汪 靜, 洪雅華, 羅 曼, 楊 飛, 徐為群, 黃 蓉

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 安徽 合肥, 230031;2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 安徽 合肥, 230038)

危重患者在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院期間常發(fā)生多臟器功能障礙綜合征(MODS)。胃腸道損傷為多器官功能障礙的誘發(fā)因素，是研究MODS的病理機(jī)制之一[1]。當(dāng)胃腸道發(fā)生低氧、低灌注時(shí)，患者可出現(xiàn)腹壓升高、腸鳴音減弱或消失、嘔血、黑便等癥狀，影響預(yù)后[2-3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，入住ICU 3 d以上出現(xiàn)急性胃黏膜損傷的患者占比為75%～100%, 大約一半患者出現(xiàn)腸鳴音異常、腹脹以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良[5], 一旦病情控制不佳，最終都有可能發(fā)展為胃腸功能衰竭[6]。研究[7]己證實(shí)，胃腸功能障礙是判斷危重癥患者病情嚴(yán)重程度的一個(gè)臨床指標(biāo)。患者出現(xiàn)胃腸功能障礙也預(yù)示著較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要選擇抑制胃酸分泌、促進(jìn)腸蠕動(dòng)以及早期營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，但是患者臨床癥狀反復(fù)，難以痊愈[8]。本研究依據(jù)中醫(yī)擇時(shí)理論，采用擇時(shí)穴位熱敷法改善危重患者胃腸功能障礙，觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2021年8月—2022年8月安徽省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例危重患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分組法分為對(duì)照組39例和試驗(yàn)組41例。對(duì)照組男32例，女7例，平均年齡(73.11±12.33)歲; 試驗(yàn)組男34例，女7例，平均年齡(76.02±13.50)歲。2組患者性別、年齡、入院診斷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)2022AH-05)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ) 評(píng)分>15分的危重病患者; ② 預(yù)計(jì)住院時(shí)間>7 d, 且腹部及雙側(cè)小腿皮膚完好無(wú)破損者; ③ 存在急性胃腸功能損傷(AGI, Ⅰ～Ⅲ級(jí))者; ④ 年齡≥18歲，家屬或本人自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 腹部皮膚或腿部皮膚破潰者; ② 原發(fā)病為消化道相關(guān)疾病者，如消化道出血、消化道惡性腫瘤等; ③ AGI Ⅳ級(jí)者; ④存在感知功能障礙者。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn): ① 受試過(guò)程中死亡者; ② 實(shí)際住院時(shí)間<7 d者; ③ 依從性差，要求退出研究者。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)治療與護(hù)理，包括積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑使用藥物(如四聯(lián)活菌等)，維護(hù)胃腸黏膜屏障，促進(jìn)胃腸動(dòng)力，必要時(shí)采取腸外營(yíng)養(yǎng)。發(fā)生腹瀉時(shí)，及時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，如口服蒙脫石散等，同時(shí)做好患者肛周護(hù)理。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加擇時(shí)中藥穴位熱敷。選擇腹部以神闕為中心向外約8 cm(重點(diǎn)干預(yù)穴位中脘、神闕、天樞)以及小腿外側(cè)犢鼻穴至下巨虛(重點(diǎn)干預(yù)穴位足三里)部位，采用同身寸法進(jìn)行定位。根據(jù)中醫(yī)子午流注時(shí)間理論，足陽(yáng)明胃經(jīng)最旺盛的時(shí)間為辰時(shí)(7: 00—9: 00), 因此每日選擇此時(shí)間段穴位熱敷。熱敷藥物為吳茱萸30 g, 小茴香30 g, 桂枝100 g, 丁香50 g, 艾草100 g, 紅花100 g, 大青鹽。操作步驟: 分別制作20 cm×20 cm以及16 cm×14 cm單側(cè)開(kāi)口布袋，干預(yù)前詳細(xì)了解患者的資料、藥物過(guò)敏史、耐熱情況，檢查并清潔局部皮膚，將上述中藥裝入布袋中，將熱奄包置于電熱恒溫鼓風(fēng)干燥箱(DHG-9140A型)加熱至65 ℃?zhèn)溆?依據(jù)《中醫(yī)護(hù)理學(xué)》[9]), 用大毛巾包裹熱奄包(腹部選擇20 cm×20 cm, 小腿外側(cè)選擇16 cm×14 cm), 在所選穴位處輪換熱熨(腹部按照中脘→天樞→神闕→天樞→中脘的順序熱熨，小腿外側(cè)以足三里為主)。采用推熨的手法上下提按，打開(kāi)腠理，隨著熱奄包溫度降低，手法由輕到重，速度由快到慢，待溫度降到患者能耐受時(shí)將熱奄包覆蓋所選部位固定熱敷，時(shí)間15～20 min。若局部皮膚出現(xiàn)水泡潰瘍等不耐受情況立即停用，消毒處理。連續(xù)使用7 d, 每2天更換1次熱奄包中的藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10], 從腹部飽脹、腹部疼痛、惡心嘔吐、腸鳴音、食欲、疲勞感、大便暢通情況、大便形狀、小便量與性狀和口渴10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)癥狀或體征分為輕度、中度、重度3個(gè)水平，分別計(jì)1、2、3分，累計(jì)總分越高說(shuō)明患者病情越嚴(yán)重[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組中醫(yī)證候積分比較

