胡江杉，李 佳，黃重生，唐宏圖

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是引發(fā)腰腿痛最常見的原因，臨床以腰部疼痛不適、活動障礙以及下肢放射痛、麻木感為主要癥狀，活動時(shí)疼痛加劇，休息后減輕。隨著人們生活方式的改變，本病發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢，且男性發(fā)病較為多見[1]。腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)變性、破裂或突出，對神經(jīng)根產(chǎn)生刺激或壓迫，造成神經(jīng)根損害而發(fā)生一系列神經(jīng)功能障礙的癥狀，目前認(rèn)為是LDH的基本病理變化，明顯降低患者生活質(zhì)量[2]。針刀治療腰椎間盤突出癥，臨床療效顯著，針刀可以解除機(jī)械壓迫、抑制炎癥因子釋放、調(diào)節(jié)自身免疫、鎮(zhèn)痛、改善局部微循環(huán)、調(diào)節(jié)脊柱環(huán)境和人體電生理。結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)，對針刀治療腰椎間盤突出癥的機(jī)制研究進(jìn)展進(jìn)行分析，綜述如下。

1 針刀概況

針刀發(fā)明者朱漢章認(rèn)為:“凡是以針的理念刺入人體，又能在人體內(nèi)發(fā)揮刀的治療作用，這類醫(yī)療器械稱為針刀”。針刀形狀與針灸針類似而略粗，可以通過針刺手法起到針灸作用；刀口又與手術(shù)刀類似，為線性刀口，能切割、分離體內(nèi)病灶組織，發(fā)揮手術(shù)刀的作用[3]。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性軟組織損傷性疾病發(fā)生的根本原因，在于人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)力平衡失調(diào)，這也是導(dǎo)致LDH發(fā)病的重要原因。針刀治療LDH，則是通過對相應(yīng)病變部位的松解，破壞原有的病理構(gòu)架，調(diào)節(jié)人體力平衡和動態(tài)平衡，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)能量釋放和能量補(bǔ)充，恢復(fù)人體正常解剖結(jié)構(gòu)，達(dá)到解痙止痛、緩解癥狀的目的。較之手術(shù)療法，針刀整體松解術(shù)治療腰椎間盤突出癥，具有療程較短、療效顯著、創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少和費(fèi)用較低等優(yōu)勢，且不破壞人體正常的解剖結(jié)構(gòu)和組織關(guān)系，臨床適用范圍廣，值得進(jìn)一步推廣和運(yùn)用[4]。

2 針刀治療點(diǎn)的選取

針刀發(fā)明者朱漢章[5]采用針刀治療神經(jīng)根性腰椎間盤突出癥，通過CT監(jiān)測下施行椎間孔內(nèi)口及外口松解術(shù)，達(dá)到治療目的，其作用機(jī)制可能與調(diào)整血漿β-EP及SP含量水平有關(guān)。針刀專家吳緒平等[6]根據(jù)網(wǎng)眼理論，對腰部軟組織損傷的關(guān)鍵病變點(diǎn)進(jìn)行整體治療，包括L3～5棘上韌帶、棘間韌帶、胸腰筋膜、髂腰韌帶和黃韌帶等腰部軟組織的松解以及腰椎橫突、骶正中嵴上和兩側(cè)骶骨后面骶棘肌起點(diǎn)的松解，即“回”字形針刀松解術(shù)。馬金明等學(xué)者[7]采用“回”字形針刀整體松解術(shù)配合手法整復(fù)治療，選取棘上韌帶、棘間韌帶、骶棘肌起點(diǎn)、關(guān)節(jié)突、L3～S1橫突部位、L4～5及L5～S1椎管內(nèi)口等部位，臨床治愈率較高。王金梅等[8]通過對患者腰椎間盤突出部位的黃韌帶、側(cè)隱窩、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、橫突及椎間孔外口進(jìn)行切割分離和骨面鏟撥，可有效緩解癥狀。綜上，通過對腰部軟組織損傷的關(guān)鍵病變點(diǎn)，采用“回”字形針刀整體松解術(shù)進(jìn)行治療，配合松解局部粘連、瘢痕、攣縮和堵塞較重的部位，來治療腰椎間盤突出癥，臨床療效顯著。

