徐誠之, 劉 云, 殷 菲
(江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院 急診重癥科, 江蘇 蘇州, 215000)
重癥肺炎(SP)患者的臨床診斷及病情評估主要依賴于影像學技術(shù)如X線胸片和肺部計算機斷層成像(CT)檢查,但SP具有突發(fā)起病、病程短、病情危重、進展快等特點,患者往往不便離開監(jiān)護室接受CT檢查。床旁胸片對多種肺部疾病的診斷靈敏性和特異性均較低,不利于臨床醫(yī)生快速準確地判斷病情,進而可影響患者預后[1-2]。因此,尋找具有無創(chuàng)、低風險、快速、準確等特點的床旁技術(shù)具有重要的臨床意義。床旁超聲可對重癥患者進行床旁檢查,且具有無創(chuàng)、可重復、非電離等優(yōu)勢,在技術(shù)方面很少受到限制[3]。相關(guān)研究[4-5]已證實,床旁超聲在多種肺部疾病的診斷與隨訪中具有較高的應(yīng)用價值。另有研究[6]顯示,肺部超聲在肺炎評價方面優(yōu)于X線胸片。因此,將肺部超聲引入并形成新的評分系統(tǒng),對于肺炎患者病情嚴重程度及預后的評估具有積極意義。肺部超聲評分(LUS)可將床旁超聲的檢查結(jié)果進行量化,在提高危重患者早期識別率和改善患者預后方面可能具有積極意義[7]。目前,關(guān)于LUS評估急診重癥監(jiān)護室(EICU)和重癥監(jiān)護室(ICU)SP患者病情嚴重程度及預后的研究尚較少。鑒于此,本研究探討床旁超聲量化評估SP患者病情嚴重程度及預后的價值,現(xiàn)報告如下。
本研究符合醫(yī)學倫理委員會相關(guān)要求,回顧性分析2018年11月—2022年1月江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院EICU和ICU收治入院的140例SP患者的臨床資料。納入標準: ① 符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[8]中SP相關(guān)診斷標準,且經(jīng)病原學、肺部CT或胸部X線片等檢查確診者; ② 行創(chuàng)傷性機械通氣者; ③ 需應(yīng)用升壓藥物的膿毒癥休克患者; ④ 臨床資料完整者。排除標準: ① 合并慢性阻塞性肺部疾病、大量胸腔積液、嚴重氣胸、肺部腫瘤、肺結(jié)核等疾病者; ② 合并其他部位原發(fā)性感染者; ③ 伴有嚴重的原發(fā)性心、肝、腎功能不全等疾病者; ④ 病情極其危重,相關(guān)檢查未完成即已自動出院或死亡者; ⑤ 伴有嚴重性精神類疾病者; ⑥ 妊娠期或哺乳期女性; ⑦ 伴有皮膚疾病可影響床旁超聲檢查者。140例SP患者中,男79例,女61例; 年齡54~78歲,平均(67.69±4.25)歲; 合并基礎(chǔ)疾病為高血壓26例,冠心病19例; 疾病類型為病毒性肺炎82例,非病毒性肺炎58例。病歷資料的閱讀均取得患者家屬的知情同意。
1.2.1 床旁超聲檢查方法: 患者入院后均接受床旁超聲檢查,儀器為HITACHI Npblus型超聲診斷儀(3.5 MHz微凸陣探頭)。所有患者的檢查由同一位經(jīng)專門肺部超聲檢查訓練的醫(yī)生進行操作; 囑患者取仰臥位和左側(cè)臥位,以胸骨旁線、腋前線、腋后線、脊柱旁線將胸廓分為前、側(cè)、后胸壁共3個區(qū),然后取仰臥位和右側(cè)臥位,以同樣方式將胸廓分為3個區(qū),共將胸廓分為6個區(qū),每個區(qū)再分為上下2個區(qū),最終共12個區(qū)。從各區(qū)的中線開始,由上往下探查每個肋間隙,探頭標記指向頭側(cè),將探頭縱向置于肋間隙,并與骨性胸廓完全垂直,先向外側(cè)滑行至分界線,返回至中線,再向內(nèi)側(cè)滑行至分界線,再返回中線。檢查完成后,對不能確定的征象再次進行仔細掃查,將探頭橫向置于該區(qū)域肋間隙,探頭標記指向胸骨,前后傾斜探頭進行掃查。
