麥勇健，朱雁鈴，林藝全，沈衛(wèi)華，饒艷，甘小亮

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣州 510060)

據(jù)文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道，超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)是目前治療白內(nèi)障的主要術(shù)式，具有手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短及疼痛程度輕等特點(diǎn)。白內(nèi)障手術(shù)大部分以表面麻醉為主，患者保持清醒狀態(tài)下維持眼位正位以配合手術(shù)完成。表面麻醉的方式對(duì)患者全身干擾少，能明顯減少術(shù)后觀察時(shí)間，加快白內(nèi)障手術(shù)的周轉(zhuǎn)。白內(nèi)障手術(shù)以老年患者居多，常合并呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)等疾病，在表面麻醉手術(shù)期間，患者存在不同程度的焦慮，手術(shù)和情緒應(yīng)激反應(yīng)容易增加圍手術(shù)期心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[4-5]表明手術(shù)期間導(dǎo)致的焦慮與不安也可導(dǎo)致患者對(duì)總體診療服務(wù)過(guò)程的滿意度下降。

常規(guī)的靜脈鎮(zhèn)靜技術(shù)可以緩解患者的焦慮程度，維持白內(nèi)障患者手術(shù)期間血壓穩(wěn)定。但有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，由于傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)靜的治療窗非常窄，因鎮(zhèn)靜過(guò)度導(dǎo)致的呼吸抑制和不自主體動(dòng)是常見的麻醉并發(fā)癥，影響手術(shù)操作，嚴(yán)重者可造成眼球的損傷。Fang等[7]首次報(bào)道了丙泊酚-阿芬太尼-利多卡因組成混合劑用于球后阻滯的鎮(zhèn)靜，與傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)靜相比，混合劑具有起效快、呼吸抑制輕、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)。據(jù)此，本研究結(jié)合國(guó)內(nèi)最新上市的阿芬太尼，將1%丙泊酚6 mL、2%利多卡因2 mL及阿芬太尼2 mL(1 mg)組成混合液(簡(jiǎn)稱混合劑)應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)鎮(zhèn)靜中，并匹配表面麻醉下成人白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)混合劑鎮(zhèn)靜方案在術(shù)前高血壓或不能配合白內(nèi)障手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究獲得中山大學(xué)中山眼科中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：2020KYPJ122)?；仡櫺约{入2021年1月至2021年6月采用混合劑接受白內(nèi)障超聲乳化抽吸及人工晶體植入手術(shù)的30例患者，為靜脈鎮(zhèn)靜組(n=30)。納入標(biāo)準(zhǔn)：主刀醫(yī)生認(rèn)為病情復(fù)雜手術(shù)難度較大或患者無(wú)法正常配合局部麻醉手術(shù)或患者要求靜脈麻醉下進(jìn)行手術(shù)；年齡18歲以上；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)I～I(xiàn)II級(jí)；術(shù)前血壓控制欠佳收縮壓>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓>105 mmHg的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾病、老年癡呆或言語(yǔ)功能障礙；無(wú)法正常交流的患者；合并上呼吸道梗阻疾病。根據(jù)靜脈鎮(zhèn)靜組患者信息進(jìn)行1:1配對(duì)相應(yīng)的30例局部麻醉白內(nèi)障手術(shù)患者，為表麻組(n=30)。表麻組與靜脈鎮(zhèn)靜組的患者必須為同一主刀醫(yī)師、同一手術(shù)日期，且術(shù)前診斷、手術(shù)方式相同，年齡相差不超過(guò)5歲。

1.2 麻醉方法

1.2.1 混合劑靜脈鎮(zhèn)靜方案

術(shù)前禁食8 h，禁水4 h?；颊呷胄g(shù)前等候區(qū)后，開通外周靜脈通道，滴注乳酸鈉林格注射液。入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)、無(wú)創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)。采用高流量吸氧設(shè)備(新西蘭Fisher&Paykel Healthcare公司)，給患者佩戴高流量鼻導(dǎo)管，氧流量5～30 L/min(根據(jù)患者的呼吸狀態(tài)調(diào)整)[8]。常規(guī)消毒鋪巾，并分別于消毒時(shí)、結(jié)膜囊消毒時(shí)及手術(shù)切口前滴注表面麻醉藥物丙美卡因。手術(shù)開始前靜脈注射0.05 mL/kg混合劑進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，接著持續(xù)泵注混合劑(10～18 mL/h)，根據(jù)眼位及患者呼吸頻率調(diào)整輸注速度。靜脈混合劑按照1%丙泊酚6 mL+阿芬太尼2 mL(1 mg)+2%利多卡因2 mL進(jìn)行配置。此外，靜脈鎮(zhèn)靜患者還輔助使用長(zhǎng)托寧0.1 mg/kg、地塞米松5 mg及甲磺酸多拉司瓊12.5 mg，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生及減少呼吸道分泌物[9]。在前房注射抗生素時(shí)，停止輸注混合劑，記錄患者蘇醒時(shí)間，并送麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(post-anesthesia care unit，PACU)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)HR、SpO2和NIBP等生命體征，記錄患者達(dá)離院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間[麻醉后出院評(píng)分系統(tǒng)量表(Post-Anesthetic Discharge Scoring System Scale，PADSS)評(píng)分≥9][10]。

