郭育華，莊麗萍，陳千紅(通信作者)，許玉，盛麗娜

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院耳鼻喉科 (福建泉州 362000)

慢性化膿性中耳炎是耳鼻喉科最為常見的炎癥性疾病，常由急性化膿性中耳炎發(fā)展而來，在我國居民中的患病率約為3.0%[1]。該病初發(fā)于骨膜或中耳黏膜的慢性化膿性炎癥病變，繼而深入骨質(zhì)部位，典型表現(xiàn)為鼓膜穿孔、聽力下降、持續(xù)性流膿等。由于該病的顱內(nèi)或顱外并發(fā)癥風(fēng)險較高且嚴(yán)重，因此其對患者生命質(zhì)量的影響尤為明顯[2]。當(dāng)前，臨床尚不明確慢性化膿性中耳炎的誘因，認(rèn)為可能與上呼吸道反復(fù)感染、環(huán)境、營養(yǎng)等因素綜合作用有關(guān)。該病病情遷延且反復(fù)，臨床多采取抗菌藥物滴耳保守治療，且在臨床實(shí)踐中，需使用耳部清洗受水器配合完成耳道清洗過程[3-4]。在使用耳部清洗受水器時，因缺乏支撐，需由醫(yī)護(hù)人員輔助維持其穩(wěn)定；若受水器維持不穩(wěn)，則易導(dǎo)致藥物外泄[5-6]。針對傳統(tǒng)耳部清洗受水器現(xiàn)有的不足，我院特進(jìn)行了結(jié)構(gòu)優(yōu)化，現(xiàn)將改進(jìn)型耳部清洗受水器在行沖洗治療的慢性化膿性中耳炎患者中的應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年10月我院耳鼻喉科收治的114例慢性化膿性中耳炎患者為研究對象，將其隨機(jī)分為對照組與試驗(yàn)組，各57例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南》[7]中慢性化膿性中耳炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)顳骨高分辨力CT掃描確診；單側(cè)患病；中耳積液類型為黏液性；耳內(nèi)流膿時間超過4周；采用保守治療且選擇住院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間繼發(fā)出血性疾病；合并高血壓、糖尿病等慢性疾??；合并凝血功能障礙；合并鼻咽喉其他占位病變。

1.2 方法

實(shí)施治療措施前，采用雙盲方法將醫(yī)護(hù)人員均分為兩組，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格控制共性治療措施的同質(zhì)性，區(qū)別治療措施由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)方案執(zhí)行，具體如下。

1.2.1共性治療措施

日常清理患者耳內(nèi)分泌物，用聚維酮碘對外耳道進(jìn)行擦拭，保持穿孔處干燥清潔；對耳道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)囑用抗生素進(jìn)行抗感染治療；囑患者日常少戴耳機(jī)，避免用力擤鼻、咳嗽；要求患者進(jìn)食流質(zhì)食物，逐步過渡至半流質(zhì)食物，禁食辛辣刺激性食物；密切監(jiān)測患者生命體征，觀察患者面部表情變化情況，當(dāng)患者出現(xiàn)側(cè)面肌張力下降或面肌抽搐等異?，F(xiàn)象時，及時告知醫(yī)師給予有效處理。

1.2.2對照組使用常規(guī)耳部清洗受水器

囑患者取側(cè)坐位，將頭偏向健側(cè)，然后將ADU-20型受水器(臨汾市侯馬經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)賽凌醫(yī)藥科技有限公司)緊貼在患側(cè)耳垂下方，操作者用左手將患側(cè)耳郭向后上方輕拉，將洗耳器置于患者外耳道口，沿外耳道后上壁方向使用氯己定溶液進(jìn)行沖洗治療；待沖洗液進(jìn)入外耳道深部后，借助回流力量將盯聆或異物沖出，反復(fù)沖洗，直至盯聆或異物沖出沖凈為止。

