郭 帥

（安陽(yáng)市婦幼保健院耳鼻咽喉科，河南安陽(yáng) 455000）

腺樣體即咽扁桃體，位于鼻咽頂后壁，在炎性因子反復(fù)刺激后出現(xiàn)病理性增生即為腺樣體肥大[1]。腺樣體肥大可壓迫咽鼓管、阻塞后鼻孔，造成患兒打鼾、呼吸暫停綜合征、頜面部發(fā)育異常、聽力障礙、中耳炎等多方面影響，確診后應(yīng)盡早干預(yù)[2]。鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)方案，通過(guò)等離子消融可降低手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中快速止血，且可保護(hù)鼻咽部周圍組織，降低腺體殘留率及復(fù)發(fā)率，對(duì)提高手術(shù)效果有積極作用。本研究選取我院腺樣體肥大患兒，以分析鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2018年4月至2020年6月腺樣體肥大患兒73例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為觀察組（n=37）和對(duì)照組（n=36）。對(duì)照組男21例，女15例；年齡2.8～11.5歲，平均（7.04±1.89）歲；病程5～23 個(gè)月，平均（13.98±4.16）個(gè)月；腺樣體肥大程度：Ⅰ度11例，Ⅱ度17例，Ⅲ度8例；扁桃體增生程度：Ⅰ度5例，Ⅱ度8例，Ⅲ度16例，Ⅳ度7例。觀察組男20例，女17例；年齡2.2～11.9歲，平均（7.20±1.94）歲；病程4～25 個(gè)月，平均（14.33±4.25）個(gè)月；腺樣體肥大程度：Ⅰ度10例，Ⅱ度18例，Ⅲ度9例；扁桃體增生程度：Ⅰ度6例，Ⅱ度7例，Ⅲ度18例，Ⅳ度6例。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顯微鏡檢查、口咽檢查、CT 檢查確診為腺樣體肥大；年齡＜12歲；合并鼻塞、睡眠打鼾癥狀；無(wú)聽力障礙；符合手術(shù)指征；患兒家屬知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性疾病；合并鼻息肉、鼻中隔偏曲或其他相關(guān)鼻腔病變。

1.3 方法：觀察組行鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)：氣管插管全麻，取仰臥位，抬高頭部30°，經(jīng)口腔置入MC401 型等離子刀頭、鼻內(nèi)鏡，等離子消融系統(tǒng)設(shè)置參數(shù)切割消融7 檔、止血3 檔；鼻內(nèi)鏡輔助下自腺樣體下部向上切除，原則為自外向內(nèi)、自下而上，盡量避免損傷其他器官，切割后鼻孔腺樣體時(shí)間刀柄折彎為盾劍，避免損傷軟腭、鼻孔、圓枕等組織；消融、止血同步，完畢后沖洗口鼻腔。對(duì)照組行鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體切除術(shù)：管插管全麻，取仰臥位，抬高頭部30°，經(jīng)口腔插入鼻內(nèi)鏡、切割刀頭，明確鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)，刀頭轉(zhuǎn)速設(shè)置3000r/min，腺樣體切除順序、方向與觀察組一致，注意切割時(shí)刀刃與腺樣體相距2mm，切除的病灶吸入刀內(nèi)，勿損傷周圍器官組織；完成后口腔壓迫止血，若必要可采用電凝止血。兩組術(shù)后需關(guān)注患兒呼吸情況，常規(guī)預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)：比較兩組總有效率。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：未見腺樣體殘留，咽部無(wú)損傷，臨床癥狀消失；顯效：腺樣體殘留極少，未見咽部損傷，臨床癥狀顯著緩解；有效：存在一定腺樣體殘留，咽部損傷輕微，臨床癥狀有所改善；無(wú)效：術(shù)后癥狀改善不明顯或加重。總有效率為痊愈、顯效、有效之和；比較兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、疼痛時(shí)間、正常通氣時(shí)間；比較兩組術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后5d 疼痛程度。以數(shù)字模擬評(píng)分法（NRS）計(jì)算，分值0～10 分，分值越高提示疼痛越強(qiáng)烈；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；比較兩組術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月鼻腔容積，以聲反射測(cè)試系統(tǒng)檢測(cè)，鼻腔容積越大則鼻阻力越小。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總有效率：觀察組總有效率97.30%與對(duì)照組91.67%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.294，P=0.588），詳見表1。