3 作用機(jī)制

3.1 解除機(jī)械壓迫

機(jī)械壓迫學(xué)說一直被大家所公認(rèn)[9]，長期不良姿勢導(dǎo)致腰椎間盤受力不均，生物力學(xué)平衡失調(diào)，進(jìn)而誘發(fā)椎間盤突出或脫出，造成神經(jīng)根不同程度的壓迫，是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥產(chǎn)生或加重的重要原因。王培信[10]采用針刀整體松解術(shù)聯(lián)合脊柱定點(diǎn)旋扳復(fù)位法治療腰椎間盤突出癥，使錯(cuò)縫關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對位，恢復(fù)移位椎體解剖位置，解除對神經(jīng)根壓迫，進(jìn)而起到治療作用。張全金[11]運(yùn)用小針刀神經(jīng)根管外口松解術(shù)治療腰椎間盤突出癥的同時(shí)，配合撥針?biāo)山舛嗔鸭?，有效改善神?jīng)根壓迫癥狀，安全性較高，臨床療效顯著。馬金明等[7]采用“回”字形針刀整體松解術(shù)配合手法整復(fù)治療腰椎間盤突出癥，能夠平衡脊柱內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定性，恢復(fù)患者正常的力學(xué)生理狀態(tài)，改善腰椎功能。綜上，針刀通過對腰部軟組織損傷的關(guān)鍵病變點(diǎn)進(jìn)行整體松解，配合其他手法治療腰椎間盤突出癥，能恢復(fù)移位椎體的正常解剖位置，解除機(jī)械壓迫，改善腰椎功能，符合人體生物力學(xué)規(guī)律和中醫(yī)整體觀念。但單純的針刀治療腰椎間盤突出癥，對解除神經(jīng)根機(jī)械壓迫的作用大小，還缺乏進(jìn)一步的試驗(yàn)論證。

3.2 抑制化學(xué)炎癥因子釋放

炎癥反應(yīng)也是引起腰椎間盤突出癥的重要病因之一，Naylor等[12]認(rèn)為正常的椎間盤組織與血液循環(huán)系統(tǒng)隔絕，沒有機(jī)會接觸免疫系統(tǒng)，而LDH患者椎間盤組織中的炎癥細(xì)胞因子呈高度表達(dá)。馮濤等[13]采用針刀整體松解術(shù)治療LDH根性神經(jīng)痛模型大鼠，探討針刀在抗炎方面的機(jī)制和作用，結(jié)果顯示治療組大鼠脊髓谷氨酸(Glu)、脊髓背角P物質(zhì)(SP)、下丘腦β-內(nèi)啡肽(β-EP)和血清白細(xì)胞介素1β(IL-1β)的表達(dá)水平均明顯下降，表明針刀在一定程度上能抑制致痛因子的釋放，加速無菌性炎癥的消退，減輕其炎癥反應(yīng)。何智菲[14]通過針刀干預(yù)LDH模型大鼠，觀察其L5背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞組織形態(tài)學(xué)變化以及背根神經(jīng)節(jié)中白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子-α的含量變化，結(jié)果顯示：針刀能通過對背根神經(jīng)節(jié)IL-1、IL-6和TNF-α含量的調(diào)節(jié)，從而減輕疼痛刺激及其炎癥反應(yīng)，緩解癥狀。綜上，退變、突出的椎間盤與免疫炎性反應(yīng)有著非常密切的聯(lián)系，針刀在一定程度上能抑制或減少化學(xué)性炎癥因子的釋放，如Glu、SP、β-EP、IL-1β和TNF-α等，同時(shí)加速神經(jīng)水腫的吸收和血液循環(huán)，促進(jìn)致痛因子的代謝，達(dá)到治療腰椎間盤突出癥的目的，這種抑制化學(xué)因子釋放作用可能是針刀緩解腰椎間盤突出癥疼痛的重要機(jī)制之一，但尚且缺乏足夠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐。

