姚 赫 張愛(ài)琴

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 浙江 杭州 310022

孫一奎，明代著名中醫(yī)學(xué)家，字文垣，號(hào)東宿，別號(hào)生生子，為汪機(jī)的再傳弟子。孫氏自幼聰穎，好學(xué)勤求，治病多驗(yàn)，為人決死生多能效驗(yàn)，臨證投劑屢起沉疴，學(xué)驗(yàn)俱豐，故名噪當(dāng)時(shí)。除此之外，孫氏在學(xué)術(shù)理論上頗有建樹(shù)，“命門動(dòng)氣說(shuō)”可謂臟腑理論體系的補(bǔ)充，其理論使河間一脈的學(xué)術(shù)思想在代代相傳中不斷發(fā)生變化[1]。孫氏亦重視中醫(yī)經(jīng)典，如其所說(shuō)：“夫飲水者，必窮其源，軒岐遺經(jīng)，非方術(shù)家之昆侖乎?！盵2]13其著有《赤水玄珠》《醫(yī)旨緒余》及《孫氏醫(yī)案》?！冻嗨椤肥且徊酷t(yī)學(xué)全書(shū)，共30卷，論述各科病癥70余門，以《內(nèi)經(jīng)》和各家學(xué)說(shuō)為引并結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，分述各癥理法方藥。與其他醫(yī)案類著作比較，《孫氏醫(yī)案》主要有兩個(gè)鮮明的特點(diǎn)：第一，挑選代表性驗(yàn)案；第二，《孫氏醫(yī)案》中所記述的內(nèi)容非常詳盡[3]，故具有很高的研究?jī)r(jià)值。本文主要從《孫氏醫(yī)案》治療腸風(fēng)之案中總結(jié)孫氏對(duì)腸風(fēng)病因病機(jī)的見(jiàn)解和用藥特點(diǎn)。

1 腸風(fēng)有別于臟毒

腸風(fēng)與臟毒均有“下血”之癥，然二者大異。孫氏在《赤水玄珠》中說(shuō)：“蓋腸風(fēng)則有血而無(wú)膿?！盵2]198直接指出了腸風(fēng)與臟毒下血的不同。臟毒下血多因飲食無(wú)度，嗜酒嗜葷，積毒在臟，腐而成膿。風(fēng)邪善行數(shù)變，無(wú)肉腐之病機(jī)。因此，孫氏認(rèn)為，區(qū)別腸風(fēng)與臟毒的關(guān)鍵點(diǎn)在于血中是否夾雜有膿，此亦為施治之機(jī)。

2 病因病機(jī)

2.1 熱竄血絡(luò)，腸絡(luò)受損：孫氏曰：“熱則流通，虛則下溜，故便血屬熱屬虛……熱而下血，或清或濁，宜四物湯加黃芩、山梔、炒槐花、秦艽、膠珠?！盵2]222火性炎上、易生風(fēng)動(dòng)血，故火熱之邪當(dāng)為腸風(fēng)之重要病因之一。凡屬此證者，多因飲食不節(jié)，多食大辛大熱或大燥之品，辛能耗散氣血，燥能傷津，血燥津傷均能化火，灼傷血絡(luò)。熱邪則勢(shì)更峻猛，《內(nèi)經(jīng)》曰：“暴注下迫，皆屬于熱?！睙嶙吣c間，傳導(dǎo)失司，故暴瀉，然如上所述，熱不惟下迫，更傷血絡(luò)，則見(jiàn)便、血俱下而勢(shì)猛。潘大司馬腸風(fēng)案中，時(shí)值八月，潘氏食鹿血而血暴下。鹿血，《醫(yī)林纂要》中稱其“咸，熱”。筆者認(rèn)為，潘氏之癥其機(jī)有三：一者，鹿血乃熱品，多食必燥熱，傷其血絡(luò)；二者，八月正值氣候炎熱之際，陽(yáng)氣充盛甚則燔然，此時(shí)又食熱品，以油澆火也；三者，鹿血有補(bǔ)益之效，過(guò)服之，氣有余而化火。凡此三種機(jī)理，種種皆可燃其病灶。

2.2 胃寒腸熱，腸腑燥實(shí)：孫氏認(rèn)為，若其人腸風(fēng)而見(jiàn)大便燥結(jié)則謂之“胃寒腸熱”?！秲?nèi)經(jīng)》言：“脾胃大腸……倉(cāng)廩之官……能化糟粕?！苯窈推⑽?，運(yùn)化失司，飲食精微不能化；又有熱結(jié)于腸中，傳導(dǎo)不利，故大便燥而不能下。筆者認(rèn)為，世人大多認(rèn)為腸風(fēng)均有泄瀉之癥，而此證是為辯駁。陳鹿塘腸風(fēng)案中，陳氏原患腸風(fēng)臟毒而大便數(shù)日不能一行，便質(zhì)燥結(jié)，痛苦難當(dāng)。孫氏診其脈為兩寸皆數(shù)，兩關(guān)弦而無(wú)力，兩尺洪滑左側(cè)尤甚。寸候上焦，數(shù)乃有熱。筆者認(rèn)為，肺與大腸相表里，腸腑久熱，上蒸于肺，故寸數(shù)。關(guān)候中焦，弦而無(wú)力示脾胃之陽(yáng)氣不足。尺候下焦，洪脈示腸腑熱盛，滑則有實(shí)熱積滯，氣分熱盛故左側(cè)更明顯。如此而觀之，病機(jī)顯然。

