guó)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)脂類正確度驗(yàn)證項(xiàng)目參考方法的測(cè)定結(jié)果(mmol/L)

2.1.2臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法及檢測(cè)結(jié)果

實(shí)驗(yàn)室在接收到正確度驗(yàn)證計(jì)劃標(biāo)本后，嚴(yán)格按照活動(dòng)安排及注意事項(xiàng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，并按照活動(dòng)安排日期；測(cè)定當(dāng)天，取兩個(gè)批號(hào)的樣本各1支，在室溫放置20 min，待其完全融化，平衡至室溫后，上下顛倒10次混勻；每個(gè)項(xiàng)目連續(xù)測(cè)定5次，并記錄檢測(cè)結(jié)果[8]，計(jì)算檢測(cè)結(jié)果均值及標(biāo)準(zhǔn)差。測(cè)定結(jié)果及不確定度見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)室正確度驗(yàn)證計(jì)劃標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果(mmol/L)

2.2 臨床實(shí)驗(yàn)室不同檢測(cè)項(xiàng)目En值的計(jì)算

3 討論

實(shí)驗(yàn)室檢查是臨床采取相應(yīng)診治措施的重要依據(jù)之一，推行各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)是節(jié)約醫(yī)療資源、降低社會(huì)醫(yī)療支出的關(guān)鍵措施，這一結(jié)論早已成為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室專家及衛(wèi)生主管部門的共識(shí)[9-12]。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間認(rèn)知、配套設(shè)施和質(zhì)量管理水平存在差異以及在實(shí)際工作中缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重影響了該進(jìn)程的推進(jìn)[13]。而實(shí)驗(yàn)室之間的檢測(cè)結(jié)果比對(duì)、不同檢測(cè)系統(tǒng)之間的比對(duì)為提高檢測(cè)結(jié)果的一致性提供了解決方案，并在臨床實(shí)驗(yàn)室得到廣泛應(yīng)用[14-16]。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力是實(shí)驗(yàn)室管理的重要組成部分，也是檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的技術(shù)基礎(chǔ)。按照CNAS-RL02：2018《能力驗(yàn)證規(guī)則》的要求，合格評(píng)定機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先選擇按照ISO/IEC17043運(yùn)作的能力驗(yàn)證計(jì)劃[17]。全國(guó)臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量脂類正確度驗(yàn)證計(jì)劃采用美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃的分析質(zhì)量指標(biāo)中允許總誤差的二分之一作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。膽固醇的合格范圍(與靶值的偏倚)設(shè)定為-4.5%～6.0%，甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇的允許范圍為±7.5%，低密度脂蛋白膽固醇則以12%為允許范圍[8]。根據(jù)該評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，本研究實(shí)驗(yàn)室膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇正確度評(píng)價(jià)均取得滿意的成績(jī)。通過(guò)計(jì)算可知，本研究實(shí)驗(yàn)室不同濃度(低、高)水平膽固醇檢測(cè)系統(tǒng)的|En|分別為0.995與1.174；甘油三酯檢測(cè)系統(tǒng)的|En|分別為0.548與0.199；高密度脂蛋白膽固醇檢測(cè)系統(tǒng)的|En|分別為0.943與2.077；低密度脂蛋白膽固醇檢測(cè)系統(tǒng)的|En|分別為1.320與4.396。按照J(rèn)JF1033-2016規(guī)定，當(dāng)|En|≤1時(shí)，其計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)能力為可接受。由此可判斷，由實(shí)驗(yàn)室所用儀器、試劑、檢測(cè)程序及檢測(cè)者構(gòu)成的檢測(cè)系統(tǒng)，甘油三酯檢測(cè)能力可達(dá)到計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求；膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇在低濃度水平具有較高的檢測(cè)能力，但在高濃度水平的檢測(cè)能力有所下降；低密度脂蛋白膽固醇檢測(cè)能力仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。

從上述分析En值在脂類正確度驗(yàn)證分析中的應(yīng)用可得出結(jié)論，En值在實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證結(jié)果分析過(guò)程中，在考慮測(cè)量結(jié)果偏倚因素的同時(shí)兼顧了測(cè)量不確定度在結(jié)果一致性中的作用，為與高級(jí)別檢測(cè)方法進(jìn)行比對(duì)或與常規(guī)檢測(cè)方法實(shí)驗(yàn)室間進(jìn)行比對(duì)提供了不同的比對(duì)方案。不同檢測(cè)項(xiàng)目不確定度的差異，提示實(shí)驗(yàn)室可基于此針對(duì)不同項(xiàng)目給出優(yōu)化方案，提高實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的使用價(jià)值；通過(guò)量化的方式可對(duì)不同實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力進(jìn)行比較，且在對(duì)項(xiàng)目檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行比較的同時(shí)，也可對(duì)同一檢測(cè)平臺(tái)的不同檢測(cè)項(xiàng)目能力進(jìn)行比較。