3.3 調(diào)節(jié)自身免疫功能

椎間盤的損傷，導(dǎo)致髓核組織突破纖維環(huán)或后縱韌帶的包圍，其基質(zhì)里的糖蛋白和蛋白質(zhì)釋放出來，成為抗原，并與T、B淋巴細(xì)胞相互作用，對機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)刺激[15]。椎管是潛在的密閉腔隙，髓核組織即是潛在的隱閉抗原，機(jī)體免疫系統(tǒng)是自身的防御屏障，對自身不能識別的隱閉抗原可發(fā)生免疫反應(yīng)[16]。張玉龍等[17]采用針刀對患者L4～5棘上韌帶、棘間韌帶及骶棘肌起點(diǎn)進(jìn)行整體松解，聯(lián)合馬錢子風(fēng)濕丸治療LDH，研究患者自身免疫功能及生活質(zhì)量的變化，結(jié)果顯示：患者治療后免疫功能指標(biāo)T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)及生活質(zhì)量均明顯改善，免疫功能增強(qiáng)。鎮(zhèn)蘭芳等[18]通過針刀對LDH患者腰部軟組織損傷的關(guān)鍵病變點(diǎn)(L3～5棘上、棘間韌帶及骶棘肌起點(diǎn))進(jìn)行整體松解，并配合服用馬錢子風(fēng)濕丸治療LDH，結(jié)果顯示：患者血清T細(xì)胞亞群的活性增強(qiáng)，血液中T細(xì)胞循環(huán)加快，血漿中CD4+/CD8+比值升高，機(jī)體免疫功明顯改善。綜上，自身免疫學(xué)說逐漸為大多數(shù)學(xué)者所接受，但自身免疫系統(tǒng)如何在LDH病變過程中發(fā)揮作用，目前尚未完全闡述清楚。針刀能聯(lián)合其他藥物調(diào)節(jié)自身免疫系統(tǒng)，主要是通過增強(qiáng)血清中T淋巴細(xì)胞亞群的活性，提高機(jī)體免疫功能，但針刀作為一種獨(dú)立的治療方式，通過松解病變部位的肌肉、韌帶和筋膜等，避免局部病灶發(fā)生免疫性反應(yīng)，對免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用還有待研究。

3.4 發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用

腰椎間盤突出癥患者常以腰部疼痛不適、活動障礙以及下肢放射痛、麻木感為主要癥狀，活動時(shí)疼痛加劇，休息后減輕，臨床發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。崔成埈等[19]通過針刀對LDH根性神經(jīng)痛模型大鼠中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究，結(jié)果顯示,針刀治療可調(diào)節(jié)下丘腦和脊髓中5-羥色胺、β-內(nèi)啡肽的含量，影響中樞疼痛相關(guān)遞質(zhì)的合成和分泌，減輕其對模型大鼠內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)刺激，從而有效地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。張偉夫[20]通過對針刀神經(jīng)觸激術(shù)干預(yù)非壓迫性腰椎間盤髓核突出模型大鼠的觀察，發(fā)現(xiàn)針刀神經(jīng)觸激術(shù)能減少模型鼠背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)P物質(zhì)、CGRP的含量，促進(jìn)病變組織的修復(fù)，減輕背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)細(xì)胞的水腫，改善痛覺過敏及痛異化的現(xiàn)象，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。因此，針刀治療腰椎間盤突出癥，能影響背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)肽類物質(zhì)的釋放，調(diào)節(jié)中樞疼痛相關(guān)遞質(zhì)的合成和釋放，使中樞各痛覺調(diào)制因子的功能逐漸恢復(fù)正常，阻礙中樞痛覺傳遞，降低痛覺過敏反應(yīng)，從而有效緩解疼痛，改善癥狀，這可能是針刀治療腰椎間盤突出癥發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的機(jī)制之一。

3.5 改善局部微循環(huán)

