張金玉 許俊 張紅陽(yáng)

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)科，河南 南陽(yáng) 473000)

近年來(lái)，隨著圍生醫(yī)學(xué)及患兒重癥治療技術(shù)的發(fā)展，極低出生體質(zhì)量患兒存活率得以顯著提高，但支氣管肺發(fā)育不良(BPD)患兒隨之增加[1]。BPD對(duì)患兒生命健康威脅極大，且隨著年齡增長(zhǎng)，可增加患兒慢性咳嗽、喘息等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。目前極低出生體質(zhì)量患兒發(fā)生BPD病因及機(jī)制尚不明確，給臨床診治增加了一定的難度，成為兒科醫(yī)師面臨的艱巨挑戰(zhàn)[5]。明確極低出生體質(zhì)量患兒BPD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)于提高患兒BPD的防治質(zhì)量與效果至關(guān)重要[6-7]?；诖耍狙芯渴占以菏罩蔚?20例極低出生體質(zhì)量患兒的臨床資料，依據(jù)患兒是否并發(fā)BPD進(jìn)行分組，對(duì)BPD的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

回顧性分析南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院于2017年9月—2018年10月收治的120例極低出生體質(zhì)量患兒的臨床資料，包括患兒一般資料(胎齡、性別、出生體質(zhì)量、出生1 min及5 min時(shí)Apgar評(píng)分)、患兒出現(xiàn)的并發(fā)癥(是否有呼吸窘迫綜合征、敗血癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)、母親一般資料及產(chǎn)前因素(母親年齡、分娩方式、有無(wú)合并絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)前是否使用糖皮質(zhì)激素、是否胎膜早破)、患兒治療情況(機(jī)械通氣時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、輸血次數(shù)>3次、肺表面活性物質(zhì)治療)、喂養(yǎng)方式(母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng))以及患兒吸氧時(shí)間。患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≥28周且≤34周；②出生體質(zhì)量<1 500 g；③出生7 d內(nèi)住院，且住院時(shí)間≥28 d；④經(jīng)CT及X線等檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①染色體異常者；②合并氣胸、膈疝或胸腔積液者；③合并其他影響肺功能評(píng)定的疾病者；④臨床資料不完整者。依據(jù)美國(guó)國(guó)家兒童健康和人類發(fā)展研究所制定的BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，將所有患兒依據(jù)是否患有BPD分為BPD組與非BPD組。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求和標(biāo)準(zhǔn)。

所有患兒隨訪1年，觀察兩組患兒肺功能及預(yù)后情況，以德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的MS-DIFFUSION型肺功能測(cè)定儀檢測(cè)患兒肺功能，包括呼吸頻率(RR)、吸呼比(TI/TE)、達(dá)峰容積比(VPF/VE)、達(dá)峰時(shí)間比(TPF/TE)、潮氣量/體質(zhì)量比(VT/kg)，預(yù)后情況包括肺炎發(fā)生次數(shù)、喘息發(fā)作次數(shù)及因支氣管肺部疾病住院次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒一般資料比較

BPD組胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況(呼吸窘迫綜合征、敗血癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)、患兒機(jī)械通氣時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、輸血次數(shù)>3次、患兒吸氧時(shí)間及母親合并絨毛膜羊膜炎情況與非BPD組比較，差異具有顯著意義(t=2.404～17.338，χ2=4.482～10.141，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 患兒BPD發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生BPD為因變量，其中發(fā)生=1，未發(fā)生=0。將上述單因素分析中有意義變量納入多因素Logistic分析，以胎齡≥30周=1，胎齡<30周=2；以患兒出生體質(zhì)量≥1 300 g=1；出生體質(zhì)量<1 300 g=2；以患兒出生1 min Apgar評(píng)分≥6分=1，出生1 min Apgar評(píng)分<6分=2；以患兒出生5 min Apgar評(píng)分≥8分=1，出生5 min Apgar評(píng)分<8分=2；以患兒未并發(fā)呼吸窘迫綜合征=0，并發(fā)呼吸窘迫綜合征=1；以患兒未并發(fā)敗血癥=0，并發(fā)敗血癥=1；以患兒未并發(fā)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉=0，并發(fā)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉=1；以患兒的母親未合并絨毛膜羊膜炎=0，合并絨毛膜羊膜炎=1；以患兒機(jī)械通氣時(shí)間≤3 d=1，患兒機(jī)械通氣時(shí)間>3 d=2；以患兒靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間≤26 d=1，靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間>26 d=2；以輸血次數(shù)≤3次=1，輸血次數(shù)>3次=2。多因素分析顯示，患兒出生體質(zhì)量<1 300 g、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、機(jī)械通氣時(shí)間及母親合并絨毛膜羊膜炎為BPD發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.324～3.653，P<0.05)。見表2。

表2 極低出生體質(zhì)量BPD患兒多因素Logistic回歸分析

2.3 兩組患兒肺功能指標(biāo)比較

隨訪1年以后，BPD組患兒的肺功能指標(biāo)如TI/TE、VPF/VE、TPF/TE、VT/kg均明顯低于非BPD組，而RR值明顯大于非BPD組(t=4.909～8.819，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒隨訪1年后肺功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患兒預(yù)后情況比較

