賈 俊

（南陽市第一人民醫(yī)院胸外科，河南 南陽 473000）

體外循環(huán)復(fù)雜心臟手術(shù)是近年來心臟疾病治療的有效手段，臨床應(yīng)用廣泛，但易引起凝血功能障礙，導(dǎo)致圍術(shù)期出血，嚴(yán)重影響術(shù)中操作視野及術(shù)后病情恢復(fù)，臨床應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確及時(shí)監(jiān)測(cè)，并采取有效措施改善[1]。血栓彈力圖（Thrombus Elasto Graph，TEG）能實(shí)時(shí)有效監(jiān)測(cè)凝血及纖溶情況，探討體外循環(huán)心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期凝血功能改變，通過對(duì)TEG 凝血參數(shù)的變化，對(duì)術(shù)中、術(shù)后出血情況進(jìn)行分析，反映凝血功能改變，并據(jù)此進(jìn)行針對(duì)性輸血，改善癥狀，有利于術(shù)后恢復(fù)[2]。本研究選取我院接受體外循環(huán)復(fù)雜心臟手術(shù)成人患者97例，旨在探討TEG 監(jiān)測(cè)凝血功能的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2018年11月至2019年11月選取我院接受體外循環(huán)復(fù)雜心臟手術(shù)成人患者97例，按照病理類型分為2 組，其中49例為先心病組，48例為瓣膜病組。先心病組男25例，女24例；年齡32～56歲，平均（43.65±5.79）歲。瓣膜病組男25例，女23例；年齡31～57歲，平均（44.10±5.82）歲。兩組基線資料（性別、年齡）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)超聲心動(dòng)圖或心電圖確診為心臟疾??；術(shù)前凝血功能正常；無肺動(dòng)脈高壓或紫紺；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎等其他重要臟器功能障礙；惡性腫瘤；術(shù)前1 周采用抗凝劑治療；合并凝血障礙或慢性傳染性疾??；血液系統(tǒng)疾病。

1.3 方法：術(shù)前行血常規(guī)、心功能、凝血功能、高嶺土TEG 檢測(cè)；術(shù)中檢測(cè)心電，采用1mL 2%利多卡因局麻，穿刺置管左側(cè)橈動(dòng)脈，檢測(cè)有創(chuàng)血壓，氣管插管全麻經(jīng)面罩給氧，控制呼吸，抽取2mL 空腹靜脈血，檢驗(yàn)心外科凝血（ACT）；靜脈注射3mg/kg 肝素鈉，于2min 后抽取2mL 頸靜脈血，檢驗(yàn)ACT；設(shè)定機(jī)轉(zhuǎn)指標(biāo)ACT＞480s；給予硫酸魚精蛋白：拮抗肝素，比例為1：1，并在10min 后監(jiān)測(cè)ACT，若＞140s，再次給予1mg/kg 硫酸魚精蛋白，若＜140s，進(jìn)行TEG 監(jiān)測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后兩組TEG 參數(shù)[血小板（BPC）、纖維蛋白原（Fbg）、凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、凝血形成時(shí)間（K）、ɑ 角、凝血指數(shù)（CI）]。兩組凝血功能異常（血小板功能降低、凝血因子缺乏、凝血因子增多、肝素殘留）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TEG 參數(shù)：術(shù)中、術(shù)后兩組BPC、Fbg 小于術(shù)前，且瓣膜病組Fbg 小于先心病組，術(shù)中兩組K 大于術(shù)前，術(shù)后兩組CI 大于術(shù)前，且術(shù)后瓣膜病組K大于先心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1，2。

表1 兩組TEG 參數(shù)比較 （±s）

表1 兩組TEG 參數(shù)比較 （±s）

注：與術(shù)前同組比較，aP＜0.05；與同期先心病組比較，bP＜0.05

時(shí)間 組別 n BPC（×109）術(shù)前 先心病組 49 326.65±42.69 Fbg（g/L）2.05±0.31 R（min）7.32±1.84瓣膜病組 48 322.89±43.74 2.01±0.30 7.28±1.81術(shù)中 先心病組 49 301.21±41.84a 1.81±0.29a 6.92±1.35瓣膜病組 48 293.65±41.26a 1.28±0.28ab 7.01±1.29術(shù)后 先心病組 49 168.59±32.54a 1.43±0.16a 6.54±0.89瓣膜病組 48 154.87±33.47a 1.21±0.11ab 6.78±0.74

