郭 博

（漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院，漯河 462000）

腹腔鏡手術(shù)是治療直腸癌應(yīng)用最廣泛的治療手段，具有創(chuàng)傷小、安全性較高等優(yōu)勢，臨床療效確切，但雖然腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療效果較好，但在手術(shù)路徑上的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床采用傳統(tǒng)中間入路作為腹腔鏡手術(shù)的常用入路，療效確切[1-2]。為進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)路徑，本研究旨在探析不同入路在直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究經(jīng)漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，選取2019年11月至2020年11月擬接受腹腔鏡手術(shù)治療的80例直腸癌患者作為研究對象，根據(jù)住院號單雙號分為A 組（40例，單數(shù)）與B 組（40例，雙數(shù)）。A 組男26例，女14例；年齡46～75歲，平均年齡（64.34±4.68）歲；腫瘤直徑1～8cm，平均（5.34±1.21）cm；腫瘤分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期8例，Ⅲ期3例；B 組男28例，女12例；年齡45～76歲，平均年齡（64.97±4.74）歲；腫瘤直徑1～10cm，平均（5.82±1.33）cm；腫瘤分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期7例，Ⅲ期6例；兩組患者一般資料比較有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[5]中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均采用腹腔鏡手術(shù)，且進(jìn)程順利；③均為初次發(fā)病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血機(jī)制障礙的患者；②存在胃腸道梗阻史的患者；③合并心、肺功能障礙的患者；④合并感染性疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：B 組采用頭側(cè)中間入路：患者術(shù)前8h 禁食、禁水，排空尿液、糞便，行靜吸復(fù)合麻醉，患者取截石位，于患者臍上作觀察孔，麥?zhǔn)宵c、右側(cè)腹直肌外緣臍水平線交點以及恥骨聯(lián)合上緣做操作孔，之后放入腹腔鏡，游離患者小腸腸袢，離斷空腸處筋膜與韌帶，顯露患者腹主動脈前腹膜，推動小腸腸襻至右側(cè)季肋區(qū)，露出患者屈氏韌帶、結(jié)腸系膜、腹主動脈，剝離患者第253 組淋巴結(jié)，顯露直腸乙狀結(jié)腸系膜，進(jìn)入乙狀結(jié)腸后間隙，裸化腸系膜下動脈，清除腸系膜周圍淋巴結(jié)，結(jié)扎血管并離斷血管根部，而后切除患者直腸病變組織。A組采用傳統(tǒng)中間入路，行靜吸復(fù)合麻醉，于患者肚臍下做觀察組，操作孔步驟同B 組，分離患者乙狀結(jié)腸系膜與降結(jié)腸，清除淋巴結(jié)以及脂肪組織，切斷患者全直腸系膜，于患者左腹?fàn)砍瞿c段，于體外切除癌變組織，縫合后在收回腹腔，患者均采取降結(jié)腸直腸吻合術(shù)，并留置引流管。

1.2.2 觀察指標(biāo)：手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣、住院時間。淋巴結(jié)清掃：觀察并記錄兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及第253 組清掃數(shù)目。術(shù)后并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者術(shù)后腸梗阻、吻合口漏、切口感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：運用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用%和例數(shù)表示，采用χ2檢驗；等級資料采用軼和檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)：B 組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時間均短于A組，術(shù)中出血量少于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

住院時間/d B 組（n=40）85.64±14.33 90.38±13.54 2.47±0.81 9.37±1.56 A 組（n=40）96.37±16.89 104.87±15.37 2.94±0.99 10.64±2.03 t 3.064 4.474 2.324 3.137 P 0.003 ＜0.001 0.023 0.002組別 術(shù)中出血量/mL手術(shù)時間/min術(shù)后排氣時間/d

2.2 淋巴結(jié)清掃情況：B 組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、第253 組清掃數(shù)目均多于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較 （±s）