隨訪1年期間，BPD組患兒肺炎發(fā)生次數(shù)、喘息發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)分別為(3.21±1.02)、(5.13±1.71)、(3.17±1.11)次，非BPD組患兒肺炎發(fā)生次數(shù)、喘息發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)分別為(1.32±0.84)、(1.68±0.92)、(1.34±0.91)次，兩組患兒上述指標(biāo)比較差異均具有顯著意義(t=11.126～14.180，P<0.05)。

3 討 論

近年來(lái)隨著極低出生體質(zhì)量患兒存活率的提高，BPD發(fā)生率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)。研究顯示，BPD患兒常存在反復(fù)呼吸道感染、氣道高反應(yīng)性、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩及喂養(yǎng)困難等情況，甚至還會(huì)伴有神經(jīng)發(fā)育損害、腦性癱瘓及認(rèn)知損害等癥狀，對(duì)患兒身心健康及生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[9-11]。但目前臨床關(guān)于BPD尚無(wú)有效治療方案，故及早明確極低出生體質(zhì)量患兒BPD的高危因素，盡早采取防治措施，對(duì)改善患兒預(yù)后具有重要意義[12-14]。

目前，臨床上普遍認(rèn)為BPD發(fā)生與多種因素有關(guān)[15-16]，如患兒呼吸窘迫綜合征、貧血、感染及產(chǎn)婦產(chǎn)前感染等均與BPD發(fā)生密切相關(guān)[17-19]。本研究通過(guò)回顧性分析我院收治的極低出生體質(zhì)量患兒臨床資料，發(fā)現(xiàn)BPD發(fā)生與極低出生體質(zhì)量患兒胎齡、出生體質(zhì)量、并發(fā)癥、母親合并絨毛膜羊膜炎、患兒機(jī)械通氣時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間及輸血次數(shù)等密切相關(guān)。同時(shí)多因素分析顯示，患兒極低出生體質(zhì)量、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、機(jī)械通氣時(shí)間及母親合并絨毛膜羊膜炎為BPD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供了依據(jù)。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，BPD發(fā)生率與患兒出生體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，提示患兒出生時(shí)體質(zhì)量越低，則發(fā)生BPD風(fēng)險(xiǎn)越大[20-22]。此外，炎癥介導(dǎo)作用也參與了BPD的發(fā)生進(jìn)展，故BPD可能是易感基因患兒在易感窗期受到宮內(nèi)感染或出生后感染，影響肺發(fā)育導(dǎo)致的結(jié)果，在此過(guò)程中，感染及炎性反應(yīng)是BPD發(fā)病關(guān)鍵環(huán)節(jié)[23]。臨床研究顯示，多數(shù)患兒存在母親合并絨毛膜羊膜炎，而產(chǎn)前感染及炎癥會(huì)增加胎肺暴露于異常生長(zhǎng)因子及炎癥因子的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而對(duì)肺泡分隔及血管發(fā)育過(guò)程產(chǎn)生干擾[24]。因此產(chǎn)前母親合并絨毛膜羊膜炎，可明顯增加極低出生體質(zhì)量患兒罹患BPD的風(fēng)險(xiǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)所產(chǎn)生的高氣道壓可對(duì)患兒肺組織造成機(jī)械性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致促炎因子釋放，并觸發(fā)炎性反應(yīng)，致使呼吸道、肺間質(zhì)及肺血管損傷，引起B(yǎng)PD[25]。故應(yīng)盡可能避免機(jī)械通氣，或縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)減少患兒肺損傷，預(yù)防BPD發(fā)生具有重要意義。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是患兒常見并發(fā)癥。研究顯示，因患兒肺毛細(xì)血管通透性高、肺血管容受性差，有血流動(dòng)力學(xué)意義的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可造成肺水腫、肺泡表面積減少，進(jìn)而降低肺順應(yīng)性，并增加呼吸膜厚度，以及延長(zhǎng)患兒機(jī)械通氣時(shí)間，故BPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[26]。此外，研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒氣道液活化的中性粒細(xì)胞含量較高，提示存在氣道炎癥，而肺組織以及氣道炎癥是導(dǎo)致BPD發(fā)生的重要原因[27]。同時(shí)，本研究多因素Logistic回歸分析顯示，患兒出生體質(zhì)量<1 300 g、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、機(jī)械通氣時(shí)間>3 d及母親合并絨毛膜羊膜炎為BPD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；純弘S訪1年顯示，BPD組患兒肺功能及預(yù)后較非BPD組患兒差，可見BPD對(duì)極低出生體質(zhì)量患兒肺功能可產(chǎn)生不利影響，并使肺炎、喘息發(fā)作發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)引起臨床重視，并應(yīng)積極采取干預(yù)措施，以降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及患兒住院次數(shù)。

綜上所述，發(fā)生BPD的極低出生體質(zhì)量患兒具有出生體質(zhì)量低、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、胎齡小、輸血次數(shù)多、吸氧時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，且危險(xiǎn)因素影響較多，應(yīng)就危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)以改善患兒預(yù)后。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest：All authors disclose no relevant conflicts of interest.

作者貢獻(xiàn)：所有作者共同參與了論文的研究設(shè)計(jì)、寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions：All the authors have participated in the research design, writing and revision of the manuscript.All the authors have read the last version of the paper and consented submission.