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        穩(wěn)慎推進,探索長護險制度體系

        2022-12-11 11:59:26江蘇省南通市醫(yī)療保障局陳春柳張勁松
        民生周刊 2022年25期
        關鍵詞:保險制度經(jīng)辦南通

        □ 江蘇省南通市醫(yī)療保障局 陳春柳 張勁松

        借助而不依附于基本醫(yī)療保險,獨立設計、獨立推進、獨立運行既防止了制度碎片化風險,又實現(xiàn)了風險的最大化分散,從而保證新制度的可持續(xù)性。

        經(jīng)過7年多不斷探索實踐,江蘇省南通市逐步形成機構照護、居家服務、照護補助、輔具支持、預防管控“五位一體”的長期照護保險模式,基本建立起長期照護保險制度體系、服務體系和監(jiān)管體系。

        截至10月,全市7.5萬參保人員享受到照護保險待遇,居家上門服務300萬人次,輔具服務27.74萬人次,累計基金支付14億元,群眾滿意度達98.8%以上。

        “照護”,凸顯政府民生兜底之責

        2015年,黨的十八屆五中全會提出在“十三五”期間探索建立長期護理保險制度。2016年,南通成為全國首批長期護理保險制度15個試點城市之一。

        作為全國老齡化程度最高的城市之一,南通以“逢山開路遇水架橋”決心,積極推進改革試點。7年來,堅持將長期照護保險作為一項基本公共服務項目進行探索,既率先破題、先行先試,又循序漸進、審慎推廣,建立起以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐的“醫(yī)養(yǎng)結合、醫(yī)護結合”的長期照護保險制度,并作為獨立的社會保險“第六險”,列入社會保障制度體系。

        2014年起步,2015年初步建立,2016年實施,南通把建立長期照護保險制度作為應對人口老齡化、健全社會保障體系、共享發(fā)展改革成果的一項重大民生工程,尤為強調以社會化照護服務為主,體現(xiàn)政府履行織密社會保障網(wǎng)絡、兜底民生之職責。

        “照護”更體現(xiàn)在對失能、失智人員生活照料上,確保缺乏自理能力的人員能根據(jù)個人的優(yōu)先選擇保持最高可能的生活質量,并享有最大可能的獨立、自主、參與和尊嚴,做社會真正需要的“有溫度的養(yǎng)老服務”,這更貼近習近平總書記提出的“把以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹钡睦砟睢?/p>

        以居家照護為主?;诶夏耆说拈L期照護需求由家庭不斷外溢到社會的這一現(xiàn)實,南通在制度設計時注重尋求家庭照護與社會照護有機組合,并向居家服務傾斜。通過照護基金購買服務、給予補助,將潛在的長期照護需求轉變?yōu)橛行枨?,鼓勵失能人員及家庭通過購買上門照護服務來實現(xiàn)居家照護,推動形成政府、社會、家庭、個人四方聯(lián)動、各盡其力的養(yǎng)老服務主體。

        保障公平且適度。南通長期照護保險制度堅持城鄉(xiāng)一體化全覆蓋原則,更好體現(xiàn)共濟互助的社會保險精神。2019年,制度覆蓋全市730萬名基本醫(yī)療保險參保人員。目前,全市85%的失能人員選擇居家,同時享受3項待遇,即每月1100元的自選套餐式上門服務,不同失能等級每天8元到15元不等的家庭照護補助和每年6000元、8000元的輔助器具服務。15%的失能人員入住社會化照護機構,按床日享受每人每天40元到70元不等的長期護理費。對9類救助對象傾斜保障兜底線,除個人自付部分予以免除外,待遇支付標準增加20%。

        機構護理服務

        “獨立”,彰顯制度建設長效

        南通在試點之初就將長期照護保險作為獨立險種來建設,緊扣現(xiàn)行社會保險制度框架,借助而不依附于基本醫(yī)療保險,與其相對獨立、相互銜接,獨立設計、獨立推進、獨立運行既防止了制度碎片化風險,又實現(xiàn)了風險的最大化分散,從而保證新制度的可持續(xù)性。

        多元化動態(tài)籌資機制。遵循社會保險大數(shù)法則,建立起照護保險與醫(yī)療保險同步的參保機制和政府補貼、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集、個人繳納、社會捐助“四源合一”的多元化動態(tài)籌資機制。目前的籌資標準為每人每年100元,其中個人繳納30元,醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集30元,政府補助40元,且財政全額補助最低生活保障家庭、特困職工家庭等困難人員。

        獨立化統(tǒng)一管理運行。南通在保障范圍上,厘清與基本醫(yī)療保障的關系,側重于生活照料,以生活照料為主,而在醫(yī)療機構住院治療期間發(fā)生專業(yè)的醫(yī)療護理仍屬于醫(yī)療保險保障范圍。除征繳跟從醫(yī)保、借助醫(yī)保以外,支付、管理等均獨立運行,既有利于基金征收,也避免不同險種相互擠占,可有效保障制度的穩(wěn)定可持續(xù)。