表2 兩組TEG 參數(shù)比較 （±s）

表2 兩組TEG 參數(shù)比較 （±s）

注：與術(shù)前同組比較，aP＜0.05；與同期先心病組比較，bP＜0.05

時(shí)間 組別 n K（min）術(shù)前 先心病組 49 2.94±0.48 ɑ 角（o）50.98±9.26 CI-4.26±0.59瓣膜病組 48 3.02±0.56 51.07±9.31 -3.87±0.63術(shù)中 先心病組 49 3.76±0.79a 47.69±8.57 -4.39±0.58瓣膜病組 48 3.98±1.05a 46.77±9.12 -4.28±0.67術(shù)后 先心病組 49 3.12±0.61 46.88±8.49 -3.12±0.56a瓣膜病組 48 3.62±0.63b 48.27±9.41 -3.08±0.62a

2.2 凝血功能異常：先心病組3例血小板功能降低、3例凝血因子缺乏、2例凝血因子增多、1例肝素殘留，凝血功能異常發(fā)生率為18.37%，瓣膜病組4例血小板功能降低、4例凝血因子缺乏、3例凝血因子增多、1例肝素殘留，凝血功能異常發(fā)生率為25.00%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.629，P=0.428）。

3 討論

體外循環(huán)復(fù)雜心臟手術(shù)會(huì)激活血漿蛋白系統(tǒng)，且全身肝素化，改變血小板功能與形態(tài)，形成微栓，導(dǎo)致術(shù)后出血[3]。臨床常采用TEG 進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可準(zhǔn)確反映纖溶水平及凝血功能，作為臨床輸血依據(jù)。

體外循環(huán)手術(shù)過程中對(duì)凝血功能進(jìn)行正確評(píng)估有助于術(shù)中、術(shù)后輸血處理，因此臨床應(yīng)遵循合理輸血原則，推行成分輸血，發(fā)揮全血補(bǔ)充作用，并減少同種免疫作用，臨床應(yīng)用逐漸廣泛。王春麗等[4]學(xué)者表明，采用TEG 監(jiān)測(cè)體外循環(huán)各時(shí)期凝血、纖溶功能，及時(shí)有效反映凝血因子及血小板功能，對(duì)臨床輸血及出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)具有重要參考意義。TEG能形象展現(xiàn)血液凝塊至纖溶定量且連續(xù)過程，準(zhǔn)確判斷凝血功能的基礎(chǔ)上能辨別其原因，如凝血因子缺乏、血小板功能降低、Fib 功能降低等，從而給予合理血液輸注，有助于合理用血[5]。本研究結(jié)果顯示術(shù)中、術(shù)后兩組BPC、Fbg 小于術(shù)前，且瓣膜病組Fbg 小于先心病組，術(shù)中兩組K 大于術(shù)前，術(shù)后兩組CI 大于術(shù)前，且術(shù)后瓣膜病組K 大于先心病組。體外循環(huán)復(fù)雜心臟手術(shù)圍手術(shù)期進(jìn)行體外循環(huán)，會(huì)導(dǎo)致凝血功能降低，術(shù)中、術(shù)后BPC、Fbg 水平降低，凝血時(shí)間延長，凝血指數(shù)增大；且瓣膜病手術(shù)時(shí)間較長，引流量較多，而體外循環(huán)過程中輸血及血液稀釋會(huì)導(dǎo)致纖維蛋白原功能低下或缺乏，因此Fbg 降低較多[6]；同時(shí)瓣膜病組術(shù)中、術(shù)后早期Fbg低于先心病組，因此瓣膜病患者臨床更應(yīng)在術(shù)前給予適量Fbg，避免術(shù)中或術(shù)后出血[7]。體外循環(huán)管路、灌注過程中激活凝血功能時(shí)，會(huì)消耗凝血因子，但本研究中圍手術(shù)期R 值未發(fā)生顯著改善，多由于體外循環(huán)過程中，不斷輸注血漿會(huì)在一定程度上恢復(fù)凝血功能。且術(shù)中通過補(bǔ)充魚精蛋白對(duì)肝素進(jìn)行中和，能改善凝血功能，肝素殘留等凝血功能異常情況發(fā)生較少。另外，本研究結(jié)果還顯示，先心病組、瓣膜病組凝血功能異常發(fā)生率為18.37%、25.00%，二者比較無差異但明顯瓣膜病組更易發(fā)生術(shù)后出血，且表明部分患者雖然在體外循環(huán)手術(shù)中受損，但不一定發(fā)生異常出血。

綜上所述，TEG 能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)體外循環(huán)復(fù)雜心臟手術(shù)圍術(shù)期凝血功能，且瓣膜病更易發(fā)生術(shù)后出血，臨床可據(jù)此有效輸血，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。