伏 娜, 柴博峰, 吳 丹, 崔金霞, 蒲小燕

(1. 青海大學研究生院, 青海 西寧, 810000; 2. 青海大學附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科, 青海 西寧, 810000;3. 青海大學醫(yī)學院, 青海 西寧, 810000)

俯臥位最早在20世紀50年代被ECKER A作為一種手術(shù)體位提出[1], 1974年BRYAN A C[2]提出了俯臥位通氣(PPV)可以改善背側(cè)通氣，從而改善氧合情況; 1976年BONSIGNORE G等[3]首次報告了PPV在呼吸衰竭中的應用。2006年P(guān)PV首次被寫入了急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療指南，并于后期不斷完善[4], 2019年新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)暴發(fā), PPV于2020年被寫入《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[5]。Web of Science(WOS)數(shù)據(jù)庫收錄了自然科學、工程技術(shù)、生物醫(yī)學等領域最具影響力的學術(shù)期刊。該庫對期刊的篩選相當嚴格，因此對該數(shù)據(jù)庫的文獻進行分析具有很高的學術(shù)價值。本研究利用文獻可視化相關(guān)軟件對數(shù)據(jù)庫整理的文獻進行科學圖譜的繪制，并對圖譜進行分析和闡述，讀者能夠更直觀并清晰地發(fā)現(xiàn)該領域的研究現(xiàn)狀、研究熱點以及未來該領域的發(fā)展方向[6-7]。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究對WOS數(shù)據(jù)庫進行檢索，以"Prone position ventilation" "PPV" "Prone positioning ventilation"等為檢索詞，采用主題詞方式進行檢索，檢索的日期范圍設置為2010年1月1日—2022年4月20日，數(shù)據(jù)檢索時間為2022年4月21日。

1.2 數(shù)據(jù)整理

將檢索到的文獻以“純文本”格式導出“全記錄與引用的參考文獻”，下載保存為"download_xx"格式，將文獻中的作者、關(guān)鍵詞提取到Excel表格，由2名專業(yè)人員對關(guān)鍵詞的單復數(shù)、同義或近義詞、縮寫等情況進行干預處理，并彼此驗證核實，如存在爭議，則請第3位專家復審。同時對同義詞進行合并，如"respiratory-distress-syndrome" "acute-respiratory distress syndrome"合并為"ARDS", "sars-cov-2" "COVID-19"合并為"COVID-19", 從而保證最終獲得合理、精確的統(tǒng)計結(jié)果。納入標準: ① 文獻與主題(俯臥位通氣)相關(guān); ② 文獻類型為論文(article)、文獻綜述(article Review)。排除標準: ① 作者、作者單位缺失的文獻; ② 關(guān)鍵詞缺失的文獻; ③ 會議期刊、會議通知、會議摘要; ④ 圖書、年鑒、專利、科技成果、報紙等。

1.3 數(shù)據(jù)分析

CiteSpace和VOSviewer均是在JAVA語言環(huán)境下對文獻進行可視化的軟件，但兩者的側(cè)重點有所不同, CiteSpace的優(yōu)勢在于能夠?qū)W科的動態(tài)發(fā)展規(guī)律以及對學科的發(fā)展前沿進行分析，而VOSviewer軟件對于聚類圖譜的繪制能夠簡潔明了。本研究針對不同情況運用2個軟件進行分析，同時采用Excel 2019軟件對文獻進行相關(guān)統(tǒng)計圖表描繪。

2 結(jié) 果

2.1 年度發(fā)文情況分析

發(fā)文量的年度統(tǒng)計能夠直觀地反映出該領域的動態(tài)變化，通過發(fā)文量了解該領域的發(fā)文趨勢。在檢索日期范圍內(nèi)經(jīng)Excel 2019整理、刪除缺失數(shù)據(jù)后得到845篇文獻。圖1可以看出，發(fā)文量大致可分為2個階段: 第1階段是2010—2019年，發(fā)文量呈現(xiàn)相對平穩(wěn)的狀態(tài); 第2階段是2019—2022年，此階段發(fā)文量呈現(xiàn)激增情況，表明該領域已引起廣泛關(guān)注。由于采集時間不同，文獻僅統(tǒng)計至2022年4月20日。

2.2 發(fā)文作者分析

運用普萊斯定律公式，計數(shù)核心作者發(fā)文量為N=0.749×nmax×1/2(nmax為發(fā)文量最高的作者發(fā)文數(shù))。發(fā)文量最多的作者為GUéRIN C, 發(fā)文量為23篇，得出核心作者發(fā)文量的最小值為N=0.749×23×1/2≈8.6, 故發(fā)文量9篇及以上的作者為核心作者，本研究共篩選出核心作者17位(圖2)，發(fā)文總量達225篇，占比26.6%。利用VOSviewer繪制作者共現(xiàn)合作網(wǎng)絡圖(圖3), 設置發(fā)文量的閾值≥5, 節(jié)點大小代表發(fā)文量，連線代表合作關(guān)系，連線的粗細代表合作的緊密程度。

