徐培杰

冬季是高血壓、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的高發(fā)期，心腦血管事件的發(fā)生率是夏季的2 倍多。有研究表明，在一定的范圍內(nèi)，氣溫每降低1℃，心肌梗死發(fā)病率增加2%；美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)上發(fā)表的一項(xiàng)中國(guó)高血壓現(xiàn)狀報(bào)告中也表明，各季節(jié)中，冬季高血壓的患病率最高（39.6%），春季和秋季居中，發(fā)病率為33.3%。

與其他心血管疾病類似，冬季也是心肌缺血的高發(fā)期。所謂“心肌缺血”，其實(shí)就是指冠狀動(dòng)脈的供血不能滿足心肌代謝需要。這和寒冷刺激有關(guān)系：低溫會(huì)讓交感神經(jīng)興奮性增加，讓人心率加快、血壓升高，從而提高了心肌耗氧量。寒冷還會(huì)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，讓人出現(xiàn)心肌供血不足甚至急性心血管事件。在低溫狀態(tài)下，為了保持自身的溫度，血管會(huì)生理性地收縮，這也會(huì)誘發(fā)血壓突然升高，引發(fā)一系列心血管疾病。所以，這個(gè)季節(jié)是心肌缺血患者的“多事之冬”。

▎心肌缺血的典型癥狀：運(yùn)動(dòng)中的心前區(qū)疼痛

臨床上，心肌缺血患者的個(gè)體化差異非常明顯。其中，心肌缺血最典型的癥狀就是運(yùn)動(dòng)過程中的心前區(qū)不適、疼痛，往往在運(yùn)動(dòng)停止后可自行緩解。心前區(qū)不適可具體表現(xiàn)為患者感到憋悶、緊縮感等，疼痛性質(zhì)為壓榨樣疼痛，因此叫作“心絞痛”，有時(shí)候患者可伴有瀕死的恐懼感。有些特殊類型心絞痛，疼痛還可能波及上至下頜、下至上腹部，左側(cè)可包括左肩、左上肢小拇指一側(cè)的廣大的范圍。所以有部分的牙痛、胃痛、頸部不適的情況也不能忽視心臟的問題。除了上述的典型癥狀外，心肌缺血患者的其他常見癥狀還包括呼吸困難、胸痛并向其他部位放射等。嚴(yán)重的心肌缺血還可伴有心律失常和心功能不全，表現(xiàn)出心臟和全身的各種伴隨癥狀。

不過，更令人擔(dān)憂的是，部分心肌缺血患者不會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣短和心前區(qū)疼痛等癥狀，且個(gè)人感覺良好。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師夏珂特別提醒，這種隱匿性的心肌缺血更加危險(xiǎn)。隱匿性的心肌缺血多發(fā)于四五十歲的人身上。這個(gè)年齡段的人心血管代償能力較差，側(cè)支循環(huán)不如一般老年人。一旦發(fā)生急性血管閉塞，心肌會(huì)迅速發(fā)生壞死，引發(fā)心跳驟停，導(dǎo)致無法挽回的后果。而且，四五十歲的人由于沒有癥狀來“提醒自己”，容易像從前那樣從事超負(fù)荷的工作或鍛煉，且沒有任何治療措施，這給心血管疾病突發(fā)帶來了更多的可能。

▎心電圖顯示心肌缺血就一定有冠心病嗎

很多中老年人體檢時(shí)，心電圖結(jié)果會(huì)提示存在心肌缺血的問題。如果心電圖上提示存在心肌缺血，是否就是由冠心病造成的呢？其實(shí)并不一定。換句話說，心電圖只能作為診斷冠心病的一個(gè)參考。在某種情況下，有些人出現(xiàn)類似“心肌缺血”的心電圖改變，但不是真正意義的心肌缺血。因此，如果患者沒有胸痛、胸悶的癥狀，也沒有吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、高脂血癥或者家族史等，往往罹患冠心病的可能性就比較小，這種心電圖上的“心肌缺血”往往意義不大。當(dāng)然，如果患者出現(xiàn)癥狀，或者有冠心病的危險(xiǎn)因素，說明患有冠心病的風(fēng)險(xiǎn)較高。

總結(jié)一下，心電圖提示心肌缺血，往往冠心病的可能性大，但并不意味著一定就是冠心病。只有存在心電圖上的“心肌缺血”改變，而且有進(jìn)一步檢查的心肌缺血理化證據(jù)，才能診斷為冠心病。一般來說，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄超過50%，而且患者出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀或者心肌缺血客觀證據(jù)時(shí)，才可診斷為冠心病。

