郭其發(fā), 楊成亮, 王藝丹, 沈通桃

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

氣管插管是全身麻醉中保障氣道通暢的有效手段，但其是一種有創(chuàng)操作，易導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，引起血流動力學(xué)波動。阿片類藥物，尤其是芬太尼及其衍生物，是經(jīng)典的麻醉誘導(dǎo)藥物，在臨床中應(yīng)用廣泛，可減輕或抑制氣管插管刺激引起的血流動力學(xué)波動。隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展，阿片類藥物的副作用受到極大關(guān)注，臨床麻醉和鎮(zhèn)痛中不斷控制阿片類藥物用量，優(yōu)化和改進(jìn)麻醉和鎮(zhèn)痛方案，以促進(jìn)患者圍術(shù)期的加速康復(fù)。近年來，無阿片藥麻醉(OFA)逐漸興起[1], OFA相關(guān)藥物有N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)拮抗劑、鈉通道阻滯劑、抗炎藥和α2激動劑等，通過綜合利用這些非阿片藥和輔助藥可產(chǎn)生麻醉、抗交感和鎮(zhèn)痛作用。研究[2-4]表明OFA不僅可行，而且可減少術(shù)后嗎啡消耗量。本研究觀察右美托咪定、利多卡因復(fù)合丙泊酚OFA誘導(dǎo)對氣管插管血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號: 2021-YKL3-01-006)。選取揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院2021年3—12月行擇期普外科手術(shù)[甲狀腺囊腫或腺瘤切除、腹腔鏡膽囊切除(LC)和腹股溝斜疝修補(bǔ)]需全身麻醉氣管插管的患者為研究對象，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～65歲者，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～32 kg/m2; ② 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ③ 能正常交流，無語言、聽力及認(rèn)知障礙者; ④ 無高血壓和糖尿病者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 預(yù)測氣管插管困難或非一次性插管成功者; ② 心、腦、肺及肝腎功能不全者; ③ 心動過緩或心電圖異常者; ④ 對右美托咪啶、利多卡因等藥物過敏者。本研究共納入患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室后予以吸氧并開放外周靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉8～10 mL/(kg·h)。常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓[舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)]、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG), 并采用意識指數(shù)監(jiān)測(AI監(jiān)測，型號ConViewYY-105, 浙江一洋醫(yī)療科技有限公司)行麻醉深度監(jiān)測。

觀察組先靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg負(fù)荷量(5 min), 而后依次靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、利多卡因1.5 mg/kg、琥珀膽堿2.0 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)、利多卡因1.0 mg/(kg·h)和丙泊酚3.0 mg/(kg·h)維持。對照組予以靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、琥珀膽堿2.0 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，泵注丙泊酚3.0 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)維持。2組均在靜脈注射琥珀膽堿1 min后，由醫(yī)師采用可視喉鏡行氣管插管，并在30 s內(nèi)完成。插管后, 2組均立即靜脈推注順式阿曲庫銨0.1 mg/kg, 并吸入1%七氟醚維持。麻醉深度維持AI值在40～60。若發(fā)生血流動力學(xué)顯著異常時，在調(diào)整麻醉深度的同時，予以相應(yīng)對癥處理。血壓過高或過低時，分別予以硝酸甘油或去氧腎上腺素處理; HR過快或過慢時，則分別予以艾司洛爾或阿托品治療; 患者術(shù)后送麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測并記錄入室時(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)、插管后5 min(T5)的血壓、HR, 計算心率與收縮壓的乘積(RPP); 記錄嚴(yán)重心血管事件[例如HR過慢(<45次/min)或過快(>120次/min), 血壓過低(SBP<60 mmHg)或過高(SBP>180 mmHg)]及心律失常等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、ASA分級、手術(shù)種類比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.2 2組患者血流動力學(xué)比較

與T0比較，觀察組患者T1～T5的SBP、DBP、MAP變化較小，而對照組患者T1、T5的SBP、DBP、MAP均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 與T0比較，觀察組患者T1、T4、T5的HR下降，對照組患者T4、T5的HR下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 與T0比較, 2組患者T1、T4、T5的RPP均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者T1、T4、T5的SBP、DBP、MAP以及T5的RPP高于對照組, T1的HR低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。2組患者麻醉誘導(dǎo)期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管事件。