1.2.2 表面麻醉方案

匹配的表面麻醉下手術(shù)患者，術(shù)前未禁食禁飲。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、SpO2、NIBP。常規(guī)消毒鋪巾，并分別于消毒時(shí)、結(jié)膜囊消毒時(shí)及手術(shù)切口前滴注表面麻醉藥物丙美卡因，并在術(shù)中可根據(jù)需要進(jìn)行追加。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過(guò)手術(shù)麻醉系統(tǒng)收集兩組的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離院時(shí)間、術(shù)后滿意度評(píng)價(jià)以及不良事件發(fā)生率，并通過(guò)手術(shù)錄像分析術(shù)中眼位情況和手術(shù)因麻醉效果不佳被中斷次數(shù)。術(shù)后滿意度分為5個(gè)等級(jí)，最高5分，最低1分。比較兩組患者麻醉開始前、手術(shù)開始2 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓變化。其中術(shù)中眼位評(píng)分參考既往報(bào)道[11]：1分為內(nèi)外眥線橫跨中央角膜；2分為角膜下緣不超過(guò)內(nèi)外眥線；3分為角膜下緣超過(guò)內(nèi)外眥線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)性檢驗(yàn)采Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)。對(duì)于滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

納入匹配分析的60例患者中，靜脈鎮(zhèn)靜組與表麻組患者的年齡、性別、BMI，基礎(chǔ)合并癥情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明匹配成功，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(n=30)Table 1 Comparison of general data between the two groups (n=30)

2.2 兩組麻醉質(zhì)量比較

與表麻組比較，靜脈鎮(zhèn)靜組的手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中不同眼位時(shí)間、滿意眼位(I、II級(jí))占總手術(shù)時(shí)間百分比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而因眼位不佳導(dǎo)致的手術(shù)中斷次數(shù)則明顯少于表麻組(P<0.05)。靜脈鎮(zhèn)靜組術(shù)后滿意度評(píng)分明顯優(yōu)于表麻組(P<0.05)。靜脈鎮(zhèn)靜組手術(shù)結(jié)束后3～5 min內(nèi)均可達(dá)到PADSS評(píng)分≥9，兩組患者手術(shù)結(jié)束返回病房后30 min左右即可完成出院手續(xù)并順利離院(P>0.05，表2)。

表2 兩組麻醉質(zhì)量比較(n=30)Table 2 Comparison of anesthesia quality between the two groups (n=30)

2.3 兩組圍手術(shù)期SBP 變化比較

兩組術(shù)前基礎(chǔ)血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表麻組在手術(shù)開始后血壓明顯上升，且隨著手術(shù)結(jié)束逐漸下降至術(shù)前水平。靜脈鎮(zhèn)靜組患者術(shù)中及術(shù)后血壓較術(shù)前均有所下降(波動(dòng)<20%)且處于正常范圍內(nèi)(圖1，2)。

圖1 兩組患者手術(shù)期間收縮壓變化Figure 1 Changes of systolic blood pressure during operation between the two groups

圖2 兩組患者手術(shù)期間舒張縮壓變化Figure 2 Changes of diastolic and systolic blood pressure during operation between the two groups

2.4 兩組圍手術(shù)期不良事件比較

兩組患者均可在原計(jì)劃麻醉方式下完成手術(shù)。兩組患者均無(wú)圍手術(shù)期不良事件發(fā)生。

3 討論

研究[12]表明超聲乳化抽吸及人工晶體植入術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高等特點(diǎn)。本中心也是按照日間手術(shù)流程進(jìn)行手術(shù)安排，并采用傳統(tǒng)的表面麻醉，提高了床位周轉(zhuǎn)率和利用率[13]。然而，老年白內(nèi)障患者常常合并高血壓、糖尿病等全身性疾病，手術(shù)中頭面部鋪巾以及手術(shù)操作、儀器聲音等環(huán)境因素均會(huì)不同程度地引起清醒患者的緊張焦慮情緒，部分表面麻醉患者術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的不適。此外有文獻(xiàn)[14]報(bào)道過(guò)度緊張的情緒可能引起患者不自覺的體動(dòng)或散瞳后畏光反應(yīng)，不僅增加圍手術(shù)期心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)，也可影響手術(shù)操作。因此，對(duì)于術(shù)前合并高血壓的患者或者預(yù)計(jì)不能配合手術(shù)的患者，既要保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，又要患者鎮(zhèn)靜配合手術(shù)且不影響手術(shù)周轉(zhuǎn)，對(duì)麻醉提出了巨大的挑戰(zhàn)。