2.3 主要研究力量

2.3.1 發(fā)文機構(gòu)分析: 對機構(gòu)合作進行分析，發(fā)現(xiàn)該領域的主要力量分布，利用VOSviewer繪制機構(gòu)合作的網(wǎng)絡密度云圖(圖4), 設置機構(gòu)的最小發(fā)文閾值為10篇，篩選出29個機構(gòu)滿足條件，顏色越深，代表發(fā)文量越多，綠色連接代表機構(gòu)間的合作。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，許多機構(gòu)在PPV領域都有研究，但主要集中在大學及附屬醫(yī)院，排名前10的機構(gòu)主要集中于歐美國家，發(fā)文量總數(shù)為229篇，占所有機構(gòu)發(fā)文量的27.1%, 而中國發(fā)文量最多的機構(gòu)為復旦大學(9篇)，但未能進入篩選范圍，見表1。

2.3.2 發(fā)文國家分析: 以國家為節(jié)點利用CiteSpace繪制可視化圖譜，閾值設置為10, 生成的PPV領域國家發(fā)文圖譜(圖5), 其中美國以236篇居于榜首，占比27.9%, 引用次數(shù)8 715次，排名第2位。中國以76篇的發(fā)文量排在第6位，引用1 234次。發(fā)文量排名前10位的國家情況見表1。

2.4 熱點和趨勢分析

2.4.1 研究熱點: 利用VOSviewer對所選文獻的"All keyword"進行共現(xiàn)分析，總共2 675個關(guān)鍵詞，設置最小閾值為10，共有137個關(guān)鍵詞，分成6個聚類(圖6)。顏色相同的節(jié)點表示同一聚類，不同的顏色區(qū)分不同的聚類。節(jié)點的大小代表出現(xiàn)的頻次，頻次越高節(jié)點越大。其中頻率最高的前3位關(guān)鍵詞分別為"ARDS"(431次)、"prone position"(339次)、"mechanical position"(262次)，前10位高頻關(guān)鍵詞見圖7。關(guān)鍵詞聚類圖中, 1#紅色聚類主要為COVID-19造成的肺損傷、呼吸窘迫導致的病死率以及救治過程中選擇何種通氣方式; 2#綠色聚類主要是ARDS相關(guān)的臨床對照試驗、肺保護性通氣策略的實施以及通氣時潮氣量等參數(shù)的設置; 3#深藍色聚類涉及的是通氣的生理機制，如氣體交換、肺灌注及彌散、氣血比等; 4#黃色聚類描述的是PPV相關(guān)的并發(fā)癥、效果評估以及麻醉、手術(shù)等; 紫色為5#聚類，主要為PPV的定義，淡藍色為6#聚類，涉及到PPV的壓力等。

表1 PPV發(fā)文量和文獻引用前10位的國家和機構(gòu)

2.4.2 關(guān)鍵詞突現(xiàn)：關(guān)鍵詞突現(xiàn)是指一個領域研究熱點的變化，突現(xiàn)率高的關(guān)鍵詞表示該學科新出現(xiàn)的研究熱點或轉(zhuǎn)折點，在短期內(nèi)可能會引發(fā)一個新的浪潮。通過CiteSpace對PPV的關(guān)鍵詞進行突現(xiàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn), "suspine"為最早突現(xiàn)的關(guān)鍵詞，而"randomized controlled trial"突現(xiàn)時間為2013—2017年，是突現(xiàn)時間最長的關(guān)鍵詞。2020年開始出現(xiàn)"care" "epidemiology" "impact"和"guideline", 2021年開始出現(xiàn)"pattern" "safety" "efficacy"等詞匯，其中突現(xiàn)強度最高的3個詞匯為"care" "randomized controlled trial" "epidemiology", 突現(xiàn)強度分別為5.43、5.35、4.77, 表現(xiàn)了極高的突現(xiàn)力度，表明了其為當下的研究熱點，同時也說明未來該領域的研究方向。

圓圈中心為國家名稱,圓圈面積與該國發(fā)文量呈正相關(guān),連線粗細代表各國家之間的合作關(guān)系的緊密程度,圓圈外玫紅色的輪廓代表國家中心性的強弱。圖5 PPV發(fā)文國家分布圖譜

3 討 論

PPV是一種改善氧合及通氣血流比的治療性體位措施，尤其適用于ARDS患者。為了更全面地分析當前全球PPV的研究熱點及發(fā)展趨勢，本研究采用可視化分析對數(shù)據(jù)進行分析，為該領域的發(fā)展提供一定參考。PPV的發(fā)文量趨勢呈現(xiàn)明顯階段性, 2019年COVID-19爆發(fā)前，年發(fā)文量維持在50篇左右，2019年后呈現(xiàn)出了爆炸式增長。相關(guān)研究[8-9]也表明，無論是ARDS患者還是COVID-19患者，實施PPV均可改善氧合狀況并降低病死率。