另外需要注意的是，臨床上心絞痛的癥狀和心肌缺血的程度常不一致，有部分長(zhǎng)期從事體力活動(dòng)者、老年人、糖尿病患者等，可以不出現(xiàn)心絞痛癥狀；而另一部分患者有活動(dòng)相關(guān)的心絞痛癥狀，但在靜息狀態(tài)下，心電圖是正常的。也正因?yàn)槿绱耍\斷冠心病不能單靠心電圖，還需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT 等檢查才能確診。

▎心肌缺血是否可以逆轉(zhuǎn)

輕度的心肌缺血是可逆的，但還是要追溯具體的病因是什么。如果是一些可逆的病因，例如精神緊張或者勞累后誘發(fā)的心肌供血不足而出現(xiàn)臨床癥狀，有時(shí)經(jīng)過休息或緩解壓力后即可好轉(zhuǎn)，又比如是貧血導(dǎo)致的心肌缺血，如果短期內(nèi)貧血得到改善，那么心肌缺血也會(huì)有所改善。

如果是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心肌缺血或者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化合并高血壓、糖尿病等，一旦診斷有心肌缺血，往往會(huì)越來越嚴(yán)重，不經(jīng)治療無法自行好轉(zhuǎn)，必須通過飲食還有藥物來控制，且需要經(jīng)過長(zhǎng)期的用藥來治療，從而避免誘發(fā)心肌梗死或者是其他心血管突發(fā)事件。

臨床上，心肌缺血患者常用的藥物包括 ①硝酸酯類藥物，即主要通過擴(kuò)張周圍靜脈，減少回心血量，降低室壁張力而減低心肌耗氧，通過直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈而改善心肌供血，如消心痛、單硝酸異山梨酯片等；② 抗血小板藥物，如阿司匹林和氯吡格雷片等藥物，能降低血小板聚集，減少血栓的形成，為冠心病防治的必備藥物；③他汀類藥物，如阿托伐他汀、血脂康等，在多個(gè)層面給冠心病患者提供保護(hù)；④β-受體阻滯劑，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧，從而緩解心絞痛的發(fā)作。

▎“三高”人群易導(dǎo)致心肌缺血

眾所周知，“三高”人群極易發(fā)展為冠心病或心肌缺血性疾病。最主要的原因就是“三高”會(huì)引起動(dòng)脈粥樣硬化，其中也包括心臟的冠狀動(dòng)脈。粥樣硬化后的血管管腔會(huì)變得狹窄，甚至閉塞，血管壁上的斑塊可能突然破裂、形成血栓，堵塞冠狀動(dòng)脈。病變血管供血的心肌就會(huì)缺血，甚至損傷壞死，發(fā)生心肌梗死。

具體來說，高血壓會(huì)損傷血管壁，可以引起心肌肥厚，肥厚的心肌需要供血增多，引起心肌缺血，還易引起心律失常，比如房顫合并快速心室率時(shí)心臟也會(huì)缺血；高血糖時(shí)的高滲（濃度）改變會(huì)損傷血管內(nèi)皮，糖尿病還會(huì)引起繼發(fā)的血脂代謝紊亂；高血脂除了膽固醇等能在血管壁上沉積外，也會(huì)引起血管內(nèi)膜的炎癥、損傷等，這些都會(huì)損傷血管，使動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化改變。一般來說，“三高”發(fā)展到后期，多半會(huì)導(dǎo)致心肌缺血。

在冬季，寒冷刺激使人體外周血管收縮，一方面增加循環(huán)阻力，另一方面減少汗液蒸發(fā)，同時(shí)，由于血流速度減慢，腎血流量相對(duì)下降，排尿減少。上述多重因素導(dǎo)致動(dòng)脈血管阻力增加及血容量增加，最終導(dǎo)致冬季血壓比夏季高?？紤]到冬季高血壓的特點(diǎn)，高血壓患者需要格外注意，嚴(yán)控血壓，方能平安過冬。

▎預(yù)防心肌缺血，日常防護(hù)少不了

作為心肌缺血的潛在高風(fēng)險(xiǎn)人群，“三高”人群到底該如何預(yù)防心肌缺血呢？我們建議必須從源頭抓起，即控制血壓、血糖、血脂，防治動(dòng)脈粥樣硬化。另外，還需要從飲食、運(yùn)動(dòng)等方面入手進(jìn)行生活方式的調(diào)整——

1.清淡飲食，補(bǔ)足水分

在平衡膳食的基礎(chǔ)上，控制總能量的攝入，盡量保持理想體重或使體重逐漸向理想體重靠攏。盡量減少食用肥肉、豬油、奶油、動(dòng)物內(nèi)臟等飽和脂肪酸和膽固醇含量高的食物?？刂柒c的攝入量，每天不超過2.5 克，相當(dāng)于食鹽不超過6 克，同時(shí)注意控制醬油、味精、榨菜等高鈉食物的攝入。

