劉洪敏，孫付勝，王安，劉增艷，劉增法

1.菏澤市疾病預(yù)防控制中心，山東 菏澤 274000；2.單縣結(jié)核病防治所；3.壽光市精神衛(wèi)生中心；4.山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)療管理服務(wù)中心

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，嚴(yán)重危害人民健康，是我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問題[1]。學(xué)校是人群聚集場(chǎng)所，師生之間接觸頻繁，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核病例，很容易造成疾病傳播，因此學(xué)校和學(xué)生是肺結(jié)核防治的重點(diǎn)場(chǎng)所和重點(diǎn)人群。2008年原衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合印發(fā)了《中小學(xué)生健康體檢管理辦法》，在新生入學(xué)體檢中增加了結(jié)核菌素純蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）試驗(yàn)，其陽(yáng)性結(jié)果常提示被檢查者體內(nèi)已有結(jié)核桿菌感染或可能存在結(jié)核病灶，發(fā)病的可能性高于陰性人群，特別適宜于大樣本人群的結(jié)核病篩查。2020 年菏澤市單縣對(duì)轄區(qū)中學(xué)入學(xué)新生開展了PPD試驗(yàn)篩查，并對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2020年10月—2021年1月單縣結(jié)核病防治所共對(duì)轄區(qū)內(nèi)3 所寄宿制高中和37 所寄宿制初中入學(xué)新生開展調(diào)查，其中高中駐地均為城區(qū)，初中駐地7 所為城區(qū)，30 所為鄉(xiāng)鎮(zhèn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書，自愿接種；無(wú)發(fā)熱等PPD 試驗(yàn)禁忌證。排除人群：流感、百日咳、麻疹、水痘等急性傳染病患者；過敏體質(zhì)；心臟病、腎炎、癲癇病患者。

1.2 方法

1.2.1 PPD 試驗(yàn)方法 用一次性無(wú)菌注射器吸取0.1 mL（5 IU）PPD液，于左前臂掌側(cè)前1/3的皮膚區(qū)內(nèi)作皮內(nèi)緩慢注射，于72 h 觀察試驗(yàn)結(jié)果，記錄注射部位出現(xiàn)的硬結(jié)大小。記錄方法為測(cè)量硬結(jié)的橫徑和縱徑，并求平均直徑，單位為mm。平均直徑=（橫徑+縱徑）/2[2]。所用試劑由北京祥瑞生物制品有限公司生產(chǎn)。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 如果注射部位沒出現(xiàn)硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑＜5 mm為陰性，如果硬結(jié)平均直徑≥5 mm則為陽(yáng)性。陽(yáng)性又分為一般陽(yáng)性（硬結(jié)平均直徑在5～9 mm）、中度陽(yáng)性（硬結(jié)平均直徑在10～19 mm）、強(qiáng)陽(yáng)性（硬結(jié)平均直徑≥20 mm，或雖＜20 mm 但局部伴有淋巴管炎、壞死、潰瘍或水泡）[3]。對(duì)PPD 反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性者進(jìn)一步拍攝胸部X光片，若胸片異常則再做痰涂片檢查或痰標(biāo)本培養(yǎng)以明確診斷，結(jié)核病的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共接種15 994 名學(xué)生，其中男生8 969 人，女生7 025 人；年齡12～17 歲，平均（14.6±2.8）歲；高一新生7 219 名，初一新生8 775 名；城區(qū)學(xué)校學(xué)生10 472名（高中7 219名，初中3 253名），鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)校學(xué)生5 522 名（均為初中學(xué)生）。15 994 名學(xué)生中，PPD 試驗(yàn)陽(yáng)性817 例（其中一般陽(yáng)性346 例，中度陽(yáng)性403 例，強(qiáng)陽(yáng)性68 例），陰性15 177 例，陽(yáng)性率為5.11%，強(qiáng)陽(yáng)性率為0.43%。對(duì)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)的學(xué)生均進(jìn)行了胸部X光檢查，未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者。