1.2.3試驗(yàn)組使用改進(jìn)型耳部清洗受水器

(1)改進(jìn)型耳部清洗受水器主要構(gòu)造(圖1)：防水貼片上端中部開設(shè)有通孔，該通孔的上端設(shè)置有掛耳條，防水貼片前側(cè)面的下端設(shè)有1條橫向弧形凸出的腹條，腹條頂端左右兩側(cè) 分別設(shè)有綁帶，每根綁帶的內(nèi)側(cè)端緊固于防水貼片上，外側(cè)端均設(shè)有魔術(shù)貼；受水器包括漏斗、儲液筒、杯耳，漏斗底部邊沿緊固于儲液筒的頂端，漏斗頂部邊沿前側(cè)呈弧形內(nèi)凹，杯耳上端緊固于漏斗背部，杯耳下端緊固于儲液筒外側(cè)壁上；左右兩根綁帶的外側(cè)端可反向穿過受水器背部的杯耳后，繼續(xù)繞行至患者另一側(cè)耳部上方，并最終通過魔術(shù)貼，實(shí)現(xiàn)緊固綁定；左右兩根綁帶可將受水器下端的儲液筒通過綁縛，緊貼于防水貼片的腹條上，并可將漏斗頂部邊沿前側(cè)緊貼于防水貼片上端通孔的下邊沿處。(2)方法：將改進(jìn)型耳部清洗受水器掛于患者耳部，受水器通過防水貼片上的兩根綁帶纏繞綁定，緊貼于患者耳部下方；然后在儲液桶內(nèi)緩慢注入氯己定溶液，開始耳部清洗，清洗結(jié)束后取下改進(jìn)型耳部清洗受水器。

注：A1為漏斗；A2為儲液筒；A3為杯耳；1為防水貼片(11為腹條、12為通孔、13為掛耳條)；2為綁帶(21為魔術(shù)貼)

1.3 評價指標(biāo)

(1)癥狀改善時間及住院時間：統(tǒng)計(jì)兩組耳痛、耳悶、耳鳴、流膿等癥狀改善時間及住院時間。(2)臨床療效：于兩組治療后30 d評估，分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈3個等級，治愈為經(jīng)治療，患者耳內(nèi)流膿停止，骨膜穿孔愈合，且聽閾恢復(fù)至0～25 dB；好轉(zhuǎn)為經(jīng)治療，患者耳內(nèi)流膿減少，且聽力改善至26～40 dB；未愈為經(jīng)治療，患者癥狀體征均未改善[8]；總有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)中耳積液炎癥因子水平：分別于兩組治療前及治療后30 d采集中耳積液，采用DT-480型全自動生化檢測儀(盛世東唐江蘇生物科技有限公司)快速定量檢測積液中轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)及白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)水平。(4)聽力障礙程度：分別于兩組治療前及治療后30 d采用聽力障礙量表(hearing handicap inventory，HHI)評估，根據(jù)患者主觀聽力障礙程度進(jìn)行10個問題(5個情緒問題、5個情景問題)的評分，總粗分范圍0～40分，轉(zhuǎn)換為百分制得分(百分制得分=總粗分×2.5)，百分制得分越高表示患者聽力障礙越嚴(yán)重[9]。(5)咽鼓管功能障礙程度：分別于兩組治療前及治療后30 d采用咽鼓管功能障礙7項(xiàng)問卷(eustachian tube dysfunction questionnair-7，ETDQ-7)評估，根據(jù)患者近30 d的癥狀進(jìn)行自評，具體內(nèi)容包括耳內(nèi)壓力感、耳內(nèi)疼痛感、耳內(nèi)堵塞感、感冒或鼻炎時不適感、耳內(nèi)喀啦聲或水泡破裂聲、耳內(nèi)嗡鳴、聽聲悶脹或不清7項(xiàng)，每項(xiàng)分值均為1～7分，評分越高表示患者咽鼓管功能障礙越嚴(yán)重[10]。(6)患耳氣骨導(dǎo)差值：分別于兩組治療前及治療后30 d評估，氣骨導(dǎo)差值范圍為10～40 dB，值越高表示患者聽力障礙程度越嚴(yán)重[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善時間及住院時間

試驗(yàn)組耳痛、耳悶、耳鳴、流膿改善時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組癥狀改善時間及住院時間比較

2.2 臨床療效

治療后30 d，兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組臨床療效比較

2.3 中耳積液炎癥因子水平

治療前，兩組中耳積液TGF-β1、IL-8、IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后30 d，兩組中耳積液TGF-β1、IL-8、IL-1β水平均低于治療前，且試驗(yàn)組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后中耳積液TGF-β1、IL-8、IL-1β水平比較

