胡 猛

（漯河市第二人民醫(yī)院，河南 漯河 462000）

肩關(guān)節(jié)鏡下鋼板固定是臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效手段，可復(fù)位脫位關(guān)節(jié)，緩解患者臨床癥狀[1]。鎖骨鉤鋼板及TightRope 鋼板固定是臨床上較為常見的肩關(guān)節(jié)鏡下鋼板固定方式，鎖骨鉤鋼板固定對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端的固定效果較好，且可自動(dòng)加壓，降低內(nèi)固定物失敗風(fēng)險(xiǎn)，利于患者早期活動(dòng)[2]。TightRope 鋼板固定采用紐扣式立體固定，可在一定程度上避免鎖骨上方鋼板滑動(dòng)及遠(yuǎn)期骨磨損情況，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者術(shù)后康復(fù)具有一定促進(jìn)效果[3]。但目前，臨床上關(guān)于肩關(guān)節(jié)鏡下兩種鋼板固定方式的有效性及安全性存在一定爭(zhēng)議。基于此，本研究旨在分析肩關(guān)節(jié)鏡下不同鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2021年1月漯河市第二人民醫(yī)院收治的70例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者分為對(duì)照組（n=50）與觀察組（n=50）。對(duì)照組年齡27～73歲，平均（50.39±7.11）歲；男20例，女15例；部位：左側(cè)19例，右側(cè)16例。觀察組年齡29～73歲，平均（51.43±7.04）歲；男18例，女17例；部位：左側(cè)18例，右側(cè)17例。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組患者一般資料有可比性（P＞0.05）。本研究患者及其家屬均知情同意且已通過漯河市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩鎖關(guān)節(jié)脫位符合[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為Ⅲ級(jí)損傷患者；②凝血功能、肝腎功能正常；③精神正常，可配合研究中相關(guān)量表評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并局部慢性肩關(guān)節(jié)疾病，或既往肩部有手術(shù)、創(chuàng)傷史；③合并血管、神經(jīng)損傷；④存在中重度感染性或傳染性疾病。