多因素所致的脊神經(jīng)根微循環(huán)與營養(yǎng)障礙是LDH致痛機(jī)制的重要環(huán)節(jié)，針對脊神經(jīng)根營養(yǎng)血管的研究將是LDH基礎(chǔ)和臨床研究的新方向，促微循環(huán)將是LDH外周鎮(zhèn)痛機(jī)制研究的重要內(nèi)容[21]。王美琴等[22]通過觀察針刀整體松解術(shù)對LDH模型大鼠L5背根神經(jīng)節(jié)血流狀態(tài)的影響以及血漿中血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-K-PGF1α)含量的變化，探討針刀療法對LDH大鼠背根神經(jīng)節(jié)局部微循環(huán)影響的可能作用機(jī)制，從微循環(huán)的角度證實(shí)了針刀療法能夠通過松解局部粘連、解除卡壓而達(dá)到改善微循環(huán)、促進(jìn)炎癥因子代謝和緩解疼痛的目的。由此可見，針刀能通過對腰部軟組織損傷的關(guān)鍵病變點(diǎn)進(jìn)行松解，有效改善局部微循環(huán)，其對腰椎間盤突出癥背根神經(jīng)節(jié)微循環(huán)的改善作用，可能與調(diào)節(jié)TXB2/6-K-PGF1α的動態(tài)平衡相關(guān)，但尚且缺乏足夠的實(shí)驗(yàn)論證，結(jié)論不具備普遍性。

3.6 調(diào)節(jié)脊柱環(huán)境

脊柱是人體的中軸線，脊柱弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)，是為了滿足人類生存的需要，人體在脊柱的矢狀面上逐漸產(chǎn)生一個(gè)曲線形狀，這就形成了脊柱的正常生理曲度[23]。脊柱弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)以椎骨為弓，連接椎骨的各種軟組織(肌肉、韌帶、筋膜及關(guān)節(jié)囊)為弦，共同協(xié)助完成脊柱的正常生理活動[24]。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥是由于腰段軟組織的慢性損傷，如附著在脊柱和髖骨上的肌肉、韌帶、筋膜的緊張、痙攣和牽拉等，進(jìn)而導(dǎo)致與之相連的脊柱的正常生理位置、結(jié)構(gòu)和功能的改變，造成的腰段脊柱弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)力平衡失調(diào)。因此，針刀治療腰椎間盤突出癥，不是切除突出的椎間盤，而是通過切割、分離軟組織損傷所形成的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞，尤其是弓弦結(jié)合部及弦的行徑路線上的粘連、瘢痕，來破壞原有的病理構(gòu)架，緩解肌肉緊張痙攣狀態(tài)，調(diào)節(jié)異常應(yīng)力，使脊柱弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)恢復(fù)平衡，平衡脊柱內(nèi)外環(huán)境，從而達(dá)到治療目的。針刀治療腰椎間盤突出癥，在調(diào)節(jié)脊柱環(huán)境方面有較強(qiáng)的理論依據(jù)，但實(shí)驗(yàn)研究尚且不足。

3.7 調(diào)節(jié)人體電生理

采用肌電圖檢查腰椎間盤突出癥患者的效果非常顯著，既能對患者病情變化隨時(shí)掌控，進(jìn)行定性、定量等全面分析，了解有無周圍神經(jīng)損傷，同時(shí)還能判斷神經(jīng)根受壓位置[25]。楊喜云等[26]主要針對腰椎間盤突出癥患者腰部豎脊肌、多裂肌分布區(qū)域，進(jìn)行針刀松解，采用表面肌電圖分析患者腰部肌肉生物力學(xué)特性，結(jié)果顯示：針刀治療腰椎間盤突出癥，有助于增強(qiáng)LDH患者肌肉的收縮力，改善腰背伸肌群的肌力和肌肉疲勞程度，進(jìn)而糾正腰椎生物力學(xué)失衡的狀態(tài)。吳地鑫[27]通過針刀整體松解術(shù)配合手法治療LDH，研究患者下肢血流圖和肌電圖的變化，肌電圖分析顯示：LDH患者的F波傳導(dǎo)速度加快，潛伏期縮短，并且患側(cè)下肢血循環(huán)改善，血流量增加，進(jìn)一步說明針刀整體松解術(shù)配合手法治療，能幫助腰椎間盤突出癥患者逐漸恢復(fù)神經(jīng)根的功能，減輕對神經(jīng)根的壓迫，緩解LDH患者的臨床癥狀。綜上，針刀治療腰椎間盤突出癥能調(diào)節(jié)人體電生理，恢復(fù)腰部肌群的生物力學(xué)特性，改善腰背肌群的失衡狀態(tài)，緩解腰背部肌肉的肌力、肌張力和肌肉疲勞程度，對神經(jīng)根功能的恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用，極大地改善了LDH患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