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較 （±s）

組別 淋巴結(jié)清掃數(shù)目 第253 組清掃數(shù)目B 組（n=40） 18.78±5.61 4.57±0.95 A 組（n=40） 16.34±4.38 2.68±0.46 t 2.168 11.325 P 0.033 ＜0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥：B 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組（χ2=4.507，P=0.034），詳見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n（%）]

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是治療直腸癌的有效手段，可有效抑制疾病進(jìn)展，延長患者生存期，傳統(tǒng)中間入路是腹腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路，與腫瘤根治原則一致[6]。但臨床存在部分患者接受傳統(tǒng)中間入路腹腔鏡手術(shù)時誤傷風(fēng)險較大，術(shù)中出血量較多，因此臨床需優(yōu)化手術(shù)入路，以降低手術(shù)對患者造成的損傷，提高治療效果[3-4]。

頭側(cè)中間入路不僅更符合腫瘤“非觸碰”原則，通過患者神經(jīng)組織稀松處進(jìn)入，手術(shù)視野更為清晰，有利于施術(shù)者辨認(rèn)患者腸道組織，降低誤傷概率[7]。本研究結(jié)果顯示，B 組手術(shù)及恢復(fù)時間較A 組短，術(shù)中出血量較A 組少，提示頭側(cè)中間入路可有效減少直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)中的術(shù)中出血量，縮短手術(shù)及恢復(fù)時間，分析原因在于傳統(tǒng)中間入路在手術(shù)時需游離患者靠近頭側(cè)的左結(jié)腸后間隙，操作步驟較為復(fù)雜，手術(shù)用時較多；且傳統(tǒng)中間入路對小腸腸襻的操作導(dǎo)致手術(shù)視野受阻，操作者的血管根部視野受到阻礙，易因分離層次不清而增加對患者的誤傷，增加術(shù)后出血量[8]。而頭側(cè)中間入路是從頭側(cè)腹主動脈表膜腹膜進(jìn)入患者結(jié)腸后間隙，可完全暴露患者做結(jié)腸后間隙，其手術(shù)視野較好，為之后的結(jié)直腸腸系膜操作提供了充足的操作空間，術(shù)中操作更為簡便，層次分離更為準(zhǔn)確，降低術(shù)中誤傷風(fēng)險，減少對患者創(chuàng)傷，縮短手術(shù)操作時間[9]。

第253 組淋巴結(jié)是由腸系膜下動脈、靜脈以及腹主動脈中間區(qū)域的淋巴結(jié)，而研究顯示，徹底清除腫瘤外周組織的淋巴結(jié)可有效延長患者生存期，且良好的253 組淋巴結(jié)清除效果有利于切除患者直腸系膜以及恢復(fù)腸道系統(tǒng)，提高患者生存質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，B 組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、第253 組清掃數(shù)目均多于A 組，提示頭側(cè)中間入路淋巴結(jié)清除直腸癌患者淋巴結(jié)效果更好，這可能與頭側(cè)中間入路在術(shù)中可完全打開腸系膜下動脈頭側(cè)左結(jié)腸后間隙，完全顯露手術(shù)視野，相較于傳統(tǒng)中間入路視野更為開闊，操作更為簡便，淋巴結(jié)清除效果更好[11]。此外，本研究還觀察兩組入路的并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示B 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組，提示頭側(cè)中間入路可有效減少直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)中的術(shù)后并發(fā)癥，分析原因在于頭側(cè)中間入路，于頭側(cè)方向在腸系膜下靜脈進(jìn)入Toldt 間隙可更容易進(jìn)入正確層面，相較于傳統(tǒng)中間入路直接從腸系膜下靜脈尾側(cè)進(jìn)入的操作性更簡便，操作者失誤風(fēng)險更小，可減少對患者創(chuàng)傷，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更好[12-13]。

綜上所述，直腸癌患者接受采用頭側(cè)中間入路的腹腔鏡根治手術(shù)可減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，改善淋巴結(jié)清掃情況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床可根據(jù)患者實際情況，優(yōu)先選用頭側(cè)中間入路，以提高手術(shù)效果。