2 方法

2.1 治療方法：①對(duì)照組：采取肩關(guān)節(jié)鏡下鎖骨鉤鋼板固定治療，取沙灘椅體位，行氣管插管全麻，在鎖骨遠(yuǎn)端作弧形切口，置入肩關(guān)節(jié)鏡，顯露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠(yuǎn)端，鎖骨鉤鋼板置于肩峰端下方，復(fù)位脫位關(guān)節(jié)并用近端螺釘固定，并修復(fù)受損組織，確認(rèn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)無(wú)鎖骨鉤后，逐層縫合切口；②觀察組：采取肩關(guān)節(jié)鏡下TightRope 鋼板固定治療，取沙灘椅體位，行氣管插管全麻，喙突尖部至鎖骨遠(yuǎn)端前緣處作弧形切口、喙突上方作橫切口，置入肩關(guān)節(jié)鏡，顯露鎖骨遠(yuǎn)端、喙突、肩鎖關(guān)節(jié)，對(duì)關(guān)節(jié)間隙內(nèi)嵌頓組織進(jìn)行清理后復(fù)位鎖骨，克氏針臨時(shí)固定，將導(dǎo)針置入鎖骨錐狀結(jié)節(jié)前中1/3 位置至喙突基底部，在C 型臂X 線機(jī)輔助下確診喙突正中為正位，沿導(dǎo)針方向，采用空心鉆建立隧道，留置導(dǎo)絲連接引導(dǎo)線，并在喙突端置入TightRope 鋼板，鏡下傳遞并翻轉(zhuǎn)紐扣，抬高肩關(guān)節(jié)并復(fù)位脫位關(guān)節(jié)，移除引導(dǎo)線，重建喙鎖韌帶錐狀部位及斜方韌帶，無(wú)異常后逐層縫合切口。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間；②肩關(guān)節(jié)功能：在術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月，采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)[5]評(píng)估兩組肩關(guān)節(jié)功能，該量表包括疼痛（15 分）、日常生活活動(dòng)（20 分）、肌力（25 分）、主動(dòng)活動(dòng)范圍（包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)，共40 分）4 項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.917；問卷質(zhì)量控制：在量表評(píng)估前需告知患者評(píng)估目的、方式方法等，并指導(dǎo)患者獨(dú)立完成量表評(píng)估，并現(xiàn)場(chǎng)回收，回收率100%；③并發(fā)癥：比較兩組感染、內(nèi)固定松動(dòng)、關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的圍術(shù)期指標(biāo)、肩關(guān)節(jié)功能采用表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 圍術(shù)期指標(biāo)：兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間與對(duì)照組相較顯著縮短，術(shù)中出血量與對(duì)照組相較顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/（min） 切口長(zhǎng)度/（cm） 術(shù)中出血量/（mL） 住院時(shí)間/（d）觀察組(n=35) 65.63±7.25 3.49±0.96 37.58±4.53 4.69±1.46對(duì)照組(n=35) 64.77±7.29 4.66±1.05 41.71±4.78 7.56±1.34 t 0.495 4.865 3.710 8.568 P 0.622 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.2 肩關(guān)節(jié)功能：術(shù)前，兩組疼痛、日常生活活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)范圍、肌力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；相比術(shù)前，術(shù)后6 個(gè)月兩組疼痛、日常生活活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)范圍、肌力評(píng)分均升高，且觀察組上述指標(biāo)與對(duì)照組相較顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能比較 （±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間 組別 疼痛 日常生活活動(dòng)術(shù)前 觀察組（n=35） 6.39±1.77 11.28±2.35主動(dòng)活動(dòng)范圍28.46±3.47肌力14.67±2.58對(duì)照組（n=35） 6.42±1.76 11.33±2.31 28.41±3.52 14.73±2.55 t 0.071 0.090 0.060 0.098 P 0.944 0.929 0.953 0.922術(shù)后6 個(gè)月 觀察組（n=35） 11.25±2.08a 16.37±2.74a 35.46±3.85a 20.79±2.86a對(duì)照組（n=35） 9.64±2.05a 14.55±2.69a 32.75±3.88a 18.64±2.77a 3.262 2.804 2.933 3.195 P 0.002 0.007 0.005 0.002 t

3.3 并發(fā)癥：兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.265，P=0.607），詳見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較 [n（%）]

4 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間與對(duì)照組比較顯著縮短，術(shù)中出血與對(duì)照組比較顯著降低，提示相較鎖骨鉤鋼板固定[6-7]，肩關(guān)節(jié)鏡下TightRope 鋼板固定的切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少。分析其原因：鎖骨鉤鋼板固定雖能有效復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，且鋼板需進(jìn)入肩關(guān)節(jié)，易損傷周邊正常組織，增加術(shù)中出血量，且該種固定方式可損傷肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)特性，這也在一定程度影響患者術(shù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)其住院時(shí)間[8-9]。而肩關(guān)節(jié)鏡下TightRope 鋼板固定手術(shù)切口較小，采用紐扣式立體固定，可減少術(shù)中操作，降低對(duì)周邊正常組織的損傷程度，控制術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間[10]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6 個(gè)月，觀察組疼痛、日常生活活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)范圍、肌力評(píng)分均高于對(duì)照組，提示相較鎖骨鉤鋼板固定，肩關(guān)節(jié)鏡下TightRope 鋼板固定可有效改善肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的肩關(guān)節(jié)功能。分析其原因：相較鎖骨鉤鋼板固定，TightRope 鋼板固定術(shù)中可重建錐狀韌帶及斜方韌帶，且對(duì)組織剝離較少，鋼板無(wú)需進(jìn)入肩關(guān)節(jié)，可有效降低軟組織損傷程度，利于患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。且紐扣式立體固定方式，可在一定程度上避免鎖骨上方鋼板滑動(dòng)及遠(yuǎn)期骨磨損，利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種鋼板固定的安全性相當(dāng)。

綜上所述，兩種鋼板固定的手術(shù)時(shí)間及安全性相當(dāng)，但相較鎖骨鉤鋼板固定，肩關(guān)節(jié)鏡下TightRope鋼板固定的切口長(zhǎng)度更短，術(shù)中出血量更少，可促進(jìn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。