當(dāng)然，戒煙限酒必不可少。長(zhǎng)期飲酒會(huì)使血管失去正常的彈性，對(duì)心臟的損害很大。吸煙不僅容易使血管痙攣、血流變慢、血壓升高、心律加快，還會(huì)引起心律失常，甚至?xí)?dǎo)致動(dòng)脈硬化和冠心病的發(fā)生，血壓升高時(shí)還容易發(fā)生腦卒中。

冬季是一年中比較干燥的季節(jié)，加上冬季供暖的原因，房間內(nèi)空氣濕度不夠，都是升高血液黏度的因素。高血壓患者須經(jīng)常補(bǔ)充水分，降低血液黏度。

2.適度鍛煉，規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)

冬季戶外寒冷刺激是升高血壓的不利因素，高血壓人群宜減少戶外運(yùn)動(dòng)，戶外晨練應(yīng)選擇在上午10 點(diǎn)以后，出門前要做好準(zhǔn)備活動(dòng)，逐漸熱身。不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)，可選擇散步、行走、慢跑、騎自行車、打太極拳、跳健身操等溫和的運(yùn)動(dòng)方式。

規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可使總膽固醇（TC）降低，對(duì)穩(wěn)定斑塊、延長(zhǎng)甚至阻止粥樣斑塊形成意義較大。因此，進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)有助于預(yù)防和改善心肌缺血。比較推薦的運(yùn)動(dòng)包括快走、慢跑、游泳、打太極拳等。當(dāng)然，運(yùn)動(dòng)一定要注意循序漸進(jìn)，切不可太猛。在運(yùn)動(dòng)過程中，一旦出現(xiàn)了明顯的胸悶、氣短、心悸、勞累、過度疲乏，甚至引發(fā)胸痛時(shí)，必須立即停止運(yùn)動(dòng)并第一時(shí)間到醫(yī)院心內(nèi)科就診。運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，如有必要，還要服用降脂藥物來降低血清低密度脂蛋白膽固醇的水平，用藥前須由?？漆t(yī)師評(píng)估是否需要藥物協(xié)同治療。

3.勞逸結(jié)合，充足睡眠

日常生活中，要注意勞逸結(jié)合，老年人一天睡眠不應(yīng)少于7 小時(shí)，血壓正?；蚱叩睦夏耆艘谒邥r(shí)把腿部稍墊高7-10 厘米，使雙腿和下肢稍高于心臟的水平線，有助于快速入眠。還要注意氣候的變化，及時(shí)增添衣物，注意保暖。

4.控制血壓，合理用藥

高血壓、高血脂、高血糖是導(dǎo)致心肌缺血的主要原因，“三高”患者須在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥。有條件的人群，最好定期檢查心電圖，以及24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖等，發(fā)現(xiàn)異?？杉霸缰委?。

冬季，血壓波動(dòng)較大，心肌缺血患者須格外注意，可稍頻繁地監(jiān)測(cè)血壓。必要時(shí)，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行24 小時(shí)監(jiān)測(cè)，并對(duì)用藥等治療方式進(jìn)行調(diào)整，做到對(duì)自己的血壓心中有數(shù)，才能更好地控制血壓。

須格外注意的是，高血壓患者切忌隨意更換降壓藥或自行增減藥量。高血壓患者更換藥物主要有兩方面因素：希望盡快看到降壓效果，或擔(dān)心長(zhǎng)期服用一種降壓藥會(huì)導(dǎo)致副作用積累和產(chǎn)生耐藥。夏主任表示，這些擔(dān)心是多余的。首先，降壓治療不可以過快，一般4 周左右達(dá)標(biāo)比較合適；其次，目前臨床上提倡并使用較多的長(zhǎng)效降壓藥均能持久、平穩(wěn)降壓，且副作用少，也不存在耐藥的問題；最后，小劑量多藥聯(lián)合降壓既符合多藥作用互補(bǔ)、增強(qiáng)降壓療效、減少副作用，又能減少患者的經(jīng)濟(jì)支出，是很合理的降壓治療原則。當(dāng)然，聯(lián)合降壓治療方案需在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。另外，一般患者多缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，很難正確把握用藥原則，若擅自輕率增大降壓藥類型或劑量，容易將血壓在短期內(nèi)降得過猛或過低，使心、腦、腎等重要器官缺血、缺氧，造成嚴(yán)重后果。

5.心情舒暢，心境平和

心肌缺血患者必須保持心情舒暢，心境平和。人過分激動(dòng)時(shí)，可使血壓上升，心肌收縮增強(qiáng)，加重心肌缺血、缺氧的情況。