2.2 不同年級(jí)學(xué)生篩查結(jié)果比較 高一新生PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率分別為7.58%（547/7 219）和0.82%（59/7 219）；初一新生陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率分別為3.08%（270/8 775）和0.10%（9/8 775）。不同年級(jí)學(xué)生的陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=165.484、47.791，P均＜0.05）。

2.3 不同性別學(xué)生篩查結(jié)果比較 高一男生4 215人，PPD 試驗(yàn)陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率分別為7.47%（315/4 215）和0.66%（28/4 215）；高一女生3 004 人，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率分別為7.72%（232/3 004）和1.03%（31/3 004）。高一不同性別學(xué)生PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率、強(qiáng)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.693、2.925，P均＞0.05）。

初一男生4 754 人，PPD 試驗(yàn)陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率分別為3.39%（161/4 754）和0.08%（4/4 754）；初一女生4 021 人，PPD 試驗(yàn)陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率分別為2.71%（109/4 021）和0.12%（5/4 021）。初一不同性別學(xué)生PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率、強(qiáng)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.337、0.344，P均＞0.05）。

2.4 不同區(qū)域?qū)W生篩查結(jié)果比較 以初中學(xué)校駐地不同，比較城區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)校學(xué)生的PPD 試驗(yàn)結(jié)果。城區(qū)學(xué)校初一學(xué)生3 253 人，PPD 試驗(yàn)陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率分別為4.95%（161/3 253）和0.28%（9/3 253）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)校初一學(xué)生5 522 人，PPD 試驗(yàn)陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率分別為1.97%（109/5 522）和0。城區(qū)學(xué)生的PPD陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率均高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=60.767、15.293，P均＜0.05）。

3 討論

結(jié)核病是我國(guó)重點(diǎn)控制的傳染病之一，在學(xué)校特別是寄宿制學(xué)校中，由于學(xué)習(xí)和生活的環(huán)境相對(duì)封閉，學(xué)生更容易受到結(jié)核分枝桿菌的感染，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核病的傳播，會(huì)嚴(yán)重威脅學(xué)生的身體健康。對(duì)入學(xué)新生開展PPD試驗(yàn)篩查，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染者，并進(jìn)行有效干預(yù)，對(duì)學(xué)校結(jié)核病控制具有十分重要的意義。PPD 皮膚反應(yīng)屬于遲發(fā)型超敏反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后，會(huì)致敏T淋巴細(xì)胞，使其大量分化增殖，當(dāng)再次有抗原侵入機(jī)體時(shí)，就會(huì)使致敏后的淋巴細(xì)胞與其結(jié)合，發(fā)生相應(yīng)的變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為在PPD 注射部位有硬結(jié)形成，甚至出現(xiàn)水泡和壞死。PPD 試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果說明機(jī)體曾受到過結(jié)核分枝桿菌感染，同時(shí)也說明機(jī)體具備了一定的免疫能力，而強(qiáng)陽(yáng)性則表明這種感染有可能是活動(dòng)性的，應(yīng)進(jìn)一步通過肺部影像學(xué)等檢查明確是否患有結(jié)核病。

