吳定權，曹春峰(通信作者)，李捷

1 鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院 (江蘇鎮(zhèn)江 212003)；2 鎮(zhèn)江瑞康醫(yī)院 (江蘇鎮(zhèn)江 212000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)主要是指受精卵、滋養(yǎng)葉細胞在子宮術后瘢痕區(qū)種植。CSP初期患者無典型臨床癥狀，故識別及診斷難度較大，易延誤最佳治療時機，嚴重時甚至會造成子宮破裂[1]。單純采用藥物治療CSP所需時間較長，難以取得預期效果，僅適用于病情發(fā)展初期、癥狀穩(wěn)定，且未見子宮破裂的患者，由于CSP發(fā)生在有剖宮產(chǎn)史的女性中，其瘢痕區(qū)子宮肌壁往往較為薄弱，但新生滋養(yǎng)血管及纖維重構(gòu)組織較豐富，故妊娠期子宮破裂、大出血等并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴重威脅患者生命安全[2-3]。目前，臨床針對Ⅰ、Ⅱ型(國內(nèi)分型)CSP患者常采取清宮手術治療，但手術過程中若無影像引導，患者可發(fā)生難以控制的大出血[4]。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，因瘢痕區(qū)妊娠組織的血供主要來自子宮動脈下行支，故采取子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)可引發(fā)妊娠組織缺血壞死[5]?；诖耍狙芯刻接慤AE聯(lián)合B超引導下清宮術治療CSP患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2020年12月鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院收治的100例CSP患者為研究對象，按照手術方式的不同將其分為對照組與試驗組，各50例。對照組年齡22～47歲，平均(34.68±3.18)歲；孕次2～4次，平均(2.45±0.40)次。試驗組年齡22～47歲，平均(34.36±3.11)歲；孕次2～4次，平均(2.41±0.30)次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬對本研究內(nèi)容知情同意。

納入標準：符合CSP診斷標準；術前行彩色多普勒超聲檢查顯示子宮增大，子宮前壁下段肌層可見孕囊及不均質(zhì)包塊；CSP分型(國內(nèi)分型)為Ⅰ～Ⅱ型；伴有腹痛、陰道不規(guī)則流血及停經(jīng)等臨床癥狀。排除標準：CSP分型(國內(nèi)分型)為Ⅲ型；伴有其他部位異位妊娠；伴有妊娠高血壓及糖尿??；伴有心腦血管疾?。换加芯窦膊?。

1.2 方法

對照組采用B超(SonoScape S8 Exp便攜式超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz，粵械注冊20142230246)引導下清宮術治療：患者于術前連續(xù)口服3 d米非司酮(武漢九瓏人福藥業(yè)有限公司，國藥準字H20033551，規(guī)格：25 mg/片)，25 mg/次，2次/d，同時單次肌內(nèi)注射注射用甲氨蝶呤(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32026443，規(guī)格：100 mg/瓶)，劑量為50 mg/m2；第4天進行手術，患者取膀胱截石位，行常規(guī)消毒、鋪巾后，在B超引導下擴張宮頸，選擇6～7號刮頭對瘢痕妊娠組織進行吸刮，待超聲顯示孕囊被吸出后完成手術操作；術后密切監(jiān)測患者陰道出血量。

試驗組采用UAE聯(lián)合B超引導下清宮術治療：術前經(jīng)患者子宮動脈注射注射用甲氨蝶呤，劑量為100 mg(左、右側(cè)動脈各注射50 mg)，然后選用艾力康560～710 μm型明膠海綿顆粒[杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械(準)字2006第3770360號]作為栓塞劑，使用GE Optima CL323i型DSA機經(jīng)右股動脈行雙側(cè)UAE，即患者取平臥位，行局部麻醉后，用5F邦特子宮動脈導管或Cordis Cobra C2導管成袢后超選擇至雙側(cè)子宮動脈，各灌注注射用甲氨蝶呤50 mg，然后用艾力康560～710 μm型明膠海綿顆粒將雙側(cè)子宮動脈栓塞至殘干樣改變，保留部分主干，部分患者術前行上腹下叢神經(jīng)阻滯，經(jīng)后入路L5/S1左旁穿刺至L5/S1前區(qū)，注射造影劑，確認上腹下叢區(qū)域后，注入鎮(zhèn)痛藥(1%羅哌卡因3 ml+0.9%氯化鈉注射液17 ml，共20 ml)用以減輕患者術中及術后疼痛，對于術后視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分≥4分的患者，采用止痛藥進行止痛；進行介入術后24～28 h，對患者行B超引導下清宮術，方法同對照組。

1.3 評價指標

(1)檢測并記錄兩組術前及術后第1、2天人絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，HCG)水平(血清酶免化學發(fā)光法)，同時觀察兩組術后第2天子宮內(nèi)膜厚度。(2)統(tǒng)計兩組術中出血量、術后HCG降低至正常水平用時、住院時間及術后12 h疼痛程度(采用VAS進行評估，分值為0～10分，評分越高表示患者疼痛程度越嚴重)。(3)統(tǒng)計兩組術后異位栓塞、低熱及下腹痛、閉經(jīng)、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)統(tǒng)計兩組術后妊娠組織殘留、大出血、子宮切除及轉(zhuǎn)行宮腔鏡手術占比。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術前后HCG水平及術后子宮內(nèi)膜厚度比較

