徐叢榮，王薇(通信作者)，林瓊花，王清泰，楊秋燕

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 (福建福州 350003)

咽喉反流(laryngopharyngeal reflux，LPR)是指胃內(nèi)容物反流到咽喉部，對(duì)該部位的黏膜產(chǎn)生刺激或損傷，從而誘發(fā)的咽喉部疾病[1]。該病的癥狀和體征無特異性，易誤診為慢性咽喉炎。而貽誤診治會(huì)導(dǎo)致癥狀不能緩解、需反復(fù)就診，給患者帶來較大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，且可增加咽喉潰瘍、喉癌的發(fā)病率[2]。因此，對(duì)咽喉部非特異性癥狀進(jìn)行有效診斷十分必要。胃蛋白酶由胃黏膜主細(xì)胞分泌，正常情況下在唾液中為陰性[3]，若能在唾液中檢出胃蛋白酶，則屬于病理反應(yīng)[4]，間接提示受檢者存在LPR[5]，因此，檢測(cè)唾液胃蛋白酶水平有可能會(huì)有助于LPR的診斷。本研究通過檢測(cè)唾液胃蛋白酶水平，探討唾液胃蛋白酶檢測(cè)在LPR診斷與療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年6月就診于我院耳鼻喉科門診的116例咽喉不適患者為研究對(duì)象。所有患者均接受8周的質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)診斷性治療，最終有67例患者完成治療。其中男36例，女31例；年齡24～62歲，平均(43.12±19.08)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有咽干、咽喉部異物感、頻繁清嗓、慢性咳嗽、聲音嘶啞等持續(xù)性咽喉癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性扁桃體炎、莖突綜合征、鼻后滴漏綜合征、結(jié)核等咽部特異性炎癥；合并惡性腫瘤；合并自身免疫性疾病；入院前1個(gè)月內(nèi)使用過抗酸及促胃動(dòng)力藥物。

1.2 方法

1.2.1診斷性治療

入院后，116例咽喉不適患者均接受為期8周的PPI診斷性治療：分別于早餐前及晚餐前30 min服用20 mg奧美拉唑[AstraZeneca，國藥準(zhǔn)字J20130093，規(guī)格20 mg×7 s(Rx)]，同時(shí)配合飲食習(xí)慣及生活方式的調(diào)節(jié)，包括戒煙忌酒、三餐規(guī)律、忌食酸性食物、睡前3 h禁食、夜間睡眠時(shí)將床頭抬高或枕頭墊高15 cm、肥胖者減重，以及不飲咖啡、橘子汁和碳酸飲料等；治療8周后，復(fù)查電子喉鏡。

1.2.2癥狀體征評(píng)估

治療前后，參考反流癥狀指數(shù)量表[6](reflux symptom index，RSI)，醫(yī)師結(jié)合患者臨床癥狀進(jìn)行評(píng)定。RSI包含9種癥狀，即聲音嘶啞或發(fā)音障礙、持續(xù)清嗓、喉部分泌物多、吞咽不暢、反復(fù)咳嗽、咽部有異物感、胸痛(或燒心、胃痛)、呼吸不暢、窒息。每種癥狀按嚴(yán)重程度評(píng)分為6個(gè)程度，無癥狀為0分，癥狀嚴(yán)重為5分。

治療前后，由耳鼻喉科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行咽喉鏡檢查，并依據(jù)反流體征量表[7](reflux finding score，RFS)評(píng)估患者的癥狀體征。RFS共包含8種體征，即假聲帶溝(無=0分，存在=2分)、喉內(nèi)附著黏稠黏液(無=0分，存在=2分)、喉室消失(無=0分，部分=2分，完全=4分)、咽喉紅斑和充血(無=0分，局限=2分，彌漫=4分)、彌漫性咽喉水腫(無=0分，輕度=1分，中度=2分，重度=3分，堵塞=4分)、咽喉肉芽腫(無=0分，存在=2分)、聲帶水腫(無=0分，輕度=1分，中度=2分，重度=3分，任克間隙水腫=4分)、后聯(lián)合增生(無=0分，輕度=1分，中度=2分，重度=3分，堵塞=4分)。