2.3 肝脾不調(diào)，外風(fēng)引動(dòng)：此證多見(jiàn)于素有腸風(fēng)或體虛之人，正如《內(nèi)經(jīng)》曰：“故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！庇钟小熬蔑L(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄”。雖外風(fēng)引動(dòng)為一要點(diǎn)，但需要內(nèi)有虛與其“相輔相成”方能致病。究其虛從何來(lái)，孫氏認(rèn)為虛在脾，脾虛生濕亦或濕邪困脾均有可能，再加之風(fēng)氣入肝，肝氣盛，共致肝脾不調(diào)，故筆者認(rèn)為類似于“痛瀉”，瀉下前腹痛窘迫，瀉時(shí)又里急后重。土虛木乘之，氣機(jī)郁滯故腹痛，又因濕邪而傳導(dǎo)不暢故里急后重。所以說(shuō)外風(fēng)引動(dòng)為外因，肝脾不調(diào)為內(nèi)因。如吳斗一案中，吳氏原患腸風(fēng)，又感風(fēng)邪，乃至內(nèi)外合邪，腹痛下痢，里急后重。診之兩關(guān)滑大有力，兩寸不足。兩關(guān)滑大表明濕阻中焦，邪氣較盛；兩寸不足，筆者認(rèn)為是濕遏陽(yáng)氣、肝失條達(dá)所致。

3 用藥特點(diǎn)

3.1 涼血為本，佐以清熱：孫氏治療腸風(fēng)之方中多有槐花、地榆等藥，此類藥多有涼血止血之功效，或有清熱瀉火之用，或有解毒之用。正如熱入血絡(luò)，法當(dāng)清熱涼血；便下帶血，故當(dāng)止血。

3.2 寒涼之中，辛味為佐：此乃孫氏繼承朱丹溪之思想，血中有熱，本當(dāng)施以清熱涼血之寒涼劑，然過(guò)寒恐傷人。寒為陰邪，最易傷陽(yáng)氣，若純用寒涼之藥，則攻伐脾胃之陽(yáng)氣，日久則損陽(yáng)。且脾統(tǒng)血，若脾胃虛寒失卻統(tǒng)攝之力則血仍舊不能止，反而變生它癥。正如《內(nèi)經(jīng)》中所述：“治溫以清，冷而行之。”于寒涼藥中加入辛味藥為佐，例如孫氏在方藥中加入味辛之枳殼、當(dāng)歸等以行氣活血，加入皂角子等以祛痰活絡(luò)，加入木香等以健脾化濕，俾熱盡而不傷正。

3.3 病久用溫，酒制升提：腸風(fēng)血中有熱，故初始用藥溫為大忌；升提之藥辛溫助陽(yáng)，故不到用時(shí)不可輕易用之。然腸風(fēng)日久，津氣血俱虧，氣機(jī)欲陷，故孫氏云“久不愈者，復(fù)用溫藥，必兼升舉藥中加酒炒、酒煮涼藥”[2]222，如加入干姜、升麻或酒黃連、酒黃芩等酒制藥物，用其升發(fā)升散的性質(zhì)，既祛邪而又可顧護(hù)正氣，以防氣機(jī)下陷益甚。

3.4 丸劑新用，以護(hù)胃氣：筆者認(rèn)為此特點(diǎn)與孫氏重視元?dú)庵f(shuō)甚為相符。孫氏引東垣之言曰：“大腸喜清而惡熱，脾胃喜溫而惡寒……今治腸胃相兼之疾，必寒非凄凄，熱非灼灼始可?！盵2]759在治療陳鹿塘腸風(fēng)案中，孫氏乃用養(yǎng)血之藥（四物湯、蒲黃）裹在丸劑外，使丸劑進(jìn)入胃后不傷胃而反養(yǎng)胃氣，待進(jìn)入腸后，里藥（酒大黃、槐花、木耳、血余炭、荊芥穗、條芩等）方可發(fā)揮最大療效。此胃寒腸熱，若直接以潤(rùn)腸攻下之丸入胃則伐胃氣。孫氏此法可謂一舉兩得。

3.5 明辨病機(jī)，對(duì)“證”投藥：對(duì)于腸風(fēng)的三病機(jī)，其臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)：熱竄血絡(luò)，腸絡(luò)受損主要表現(xiàn)為血熱之象，故孫氏使用槐角、地榆、貫眾等藥直清其熱，直止其血；胃寒腸熱，腸腑燥實(shí)主要表現(xiàn)為大便燥結(jié)難下，并可能伴有上焦肺熱，故孫氏在方中加入酒大黃、郁李仁、條芩等藥，既緩下通便，或又專清肺熱；肝脾不調(diào)，外風(fēng)引動(dòng)主要表現(xiàn)為腹痛而里急后重，故孫氏使用白芍、當(dāng)歸緩肝柔肝，使用益元散以利濕邪，使用木香、山楂以健脾行氣、止痛止痢。孫氏對(duì)各種證型設(shè)立基礎(chǔ)用藥，既便于隨癥加減，又能夠提高療效。

4 小結(jié)

孫一奎作為明代著名醫(yī)家，在學(xué)術(shù)流派傳承和創(chuàng)新中汲取了劉完素、李東垣、朱丹溪、汪機(jī)等著名醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想以及《內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典著作理論，使其成為一名思想深厚、經(jīng)驗(yàn)充足的中醫(yī)大家。孫氏在繼承理論經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立獨(dú)特的命門、三焦理論，成為其學(xué)術(shù)思想之重。其對(duì)于腸風(fēng)病因病機(jī)的見(jiàn)解和用藥方面同樣別具一格，對(duì)“證”用藥更是形成了特點(diǎn)鮮明的診治體系，使后世醫(yī)家治療腸風(fēng)有多法可依，值得我們研究學(xué)習(xí)。