術前，兩組HCG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第1天，試驗組HCG水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后第2天，試驗組HCG水平低于對照組，子宮內(nèi)膜厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后HCG水平及術后子宮內(nèi)膜厚度比較

2.2 兩組手術相關指標及術后疼痛程度比較

試驗組術中出血量少于對照組，術后HCG降低至正常水平用時及住院時間均短于對照組，術后12 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術相關指標及術后疼痛程度比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.7778，P=0.1824)，見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組手術結(jié)局比較

試驗組術后妊娠組織殘留、大出血、子宮切除及轉(zhuǎn)行宮腔鏡手術患者占比均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

CSP屬于異位妊娠的一種，具有較高的臨床發(fā)病率，主要是由剖宮產(chǎn)導致子宮內(nèi)膜損傷后形成瘢痕，孕囊著床于瘢痕處所致。該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，具有較高的誤診率，可能誘發(fā)子宮大出血，嚴重時需進行子宮切除手術，且術中患者易發(fā)生并發(fā)癥，威脅生命安全[6-7]。目前，臨床關于CSP的發(fā)病原因及機制并無統(tǒng)一結(jié)論，可能與患者產(chǎn)后子宮切口愈合不良、縫合不當存在密切關聯(lián)；隨著患者病情發(fā)展，孕囊逐步增大、血供不斷增加，繼發(fā)子宮大出血的風險較高[8]。近年來，越來越多的研究表明，我國CSP發(fā)病率逐漸增高，盡早診治對于降低患者大出血發(fā)生率與子宮切除率、保留患者生育能力具有積極的意義[9]。現(xiàn)階段，臨床仍無針對CSP的統(tǒng)一治療方案，在保證患者手術安全的前提下，盡早將孕囊排出，保留患者子宮及生育功能是治療CSP患者的預期目標。針對CSP患者的治療措施主要包括局部化療后清宮術、甲氨蝶呤全身用藥、超聲引導下孕囊內(nèi)注射等，可抑制滋養(yǎng)細胞生長，促使胚胎組織壞死脫落；然而，不同治療措施存在不同的弊端，且有其適應證[9-10]。CSP分型為國內(nèi)Ⅲ型、國外Ⅱ型均為清宮手術禁忌證，即使先行UAE再行清宮術，患者仍有較大可能發(fā)生子宮破裂、大出血，危及生命；對于此類患者，臨床多直接行開腹或腔鏡下病灶清除手術、瘢痕修補手術治療[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術前HCG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第1天，試驗組HCG水平高于對照組(P<0.05)；術后第2天，試驗組HCG水平低于對照組，子宮內(nèi)膜厚度大于對照組(P<0.05)；試驗組術中出血量少于對照組，HCG降低至正常水平用時及住院時間均短于對照組，術后12 h VAS評分低于對照組(P<0.05)；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組術后妊娠組織殘留、大出血、子宮切除及轉(zhuǎn)行宮腔鏡手術患者占比均低于對照組(P<0.05)。由此可知，采用UAE聯(lián)合B超引導下清宮術治療CSP患者的效果顯著。采用藥物保守治療CSP耗時較長、瘢痕病灶消退效果不明顯，患者HCG水平下降速度也較緩慢，故保守治療期間患者若出現(xiàn)陰道大量出血的情況，需轉(zhuǎn)行開腹手術，必要時需切除子宮。清宮術在CSP治療中也較常用，但傳統(tǒng)清宮術具有較高的大出血風險，近年來臨床逐漸應用B超引導下清宮術治療CSP患者，該手術借助B超可更加清晰地顯示妊娠部位及周圍血管分布情況，避免對微血管造成損傷，提高手術操作精確率，進一步降低患者大出血發(fā)生風險。進行UAE的過程中，在栓塞子宮動脈前，向患者孕囊局部灌注高濃度甲氨蝶呤，可促使胚胎組織迅速壞死，用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈致主干呈殘干樣改變，可起到降低術中出血量的目的，有效預防大出血，其中，明膠海綿顆粒是一種中期栓塞劑，術后2～12周即可被機體自行吸收[11]，有利于保留患者子宮供血及生育能力；另外，UAE可阻斷子宮血供，導致胚胎因缺血及缺氧死亡，而使用合適的栓塞材料栓塞動脈末梢，可保證毛細血管不受損害，通過其他交通支路供血，避免周圍組織缺血壞死，故該手術還可作為清宮術后大出血的挽救措施，對促進患者術后恢復具有積極意義。

綜上所述，UAE聯(lián)合B超引導下清宮術治療CSP患者的效果顯著，具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥發(fā)生率低、疼痛程度輕等優(yōu)勢，可最大限度保留患者子宮，促進患者康復。