作者分析結(jié)果顯示，該領域主要研究力量有法國里昂大學的GUéRIN C教授、意大利米蘭大學的ANTONIO P教授、德國歌根廷大學GATTINONI L[10]教授。作者聚類圖中，主要以GATTINONI L教授、意大利熱內(nèi)亞大學PELOSI P教授為代表。GATTINONI L教授一直致力于ARDS及通氣模式等方面的研究，是該領域的主要研究力量，并極具影響力, 2013年提出了較為全面的俯臥位診療規(guī)范。綠色聚類以GUéRIN C教授為主，其進行了大量的臨床試驗來證明PPV對ARDS的療效[11-12]。黃色聚類以GUéRIN C[13]等為代表，再次闡明ARDS患者行PPV治療的規(guī)范性。藍色以加拿大圣邁克爾醫(yī)院的BROCHARD L[14]等為代表，指出了低氧導致呼吸衰竭的患者該如何利用無創(chuàng)通氣來改善病情[15]。紫色聚類則以美國麻省總醫(yī)院的SCHULTZ M J為代表，其主要研究重癥監(jiān)護及呼吸機的運用，如呼吸機的使用在性別、術(shù)后、COVID-19等方面的差異[16-19]。

從國家來看，美國發(fā)文量最多，可見美國在PPV研究領域占有重要地位。發(fā)文機構(gòu)中以多倫多大學等為首的前10所機構(gòu)對該領域的發(fā)展有較為突出的貢獻，雖然多倫多大學無論是發(fā)文量還是引用次數(shù)均為機構(gòu)中最多，但加拿大總體發(fā)文量卻未進入國家前10位。機構(gòu)間的合作密度圖表明，加拿大多倫多大學、意大利米蘭大學及米蘭比可卡大學、熱那亞大學等為該領域的主要研究群體，跨機構(gòu)的合作較為密切。2016年由多國機構(gòu)共同發(fā)表了《對50多個國家重癥監(jiān)護病房急性呼吸窘迫綜合征患者的流行病學、護理模式和病死率》[20], 并發(fā)現(xiàn)了新的研究方向——改善ARDS患者管理的潛力，這也是首次對ARDS患者進行全球范圍內(nèi)的流行病學調(diào)查。

雖然中國發(fā)文量排名第6位，但卻沒有機構(gòu)進入前10。王文春等[21]關(guān)于國內(nèi)PPV的分析指出，國內(nèi)主要以邱海波教授及其所在的東南大學附屬醫(yī)院對該領域的貢獻尤為突出。2020年，由美國耶律大學和中國東南大學牽頭聯(lián)合國內(nèi)、國外多家機構(gòu)合作發(fā)表的《在COVID-19疫情中氣管插管和機械通氣的武漢經(jīng)驗》[22]，為世界抗擊COVID-19疫情提供了中國經(jīng)驗。

本研究對關(guān)鍵詞進行共現(xiàn)聚類及突現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，前幾年該領域主要側(cè)重于仰臥位和俯臥位的比較及隨機對照試驗的研究，而PPV未來的研究趨勢主要為“護理”“規(guī)范化的指南”“通氣模式的選擇”“俯臥位的并發(fā)癥及效果評估”。PPV的并發(fā)癥中最常見的是“壓瘡”，這可能是由于俯臥位時，人體諸多骨性隆起更易受壓。一項對366例患者的薈萃分析[23]發(fā)現(xiàn)，采用俯臥位時壓瘡的發(fā)生率高于仰臥位，其次還有呼吸機相關(guān)肺炎、非計劃性拔管、氣管阻塞、動靜脈內(nèi)導管脫出、氣胸等[24], 而這些并發(fā)癥會導致PPV的“護理”成為難點，同時也是未來的研究熱點[25]。

目前，國內(nèi)外關(guān)于PPV護理的研究也不斷增多。研究[26]指出，與傳統(tǒng)式PPV相比，改良式PPV能減少不良事件的發(fā)生，同時能夠穩(wěn)定患者血流動力學指標[27]。中國2020年制定了PPV規(guī)范化流程[28], 保障了PPV實施的規(guī)范性，但尚無官方機構(gòu)出臺權(quán)威的指南來指導PPV的實施，未來也需要大量臨床隨機對照試驗來評估其療效及安全性，從而為指南提供可靠的臨床依據(jù)。本研究數(shù)據(jù)只來源于WOS數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫單一，導致數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)偏倚，日后應對多個中外數(shù)據(jù)庫進行大規(guī)模檢索，進行更全面、更深入分析，使結(jié)果更具說服力。