Fang等[15]首次將1%丙泊酚6 mL+阿芬太尼2 mL(1 mg)+2%利多卡因2 mL組成的622混合劑應(yīng)用在球后阻滯操作的鎮(zhèn)靜，以減輕阻滯操作時(shí)的疼痛，從而提高患者的舒適度?；旌蟿┲刑砑永嗫ㄒ蚩捎行p少丙泊酚的注射痛，阿芬太尼具有起效迅速(30 s起效，1.4 min達(dá)峰值)、且鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的1/5～1/6，對(duì)呼吸抑制程度輕等優(yōu)點(diǎn)，這種混合方法可以充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥物與鎮(zhèn)靜藥物的協(xié)同作用，減少了丙泊酚的用量，還可縮短不同藥物的靜脈注射時(shí)間，在保證最大限度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)而不引起嚴(yán)重的呼吸抑制，同時(shí)，停藥后患者蘇醒時(shí)間短、藥物的精神不良反應(yīng)少。對(duì)比傳統(tǒng)插管全身麻醉，622鎮(zhèn)靜方案屬于非插管全身麻醉，總麻醉費(fèi)用更低，約為插管全身麻醉費(fèi)用的1/5～1/4，無(wú)需氣管插管等有創(chuàng)性操作。該方案患者術(shù)后蘇醒更快，且無(wú)咽痛、嗆咳等傳統(tǒng)插管全身麻醉常見的并發(fā)癥。

根據(jù)丙泊酚及阿芬太尼的藥理學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合白內(nèi)障手術(shù)的疼痛刺激強(qiáng)度及手術(shù)特點(diǎn)，將混合劑方案應(yīng)用在白內(nèi)障日間手術(shù)中，特意選擇主刀醫(yī)生認(rèn)為緊張、焦慮或高血壓等因素導(dǎo)致不能在表面麻醉下完成白內(nèi)障手術(shù)的患者，這些患者既往通常是需要在全身麻醉下完成手術(shù)(使用喉罩或氣管插管)。本研究選擇在手術(shù)鋪巾后靜脈注射混合劑，麻醉起效快，能完全消除患者術(shù)中的恐懼及不安心理，術(shù)中持續(xù)輸注過(guò)程中，因?yàn)槠浞€(wěn)定的血藥濃度，患者出現(xiàn)呼吸抑制的概率極低，多數(shù)患者在丙泊酚、阿芬太尼使用后具有欣快的體驗(yàn)，極大提高了診療過(guò)程的舒適度及滿意度，利于患者術(shù)后的護(hù)理并減少不良事件[16]。丙泊酚和阿芬太尼的消除半衰期短，因此，本研究中多數(shù)患者在手術(shù)完成后3～5 min內(nèi)達(dá)到PADSS>9分，不增加患者的留院時(shí)間，也不影響白內(nèi)障日間手術(shù)周轉(zhuǎn)。

對(duì)于主刀醫(yī)生而言，與傳統(tǒng)的表面麻醉手術(shù)相比，盡管鎮(zhèn)靜患者在術(shù)中的眼位情況并無(wú)明顯改善，但鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，患者的緊張情緒完全消除，且混合劑中利多卡因能有效減輕顯微鏡的光線造成眼部的不適，從而顯著較低患者的不配合而重新調(diào)整眼位的次數(shù)，使主刀醫(yī)生能更安心地進(jìn)行手術(shù)操作，提高手術(shù)的流暢度。

盡管本研究是一項(xiàng)回顧性研究，但本中心的所有的臨床資料包括手術(shù)錄像均記錄完全，并匹配同一主刀醫(yī)師、同一時(shí)間段且診斷相似的患者，研究結(jié)果具有可信性。丙泊酚-阿芬太尼-利多卡因組成混合劑具有起效快，蘇醒迅速，患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，圍手術(shù)期呼吸抑制程度輕，在不增加患者留院時(shí)間的同時(shí)，提高患者的舒適度和配合度。因此建議可以將此法推廣應(yīng)用在白內(nèi)障日間手術(shù)的鎮(zhèn)靜，滿足患者的舒適化需求，而不影響白內(nèi)障手術(shù)的周轉(zhuǎn)。

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