1.2.2 床旁超聲評分方法: 參照LUS標準[9](36分評分法)進行評估,即根據(jù)肺內(nèi)B線數(shù)量、肺實變、胸腔積液情況計算評分。出現(xiàn)平滑的A線或0~2條B線,記0分(見圖1A); 出現(xiàn)散在清晰的B線(一般3~5條),記1分; 多條B線成倍出現(xiàn)(一般6條及以上),記2分(見圖1B); 出現(xiàn)肺實變或合并胸腔積液,記3分。記錄各區(qū)內(nèi)的最高分值,最終評分為各區(qū)評分的總和,分值范圍為0~36分。
A: 超聲可見平滑的A線; B: 超聲可見多條B線成倍出現(xiàn)。
1.2.3 病情嚴重程度評估方法: 入院時,采用急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分評估患者的病情嚴重程度。APACHEⅡ評分包括急性生理學、年齡、慢性健康評分,總分0~71分,分值越高表示患者病情越重[10]。APACHE Ⅱ評分<12分表示病情非危重,APACHEⅡ評分為12~25分表示病情危重。
1.2.4 實驗室指標檢查方法: 入院時,取患者靜脈血3 mL, 以3 000 轉(zhuǎn)/min進行離心處理,離心時間10 min, 離心半徑15 cm, 取血清,使用全自動生化儀(青島漢唐生物,HTSH-3800型)檢測降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。同時取患者動脈血2 mL, 使用血氣分析儀(武漢明德生物, ST2000型)檢測動脈血乳酸(Lac)和氧合指數(shù)。各指標正常值參考標準分別為PCT 0.5 ng/mL, CRP 0~10 mg/L, Lac 4 mmol/L, 氧合指數(shù) 250 mmHg。
1.2.5 預后評估方法: 以患者規(guī)范性治療后的病情變化作為預后評估依據(jù)?;颊甙Y狀和體征完全消失,或癥狀和體征較入院時明顯改善,表示預后良好; 患者臨床癥狀、體征較入院時好轉(zhuǎn)不明顯,甚至加重,或病情極其危重,家屬放棄搶救并簽字出院或死亡,表示預后不良。
120例SP患者中,入院時病情非危重者65例(占54.17%, 將其納入非危重組),病情危重者55例(占45.83%, 將其納入危重組); 出院時預后良好者94例(占78.33%, 將其納入預后良好組),預后不良者26例(占21.67%, 將其納入預后不良組)。
危重組LUS和PCT、CRP、Lac水平均高于非危重組,入院時氧合指數(shù)低于非危重組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。
預后不良組LUS和PCT、CRP、Lac水平均高于預后良好組,氧合指數(shù)低于預后良好組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。
表1 不同病情嚴重程度患者LUS及實驗室指標水平比較
表2 不同預后患者LUS及實驗室指標水平比較
Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示, LUS與PCT、CRP、Lac均呈正相關(guān)(r=0.250、0.412、0.315,P<0.05), 與氧合指數(shù)呈負相關(guān)(r=-0.235,P<0.05), 見表3。
表3 SP患者LUS與PCT、CRP、Lac、氧合指數(shù)的相關(guān)性分析
將SP患者病情嚴重程度作為狀態(tài)變量(1=病情危重, 0=病情非危重),將LUS作為檢驗變量,繪制ROC曲線。結(jié)果顯示, LUS評估SP患者病情危重的AUC為0.894(95%CI: 0.840~0.949), LUS的Cut-off值取18.50分時,可獲得最佳評估效能,靈敏度、特異度分別為0.785、0.893, 約登指數(shù)為0.678, 具有一定評估價值。見圖2。
將SP患者預后情況作為狀態(tài)變量(1=預后不良, 0=預后良好),將LUS作為檢驗變量,繪制ROC曲線。結(jié)果顯示, LUS評估SP患者預后的AUC為0.897(95%CI: 0.836~0.959), LUS的Cut-off值取19.50分時,可獲得最佳評估效能,靈敏度、特異度分別為0.757、0.864, 約登指數(shù)為0.621, 具有一定評估價值。見圖3。