2.4 聽力障礙程度、咽鼓管功能障礙程度及患耳氣骨導(dǎo)差值

治療前，兩組HHI、ETDQ-7評分、患耳氣骨導(dǎo)差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后30 d，兩組HHI、ETDQ-7評分、患耳氣骨導(dǎo)差值均低于治療前，且試驗(yàn)組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后HHI、ETDQ-7評分及患耳氣骨導(dǎo)差比較

3 討論

慢性化膿性中耳炎患者病程漫長且病情反復(fù)，在口服或滴注藥物控制感染的基礎(chǔ)上需配合局部病灶進(jìn)行規(guī)范、持續(xù)的沖洗治療，而該過程的實(shí)施效果也會對患者預(yù)后產(chǎn)生長遠(yuǎn)影響[12]。同時，該過程的實(shí)施效果依賴于耳部清洗受水器的高效應(yīng)用，但傳統(tǒng)裝置缺乏有效的外固定措施，導(dǎo)致使用不便、效果不佳等情形出現(xiàn)，基于傳統(tǒng)裝置的既有不足，結(jié)構(gòu)層面優(yōu)化設(shè)計(jì)將有益于進(jìn)一步改善其應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組耳痛、耳悶、耳鳴、流膿改善時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明采用改進(jìn)型耳部清洗受水器對慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行沖洗治療可顯著縮短癥狀改善時間，控制住院時間。分析其原因?yàn)?，改進(jìn)型耳部清洗受水器防水貼片上端中部設(shè)有通孔，通孔所固定的掛耳條或綁帶可初步實(shí)現(xiàn)受水器的外部固定，配合改進(jìn)型耳部清洗受水器防水貼片，可實(shí)現(xiàn)局部緊固綁定；此外，左右兩根綁帶可將漏斗頂部邊沿前側(cè)緊貼在防水貼片上端通孔的下邊沿處，故可較好地回收漏出的液體，防止因藥液外泄導(dǎo)致局部污染或嚴(yán)重外泄導(dǎo)致實(shí)際用藥量不足[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后30 d，兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組中耳積液TGF-β1、IL-8、IL-1β水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表明采用改進(jìn)型耳部清洗受水器對慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行沖洗治療可更好地控制局部炎癥狀態(tài)。分析其原因?yàn)?，改進(jìn)型耳部清洗受水器能夠自主實(shí)現(xiàn)局部穩(wěn)定性，故在用氯己定溶液進(jìn)行沖洗治療時，可較好地控制用藥劑量，避免因固定裝置不穩(wěn)或人手維持固定導(dǎo)致的方向不對等特殊情形發(fā)生，繼而影響全程藥物使用劑量的穩(wěn)定性；尤其是對于部分免疫功能欠缺的患者，由于其中耳黏膜的通透性增加，嚴(yán)格保持平穩(wěn)的藥物濃度和使用體積有助于患者適應(yīng)治療過程，并可避免藥物濃度過高刺激局部病灶，或濃度不夠?qū)е轮委熜Ч贿_(dá)標(biāo)；也因此在單次配置氯己定溶液時必須保持藥物和0.9%氯化鈉注射液搭配體積的相對固定；待藥液配置完成后，配合改進(jìn)型耳部清洗受水器，可保障使用過程相對平穩(wěn)且有效。本研究結(jié)果還顯示，治療后30 d，試驗(yàn)組HHI、ETDQ-7評分、患耳氣骨導(dǎo)差值均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明采用改進(jìn)型耳部清洗受水器對慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行沖洗治療后，其患耳氣骨導(dǎo)差值相對更好，可有效改善患者聽力及咽鼓管功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。分析其原因主要與改進(jìn)型耳部清洗受水器對患者局部炎癥狀態(tài)的控制效果較好有關(guān)，從而可促進(jìn)患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，改善聽力及咽鼓管功能[14-15]。

綜上所述，改進(jìn)型耳部清洗受水器在行沖洗治療的慢性化膿性中耳炎患者中的應(yīng)用效果確切，可有效減輕患者聽力障礙程度與炎癥狀態(tài)。但本研究亦存在兩點(diǎn)不足：(1)單中心研究納入的病例數(shù)相對有限，后續(xù)需納入更多病例進(jìn)行多中心研究；(2)本研究所采集的效應(yīng)指標(biāo)多為患者治療效果的主、客觀指標(biāo)，尚未對改進(jìn)型耳部清洗受水器使用過程中患者、醫(yī)護(hù)人員的主觀感受進(jìn)行評估，后續(xù)也有待進(jìn)一步完善。