        在管理機制上,全市范圍實行政策、待遇、經(jīng)辦、信息、標準、服務等六統(tǒng)一,避免碎片化、差異化。

        “混合”,創(chuàng)新經(jīng)辦管理模式

        南通把照護保險經(jīng)辦服務的可及性作為實現(xiàn)政策目標的基本條件,探索引入社會力量參與經(jīng)辦,采取購買第三方服務經(jīng)辦與政府部門監(jiān)督相結合的管理模式,構建起一套適應“社區(qū)為依托,家庭為主體”發(fā)展要求的照護經(jīng)辦和管理服務體系。

        創(chuàng)新第三方經(jīng)辦模式。2016年,公開招標遴選商業(yè)保險公司,中標的商業(yè)保險公司聯(lián)合組建照護保險服務中心,作為第三方經(jīng)辦機構,采用“運行風險共擔、保險事務共辦、管理費率固定、年度考核退出”的管理模式,具體承辦申請受理、上門評估、待遇給付、服務監(jiān)督等一系列事項。

        服務中心還下沉街道,設立“照護經(jīng)理”,負責政策宣傳咨詢、代辦申請、追蹤服務質量、處理爭議投訴等,提升服務效能和滿意度。

        依規(guī)實施規(guī)范化監(jiān)管。南通先后出臺定點照護服務機構協(xié)議管理辦法、考核辦法、誠信服務信用等級管理辦法等,使監(jiān)管做到有章可循、有據(jù)可依。繪制經(jīng)辦業(yè)務流程圖,對排查出10多個重點環(huán)節(jié)的主要風險點實行雙人復核制度,健全事前、事中、事后監(jiān)督體系。

        制定60多項可量化的考核指標,建立誠信服務信用等級,考核結果與誠信保證金結算掛鉤。引入智能化手段,實現(xiàn)失能評定、輔具配送、義工服務、稽核調查等均可在線辦理、全市通辦。

        “漸進”,昭示穩(wěn)慎推進的改革定力

        始終堅持循序漸進、穩(wěn)慎推進的探索策略和踐行機制,通過探索新制度的實現(xiàn)路徑和實現(xiàn)形式,階段性總結試點經(jīng)驗,完善制度方案,尋找規(guī)律,確立起一系列與長期照護保險有關的服務內容、服務標準、支付標準、考核標準、評估主體標準等在內的標準體系,為在全國范圍內推動長期護理保險制度的形成和落地提供可復制、可推廣的經(jīng)驗做法。

        低水平起步,循序漸進。2016年,首先在主城區(qū)試點,后逐步擴大到縣,到2019年底,制度實現(xiàn)全市域城鄉(xiāng)一體化全覆蓋。保障待遇與失能程度也是一個逐漸推展的過程,即從重度擴大到中度,從失能擴大到失智。2017年將中度失能人員納入保障范圍;2018年將重度失智人員納入保障范圍。

        服務范圍、社會化照護機構類型及居家上門服務套餐可選擇范圍逐步拓展,支付標準穩(wěn)中有升。如居家上門服務套餐從2016年的兩個安康系列,發(fā)展為如今的5個系列14個套餐,包含洗頭洗澡、進食排泄、口腔清理、泡腳按摩、血壓血糖測量、褥瘡護理等33種項目。

        以發(fā)展眼光,向前延伸。如今,南通正把長期照護保險置于“長期照護服務體系”的全局之中,致力于服務體系更加完善。2018年3月,出臺《關于鼓勵義工參與基本照護保險服務的意見》,打通義工參與照護服務渠道,拓展志愿服務領域,讓義工成為照護保險服務體系的一大補充力量。

        2019年,制度探索向預防延伸,通過失能失智知識普及、風險人群篩選,以及針對性的干預,延緩老年群體失能失智的發(fā)生,把老人的健康管理向前推進。2020年起,開始引導鼓勵居家服務人員持證上崗,持續(xù)組織開展照護服務技能競賽,提高照護服務水平。

        南通長期照護保險制度實施7年多來,有效改善了失能人員的生活質量,延長了生命周期,減輕了失能家庭經(jīng)濟負擔。照護機構中有19%的失能人員從醫(yī)療機構監(jiān)護床位轉出,節(jié)約了醫(yī)保基金支出。

        同時,有效拉動養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展,全市照護機構擴大到9類,新增350家,投資總額超過30億元,從業(yè)人員達到1.2萬人,穩(wěn)經(jīng)濟、促發(fā)展的制度功能日益凸顯,社會綜合效應充分顯現(xiàn)。

        黨的二十大報告明確“建立長期護理保險制度”,南通將以包容匯通、敢為人先的精神,進一步先行先試,不斷完善長期護理保險政策和經(jīng)辦管理體系,為全國建立長期護理保險制度勇當開拓者。

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