此外，留取患者治療前后的唾液標(biāo)本，進(jìn)行唾液胃蛋白酶檢測(cè)。

1.2.3唾液胃蛋白酶檢測(cè)

采集患者深咳后唾液標(biāo)本1～3 ml，經(jīng)1 000 r/min離心處理10 min后，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)胃蛋白酶水平，試劑盒采用上海錦標(biāo)生物科技有限公司提供的人胃蛋白酶檢測(cè)試劑盒。檢測(cè)步驟如下：樣本稀釋(用稀釋液按1︰1的比例稀釋標(biāo)本)→加樣(加樣本/標(biāo)準(zhǔn)品、生物素標(biāo)記抗體各50 μl)→孵育(在37 ℃保溫箱中孵育1 h)→洗板→加酶(加入親和鏈霉素-HRP 80 μl)→孵育(在37 ℃保溫箱中孵育0.5 h)→洗板→顯色(向每孔中分別添加50 μl底物A和B，在37 ℃下避光靜置10 min后添加50 μl終止液)→比色。試劑盒診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：唾液胃蛋白酶≥10.81μg/L，診斷LPR陽性；唾液胃蛋白酶≤10.81μg/L，診斷LPR為陰性[8]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)RSI與RFS評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)估(治療前RSI評(píng)分≥13分，且治療后RSI評(píng)分較治療前降低50%及以上，表示PPI診斷性治療有效，反之為無效[9])，治療有效的46例患者納入LPR組，治療無效的21例患者納入慢性咽喉炎組，比較兩組唾液胃蛋白酶陽性率，唾液胃蛋白酶檢測(cè)診斷LPR的效能及與PPI診斷性治療結(jié)果的一致性，以及兩組治療前后的RSI評(píng)分、RFS評(píng)分、唾液胃蛋白酶水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組唾液胃蛋白酶陽性率比較

LPR組唾液胃蛋白酶陽性率為93.5%(43/46)，高于慢性咽喉炎組的28.6%(6/21)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.91，P<0.001)。

2.2 唾液胃蛋白酶檢測(cè)診斷LPR的效能及與PPI診斷性治療結(jié)果的一致性

唾液胃蛋白酶檢測(cè)診斷LPR的靈敏度為93.5%(43/46)，特異度為71.4%(15/21)，陽性預(yù)測(cè)值為87.8%(43/49)，陰性預(yù)測(cè)值為83.3%(15/18)；唾液胃蛋白酶檢測(cè)結(jié)果與PPI診斷性治療結(jié)果的一致性好(Kappa=0.675)，見表1。

表1 唾液胃蛋白酶檢測(cè)結(jié)果(例)

2.3 兩組治療前后RSI評(píng)分、RFS評(píng)分、唾液胃蛋白酶水平比較

治療前，LPR組RSI評(píng)分、RFS評(píng)分、唾液胃蛋白酶水平均高于慢性咽炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，LPR組RSI評(píng)分、RFS評(píng)分、唾液胃蛋白酶水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但治療后LPR組RFS評(píng)分和唾液胃蛋白酶水平仍高于慢性咽喉炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2～4。