治療前，試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分為(19.24±2.15)分，對(duì)照組為(18.57±2.69)分, 2組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療7 d后，試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分為(10.32±2.43)分，對(duì)照組為(14.18±2.11)分, 2組中醫(yī)證候積分均下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組治療后胃腸功能比較

治療7 d后，試驗(yàn)組腹瀉次數(shù)為(2.83±0.15)次/d, 對(duì)照組為(4.26±0.24)次/d, 試驗(yàn)組腹瀉次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)正常的時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療后胃腸功能比較

2.3 2組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2組患者治療前血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療第3天時(shí)血紅蛋白、血清白蛋白與前白蛋白水平均升高，但與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療第7天，試驗(yàn)組和對(duì)照組血紅蛋白、血清白蛋白與前白蛋白水平均較治療前升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分比較

治療前，試驗(yàn)組APACHE Ⅱ評(píng)分為(20.32±0.28)分，對(duì)照組為(19.80±0.72)分, 2組APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)7 d后，試驗(yàn)組APACHE Ⅱ評(píng)分為(9.53±0.27)分，低于對(duì)照組的(14.52±0.63)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

保護(hù)胃腸屏障、改善胃腸功能、預(yù)防胃腸功能衰竭是阻斷危重病發(fā)展為MODS的重要措施，是降低危重病病死率的主要手段[12]。胃腸功能障礙屬于中醫(yī)“腸痹”“痞滿”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“脾胃為氣血生化之源、后天之本，得胃氣者則生，失胃氣者則死”[13], 中醫(yī)在改善胃腸道功能方面有操作簡(jiǎn)單、安全可靠的優(yōu)勢(shì)。

中藥穴位熱敷是中醫(yī)外治法中較為常用的方法之一，綜合熱效應(yīng)、藥物效應(yīng)以及經(jīng)絡(luò)效應(yīng)的三重作用[14]使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)藥物有效成分滲入穴位，能迅速有效地改善局部微循環(huán)，加速新陳代謝，起到“靶向用藥”的作用[15]。本研究中將吳茱萸、小茴香、桂枝、丁香、艾草、紅花與大青鹽混勻后制成中藥熱奄包，加熱后放在相應(yīng)穴位上，通過(guò)熱效應(yīng)使中藥離子滲透到穴位，有效調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)，達(dá)到扶正祛邪之功效。本研究選取的神闕穴具有培元固本、回陽(yáng)救脫、和胃理腸之功效，且該穴位內(nèi)有豐富的血管，無(wú)脂肪組織，中藥離子易透過(guò); 中脘穴屬任脈的重要穴位之一，主治疾病為消化道疾病，對(duì)腹脹、腹痛、腹瀉等脾胃功能虛弱疾病具有重要調(diào)節(jié)作用[16]; 足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的重要穴位，具有燥化脾濕，生發(fā)胃氣的功效，是治療胃腸道疾病的常用穴位。 諸藥共用，共奏升脾降胃調(diào)暢中焦氣機(jī)之效。

擇時(shí)穴位熱敷是依據(jù)中醫(yī)擇時(shí)理論在不同時(shí)間段選取穴位進(jìn)行熱敷，是中醫(yī)“因時(shí)制宜”的治則在中醫(yī)護(hù)理中的具體應(yīng)用。中醫(yī)擇時(shí)理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以天人相應(yīng)的整體觀為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為人體氣血的運(yùn)行按照一定的時(shí)間規(guī)律運(yùn)行，子時(shí)至午時(shí)，陰陽(yáng)氣血盛衰均有固定的時(shí)間，選擇經(jīng)絡(luò)氣血最旺盛的時(shí)辰，可明顯提高治療和護(hù)理效果[17]。《針灸大成》指出，辰時(shí)(7: 00—9: 00)氣注于胃，胃經(jīng)氣血旺盛。研究[18]顯示，足陽(yáng)明胃經(jīng)氣血充盛之時(shí)對(duì)患者進(jìn)行治療，能夠增強(qiáng)足陽(yáng)明胃經(jīng)的功效，有利于胃腸道功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組腹瀉次數(shù)少于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明試驗(yàn)組消化系統(tǒng)功能得到好轉(zhuǎn)。治療第7天，試驗(yàn)組血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平較對(duì)照組升高，說(shuō)明試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善且明顯優(yōu)于對(duì)照組。試驗(yàn)組APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明擇時(shí)中藥穴位熱敷能有效改善危重患者生理健康狀況。

綜上所述，擇時(shí)穴位熱敷能夠減少危重患者腹瀉次數(shù)，縮短營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，改善胃腸功能和因胃腸功能障礙所致的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，且操作簡(jiǎn)單，安全可靠，患者及家屬接受度和認(rèn)可度較高，具有一定臨床推廣價(jià)值。本研究未開(kāi)展多中心研究，同時(shí)因醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科入住患者數(shù)量有限，導(dǎo)致本研究樣本量較小。今后將聯(lián)合周邊中醫(yī)院進(jìn)行多中心大樣本研究，進(jìn)一步驗(yàn)證擇時(shí)穴位熱敷在危重患者胃腸功能障礙中的干預(yù)效果。此外，本研究未探討非擇時(shí)穴位熱敷對(duì)患者的影響，因此未來(lái)可優(yōu)化研究方案，進(jìn)一步探討擇時(shí)熱敷與非擇時(shí)熱敷在危重患者胃腸功能障礙中的干預(yù)效果。