SP除了引起常見的呼吸系統(tǒng)癥狀外,還會因缺血、缺氧、酸中毒、膿毒血癥等導致其他器官受累(如心臟、腎臟),引起多器官功能障礙綜合征,導致病情不斷加重,患者預后較差[11-12]。因此,明確SP患者的病情嚴重程度和評估其預后情況具有必要性。胸部CT、X線胸片是目前SP患者較為常用的影像學檢查技術(shù),但因放射線暴露、應(yīng)用不便、有轉(zhuǎn)運風險以及肺部病變定量相對復雜等,其在危重患者中的應(yīng)用受到限制。
肺部超聲基于肺部含氣量造成的超聲偽像進行診斷,在正常生理情況下,肺部含氣量較多,一般可見胸膜線后平行排列的A線; 當血管外肺水增多,小葉間隔增厚,小葉間隔與肺泡形成氣液界面,產(chǎn)生聲阻抗差異,超聲波在氣液界面上形成強烈混響,表現(xiàn)為激光束樣的B線; 若肺通氣進一步減少(如肺泡水腫或彌漫性肺炎), B線數(shù)量成倍增長,其間隔為3 mm左右; 所有肺區(qū)內(nèi)出現(xiàn)彌漫性B線,稱為白肺,是急性呼吸窘迫綜合征的重要表現(xiàn)[13-14]。另外,隨著病情的不斷進展,肺滑動、肺實變、肺搏動等征象也會出現(xiàn)變化。因此,肺部超聲檢查理論上可以監(jiān)測SP患者肺部變化情況。LUS是基于病理生理基礎(chǔ),根據(jù)不同病情嚴重程度SP患者的肺部超聲改變進行量化評估所得,可無創(chuàng)、動態(tài)評估病情變化,在客觀評估SP患者病情嚴重程度及預后方面可能具有一定價值[15]。本研究結(jié)果顯示,病情危重、預后不良的SP患者LUS均較高,提示LUS或可反映SP患者病情嚴重程度及預后。SP患者大多肺部損傷不均勻,有未受損的含氣量正常的肺組織,亦有含水量增加的間質(zhì)綜合征、肺實變及胸腔積液現(xiàn)象,這些改變在超聲圖像上主要表現(xiàn)為稀疏B線、融合B線、肺實變、胸腔積液等,且有研究[16]發(fā)現(xiàn)肺水腫程度與B線呈正相關(guān),而LUS是根據(jù)肺內(nèi)B線數(shù)量、肺實變、胸腔積液情況進行的半定量評估方法,故患者病情越嚴重、預后越差,其LUS越高。
SP患者的病情嚴重程度及預后可受到肺部炎癥程度、炎癥介質(zhì)所致全身炎癥反應(yīng)、炎癥累及其他器官情況的影響,故臨床可通過檢測血清PCT、CRP水平評估患者病情變化[17]。另外, Lac可反映機體氧代謝與組織低血流灌注情況,而氧合指數(shù)值是SP患者較為重要的生理評估指標[18]。本研究發(fā)現(xiàn),不同病情嚴重程度、不同預后SP患者的PCT、CRP、Lac、氧合指數(shù)均與LUS有一定關(guān)聯(lián),提示對床旁肺部超聲進行量化評分可評估SP患者的病情嚴重程度并預測死亡風險。劉瑩等[19]發(fā)現(xiàn), LUS對SP患者死亡具有一定的預測價值。本研究中, LUS評估SP患者病情嚴重程度、預后的AUC分別為0.894、0.897, 均具有一定評估價值。由此可見,床旁超聲在SP患者病情嚴重程度及預后評估方面具有較高價值,可定性與定量相結(jié)合,對患者的病理生理狀態(tài)進行無創(chuàng)且動態(tài)的全方位監(jiān)測,從而制訂較為合理的個體診療方案。
綜上所述,床旁超聲在SP患者病情嚴重程度及預后評估中具有較高價值,可為臨床診療提高參考依據(jù)。但受到超聲固有特性的限制,嚴重肥胖患者過厚的皮下脂肪組織、胸壁皮下氣腫患者的皮下氣體均可阻擋超聲聲束進一步前進,因而此類患者的床旁超聲檢查較為困難,未來還需不斷探索有效方案彌補該缺陷。另外, LUS主要依靠診斷者的主觀判斷得出定量數(shù)據(jù),故臨床評估需由經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)師完成,且同一項參數(shù)由同一位醫(yī)師解讀,從而盡量減少誤差。