表2 兩組患者治療前后RSI評(píng)分比較(分，

表3 兩組治療前后RFS評(píng)分比較(分，

表4 兩組治療前后唾液胃蛋白酶水平比較

3 討論

LPR的臨床癥狀主要包括咽喉有異物感、慢性咳嗽、頻繁清嗓、發(fā)聲疲倦及吞咽困難等，但均不具有特異性，并與慢性咽喉炎存在許多相似之處[10]，臨床易誤診誤治，從而延誤患者病情，加重其身體、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)咽喉反流進(jìn)行有效診斷具有十分重要的意義。但目前臨床診斷咽喉反流的方法均存在一定的局限性。Belafsky[11]提出，患者RSI評(píng)分≥13分和(或)RFS評(píng)分≥7分，即可臨床診斷為LPR。但由于RSI評(píng)分依賴于患者的主觀感受，RFS評(píng)分受到醫(yī)師的主觀影響，故兩種檢查方法均缺乏客觀性[12]；而且，上述兩種量表中的項(xiàng)目均缺乏特異性，其他疾病(如慢性咽喉炎)亦可有類似表現(xiàn)，對(duì)應(yīng)癥狀體征不典型的患者，易造成漏診或誤診。故我們認(rèn)為，上述兩種量表更適合臨床作為粗略篩查咽喉反流的工具，而非精準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。24小時(shí)多通道腔內(nèi)阻抗(multichannel intraluminal impedance，MII)-pH監(jiān)測(cè)(簡(jiǎn)稱24 h MII-pH監(jiān)測(cè))為臨床診斷咽喉反流的金標(biāo)準(zhǔn)，但可因日間波動(dòng)性而出現(xiàn)假陰性檢測(cè)結(jié)果[13]，且其屬于侵入性檢查，費(fèi)用高、用時(shí)長，限制了其在臨床診療中的應(yīng)用，通常不被作為常規(guī)檢查方式。PPI診斷性治療在臨床應(yīng)用廣泛，其準(zhǔn)確性較高，故臨床多將其作為有效診斷咽喉反流的標(biāo)準(zhǔn)；但該方法耗時(shí)長、花費(fèi)高，部分患者的依從性差，且部分非酸反流患者可能對(duì)PPI治療無反應(yīng)，導(dǎo)致假陰性結(jié)果[14]。本研究基于胃蛋白酶存在部位的特異性，探討唾液胃蛋白酶能否取代24 h MII-pH監(jiān)測(cè)與PPI診斷性治療成為臨床診斷LPR的新方法。

正常情況下，存在于胃液中的胃蛋白酶不會(huì)在唾液中被檢出，患者若存在LPR，不論反流物為酸性或非酸性，其中肯定含有胃蛋白酶，故若能在唾液中檢測(cè)到胃蛋白酶，提示其存在反流現(xiàn)象[15-16]；而且，胃蛋白酶已被證實(shí)會(huì)損傷黏膜，并引起一系列臨床癥狀[17]。本研究結(jié)果顯示，LPR組唾液胃蛋白酶陽性率高于慢性咽喉炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；唾液胃蛋白酶檢測(cè)結(jié)果與PPI診斷性治療結(jié)果的一致性好(Kappa=0.675)；治療前LPR組RSI評(píng)分、RFS評(píng)分、唾液胃蛋白酶水平均高于慢性咽炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果說明，相比易受主觀因素影響的RSI評(píng)分和RFS評(píng)分，唾液胃蛋白酶檢測(cè)可更客觀、簡(jiǎn)便地對(duì)有咽喉異物感、慢性咳嗽等非特異性癥狀的患者進(jìn)行慢性咽炎和咽喉反流的鑒別診斷，故臨床對(duì)于不適合或主觀不接受診斷性治療及24h MII-pH監(jiān)測(cè)的患者，給予唾液胃蛋白酶檢測(cè)不失為較好的選擇。本研究結(jié)果顯示，治療后，LPR組RSI評(píng)分、RFS評(píng)分、唾液胃蛋白酶水平低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但LPR組治療后唾液胃蛋白酶水平仍高于慢性咽喉炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果提示，唾液胃蛋白酶檢測(cè)可作為反映咽喉反流患者臨床療效的客觀指標(biāo)。唾液胃蛋白酶檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)還在于無創(chuàng)性，其取材方便，易被患者接受，且操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)快速、準(zhǔn)確、客觀性強(qiáng)、可重復(fù)性高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，唾液胃蛋白酶可有效鑒別咽喉部的非特異性癥狀，在咽喉反流診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且在咽喉反流患者療效評(píng)估中具有一定的臨床意義，可為該病的治療及療效評(píng)估提供指導(dǎo)。