表2 2組患者血流動力學(xué)變化比較

3 討 論

氣管插管的刺激可引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，短時間內(nèi)迅速釋放兒茶酚胺，導(dǎo)致劇烈的血流動力學(xué)波動，尤其以喉鏡置入刺激30～45 s的反應(yīng)最為強(qiáng)烈，持續(xù)3～5 min, 表現(xiàn)為血壓增高、HR增快，心臟做功及耗氧量增加，甚至可誘發(fā)老年患者心律失常和心腦血管意外[5]。目前，抑制氣管插管反應(yīng)的藥物仍以阿片類為主，其中舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，可有效抑制氣管插管引起的刺激。本研究以舒芬太尼作為對照，觀察OFA誘導(dǎo)對插管刺激的抑制效果，結(jié)果顯示，觀察組SBP、DBP、MAP變化較小, HR在誘導(dǎo)后和插管后3、5 min降低，表明右美托咪定和利多卡因復(fù)合丙泊酚的OFA誘導(dǎo)對氣管插管引起的心血管反應(yīng)有一定的抑制作用，插管期間血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。對照組血壓和HR在誘導(dǎo)后和插管后5 min均降低，提示舒芬太尼抑制插管刺激的作用較強(qiáng); 然而，對照組插管后5 min的血壓較低、HR較慢，或可影響患者心、腦、腎等重要器官的血供。

RPP可間接反映心肌氧耗，與心肌缺血缺氧改變存在線性關(guān)系，是提示心肌缺血缺氧的有效指標(biāo)。RPP大于12 000提示心肌局部缺血，大于20 000則可能出現(xiàn)心絞痛，對圍術(shù)期患者心血管調(diào)節(jié)功能、心臟突發(fā)事件及預(yù)后具有重要的預(yù)測價值[6]。本研究中, 2組患者RPP在T1、T4和T5均下降，提示2種麻醉誘導(dǎo)方法對抑制插管反應(yīng)、減少心肌氧耗均有一定的效果，但對照組血壓抑制程度較高，觀察組則以減慢HR為主，可能更有利于心臟舒張，增加心肌血供，減少心肌氧耗。作為OFA的主要藥物, α2受體激動劑右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感的作用[7]。在一項右美托咪定作為唯一鎮(zhèn)痛劑在機(jī)器人泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用的可行性研究[8]中，右美托咪定與芬太尼具有等效的鎮(zhèn)痛作用。盧盛位等[9]研究顯示，右美托咪定用于氣管插管狀態(tài)下的鎮(zhèn)靜時，不僅能維持理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而且可輕松喚醒患者以配合診療。本研究中，預(yù)先給予負(fù)荷劑量(0.5 μg/kg)的右美托咪定有利于減輕氣管插管反應(yīng)。

利多卡因?qū)儆邗０奉惵樽硭幬?，靜脈注射能減少傷害性刺激引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，減緩血流動力學(xué)波動，其機(jī)制可能與抑制電壓門控鈉通道、穩(wěn)定細(xì)胞膜、減少中樞敏化及抑制NMDA受體、減少炎性標(biāo)志物等相關(guān)[10]。利多卡因抑制氣管插管引起的心動過速可能與其抑制心肌細(xì)胞的動作電位快速去極化有關(guān)，且呈劑量依賴性。短效全麻藥丙泊酚的半衰期較短, 30～60 s即可起效，維持約10 min。LIU X等[11]研究表明，丙泊酚可以減少咽喉反射，有利于氣管插管; 在血流動力學(xué)方面，丙泊酚可降低血壓及耗氧量。右美托咪定對血壓有雙相作用，且呈劑量依賴性，即快速輸注右美托咪定可引起短暫的血壓升高，緩慢持續(xù)輸注右美托咪定則可降低血壓; 右美托咪定復(fù)合利多卡因時，可減少手術(shù)應(yīng)激對心血管系統(tǒng)的影響，能更好地穩(wěn)定血壓，減小術(shù)中血壓波動[12]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定和利多卡因復(fù)合丙泊酚OFA誘導(dǎo)對氣管插管引起的心血管反應(yīng)有一定的抑制作用，可維持血流動力學(xué)變化相對穩(wěn)定，對機(jī)體有一定的保護(hù)作用，提示在全身麻醉情況下，不應(yīng)用阿片藥的多模式麻醉方法也能可靠控制手術(shù)刺激引起的心血管反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。本研究的不足在于僅從氣管插管時血流動力學(xué)變化角度觀察OFA效果，后續(xù)還應(yīng)探討相應(yīng)時點(diǎn)體內(nèi)應(yīng)激激素的變化，并增加樣本量，以進(jìn)一步驗證OFA的可行性。

綜上所述，右美托咪定和利多卡因復(fù)合丙泊酚的OFA誘導(dǎo)對氣管插管引起的心血管反應(yīng)有一定的抑制作用，血流動力學(xué)變化相對穩(wěn)定。