單縣高一和初一新生入學(xué)體檢中發(fā)現(xiàn)一定數(shù)量的PPD試驗(yàn)陽(yáng)性學(xué)生，陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率分別達(dá)到5.11%和0.43%，陽(yáng)性率高于榆林市榆林區(qū)[5]（2.31%）和甘肅省武山縣[6]（3.92%），低于太原市某區(qū)[7]（14.53%）和云南省元江縣[8]（5.62%），但強(qiáng)陽(yáng)性率均低于這幾個(gè)地區(qū)，并且沒有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者，說明單縣寄宿制中學(xué)入學(xué)新生結(jié)核感染和發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)不高，但也不能放松對(duì)學(xué)校結(jié)核病防控的警惕性。學(xué)校仍然是結(jié)核病防控的重點(diǎn)區(qū)域，對(duì)入學(xué)新生開展PPD 篩查可以做到學(xué)生病例的早期發(fā)現(xiàn)，并通過對(duì)確診的學(xué)生進(jìn)行科學(xué)合理的休復(fù)學(xué)管理，有效控制肺結(jié)核在學(xué)校的傳播[9]。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)高一新生的PPD 陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率高于初一新生，這與王未來(lái)等[10]的報(bào)道結(jié)果一致。0～4 歲和16～24 歲是機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后的兩個(gè)發(fā)病高峰期，而高中生正好屬于后一年齡段的范圍。陳卉等[11]調(diào)查也發(fā)現(xiàn)16～22 歲學(xué)生占學(xué)生肺結(jié)核患者的3/4，即主要為高中階段和大學(xué)階段，可能與這類學(xué)生活動(dòng)范圍廣，接觸外界機(jī)會(huì)多，同時(shí)學(xué)業(yè)壓力大，作息不規(guī)律有關(guān)，此外也可能由于卡介苗的保護(hù)作用隨年齡增長(zhǎng)而下降。這與學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件主要發(fā)生在高中相符合，因此應(yīng)將高中新生作為入學(xué)時(shí)結(jié)核病篩查的重點(diǎn)人群，對(duì)于初中新生甚至是小學(xué)新生，由于結(jié)核發(fā)病率相對(duì)較低，而且卡介苗的保護(hù)作用尚存，可以將查看卡痕、詢問可疑癥狀作為篩查手段，如無(wú)卡痕或有肺結(jié)核可疑癥狀則進(jìn)一步作PPD試驗(yàn)[12]。

不同性別學(xué)生PPD 試驗(yàn)陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與延蕓、尹立等[5,7]的研究結(jié)果相吻合?？紤]到調(diào)查中3 所高中駐地雖為城區(qū)，但高一新生的來(lái)源地可能為城區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)，而目前初中實(shí)行劃片招生，生源則相對(duì)固定，所以僅比較不同區(qū)域初一新生的篩查情況。結(jié)果顯示城區(qū)學(xué)生PPD試驗(yàn)的陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率均高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)生，與趙學(xué)剛[13]的研究結(jié)論一致，可能與城區(qū)交通便利、人口密集、居住相對(duì)集中、感染機(jī)會(huì)多等因素有關(guān)，也提示對(duì)城區(qū)學(xué)校開展PPD試驗(yàn)可能有更大的現(xiàn)實(shí)意義。

總之，對(duì)入學(xué)新生開展PPD試驗(yàn)是篩查肺結(jié)核的重要手段，尤其對(duì)于城區(qū)高中學(xué)校意義更大。但PPD試驗(yàn)也有局限性，其大部分抗原為結(jié)核分枝桿菌、環(huán)境分枝桿菌、牛分枝桿菌和卡介苗所共有，導(dǎo)致特異性偏低。調(diào)查對(duì)強(qiáng)陽(yáng)性者進(jìn)一步作結(jié)核病相關(guān)檢查并未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性患者，考慮可能與感染非結(jié)核分枝桿菌或接種卡介苗有一定關(guān)系。除此之外，γ-干擾素釋放試驗(yàn)也是檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染的一種方法，特異度較高[14]，但價(jià)格較高，且需要特定的操作儀器，因此高磊等[15]提出了兩步檢測(cè)法，即在PPD試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)增加一次γ-干擾素釋放試驗(yàn)，既能降低檢測(cè)成本又能提高結(jié)果的特異度。目前在《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范》（2020 年版）中[16]，已正式將γ-干擾素釋放試驗(yàn)列為結(jié)核分枝桿菌感染的檢測(cè)方法，相信會(huì)在實(shí)際工作中得到越來(lái)越多的應(yīng)用。

本調(diào)查仍存在一些不足：篩查對(duì)象沒有包含非寄宿制學(xué)生以及其他年級(jí)學(xué)生，對(duì)初、高中學(xué)生結(jié)核分枝桿菌感染情況缺乏全面掌握；對(duì)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的學(xué)生沒有進(jìn)一步跟蹤觀察?！吨袊?guó)學(xué)校結(jié)核病防控指南》（2020年版）指出[17]，對(duì)于單純PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的學(xué)生，在知情同意的前提下，可以開展預(yù)防性治療，通過對(duì)這一部分學(xué)生的跟蹤觀察，可以評(píng)估預(yù)防性治療的效果，這也是今后的研究方向。