腰椎間盤突出癥臨床發(fā)病率較高，中醫(yī)學(xué)中并無腰椎間盤突出癥的病名，該病隸屬于中醫(yī)學(xué)的“痹證”“腰腿痛”“腰痛”范疇[28]，古代文獻(xiàn)早有較多論述，《素問·痹論》篇曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！端貑枴っ}要精微論》篇云：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。其發(fā)病原因，主要責(zé)之于腎氣虧虛、筋脈失養(yǎng)，“邪之所湊，其氣必虛”，在腎虛的基礎(chǔ)上，感受風(fēng)寒濕邪、情志不暢、跌仆損傷和瘀血阻滯等，臨床上，腰痛主要分為寒濕腰痛、濕熱腰痛、瘀血腰痛和腎虛腰痛。腰部是陽經(jīng)經(jīng)過的部位，六淫之邪侵襲，由皮毛而至經(jīng)絡(luò)，引起經(jīng)絡(luò)氣血凝滯，導(dǎo)致腰痛的發(fā)生。

LDH的發(fā)病機(jī)制目前比較公認(rèn)的有神經(jīng)機(jī)械壓迫機(jī)制、炎性化學(xué)性刺激機(jī)制、自身免疫反應(yīng)機(jī)制、神經(jīng)根粘連和電生理機(jī)制等[29]。針刀治療腰椎間盤突出癥，操作快捷簡便，創(chuàng)傷較小，療程較短，費(fèi)用較低，具有激發(fā)經(jīng)氣、疏通氣血和緩解疼痛的功效，臨床療效顯著，且已被大多數(shù)患者所接受。筆者通過文獻(xiàn)回顧，針刀治療腰椎間盤突出癥的作用機(jī)制主要體現(xiàn)在解除機(jī)械壓迫、抑制炎癥因子釋放、調(diào)節(jié)自身免疫、鎮(zhèn)痛、改善局部微循環(huán)、調(diào)節(jié)脊柱環(huán)境和人體電生理7個(gè)方面。

目前，科研工作者在臨床試驗(yàn)和動物研究方面對針刀治療LDH有了諸多探討，針刀治療LDH的臨床療效值得肯定，但尚且缺乏對針刀作用機(jī)制的系統(tǒng)而全面的研究，檢索的文獻(xiàn)中臨床研究類文獻(xiàn)較多，實(shí)驗(yàn)動物研究和基礎(chǔ)研究類文獻(xiàn)相對較少，例如針對自身免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，多是聯(lián)合其他療法實(shí)現(xiàn)，對于基因?qū)用婧脱踝杂苫x的研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。今后應(yīng):①遵循嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)原則，開展多中心、大樣本、前瞻性的臨床試驗(yàn)和動物實(shí)驗(yàn)，深入探討針刀治療LDH的有效機(jī)制，建立規(guī)范統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)；②加強(qiáng)作用機(jī)制研究，建立合格的動物模型，使動物模型更接近臨床；③開展多學(xué)科、多領(lǐng)域交叉合作研究，構(gòu)建多重思維，以期更好地探討針刀治療LDH的機(jī)制。

針刀醫(yī)學(xué)既是針灸學(xué)的復(fù)古，又是針灸學(xué)的創(chuàng)新，針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展一定程度上彌補(bǔ)了針灸學(xué)研究的不足，是針灸學(xué)的一個(gè)分支在現(xiàn)代的發(fā)展[30]，針刀的發(fā)展仍舊任重而道遠(yuǎn)。