表1 總有效率 [n（%）]

2.2 手術(shù)相關(guān)情況：觀察組術(shù)中失血量較對(duì)照組少，手術(shù)時(shí)間、疼痛時(shí)間、正常通氣時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05），詳見表2。

表2 手術(shù)相關(guān)情況 （±s）

表2 手術(shù)相關(guān)情況 （±s）

正常通氣時(shí)間（h）3.96±1.03對(duì)照組 36 28.67±4.95 11.67±2.84 5.81±1.26 6.27±1.34 t 19.096 13.520 9.973 8.272 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）觀察組 37 10.63±2.88 4.93±1.05組別 n 術(shù)中失血量（mL）疼痛時(shí)間（d）3.22±0.94

2.3 疼痛程度：術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后5d 觀察NRS 評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），詳見表3。

表3 疼痛程度 （±s）

表3 疼痛程度 （±s）

組別 n 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后5d觀察組 37 5.48±1.16 3.22±1.02 2.06±0.88對(duì)照組 36 7.22±1.45 5.06±1.21 3.12±0.98 t 5.669 7.032 4.865 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組術(shù)后出現(xiàn)腺樣體殘留1例，咽部損傷1例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)腺樣體殘留1例，咽部損傷1例，繼發(fā)性出血1例。兩組比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.41%與對(duì)照組8.33%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.975）。

2.5 鼻腔容積：組內(nèi)比較：術(shù)后6 個(gè)月2 組鼻腔容積均大于術(shù)前（P＜0.05）。組間比較：術(shù)后6 個(gè)月觀察組鼻腔容積大于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表4。

表4 鼻腔容積 （±s）

表4 鼻腔容積 （±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月觀察組 37 6.54±1.29 10.66±1.81 t P＜0.001對(duì)照組 36 6.73±1.40 8.67±1.74 5.212 ＜0.001 t 0.603 4.787 P 0.548 ＜0.001 11.275

3 討論

腺樣體是咽淋巴內(nèi)環(huán)重要部分，6～7歲時(shí)發(fā)育至最大，耳后逐漸萎縮，臨床癥狀與腺樣體增生部位關(guān)系密切腺樣體肥大是炎癥刺激下腺樣體組織的病理性增生癥狀，可阻塞鼻孔，造成鼻腔通氣異常，進(jìn)而誘發(fā)鼻竇炎[3]。腺樣體增生可造成小兒阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、憋氣、打鼾等癥狀；長(zhǎng)期鼻塞、張口呼吸可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腺樣體面容，影響患兒正常發(fā)育成長(zhǎng)。因此，對(duì)腺樣體肥大患兒應(yīng)及時(shí)治療。

腺樣體切除術(shù)是既往治療腺樣體肥大的重要方案，結(jié)合鼻內(nèi)鏡可有效切除肥大組織，但由于腺樣體位置較深，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)切除具有一定盲目性，易造成周圍組織損傷，且難以徹底切除肥大腺樣體，造成腺樣體殘留。同時(shí)小兒對(duì)手術(shù)耐受程度較差，常規(guī)切除術(shù)存在明顯創(chuàng)傷，治療難度大，存在一定局限性。鼻內(nèi)鏡及等離子消融技術(shù)的進(jìn)步促使鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用。鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)通過(guò)等離子自薄層原理可將組織分解為碳水化合物、氧化物，消融腺樣體組織，術(shù)中僅需刀頭輕微接觸腺樣體組織即可達(dá)到手術(shù)效果，明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷[4-5]。通過(guò)鼻內(nèi)鏡輔助手術(shù)可確保術(shù)野清晰，有助于術(shù)者明確消融范圍，降低腺樣體殘留率，對(duì)提高手術(shù)效果有積極作用[6-7]。相關(guān)研究指出，鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)治療腺樣體肥大具有較高安全性，在手術(shù)損傷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[8]。本研究數(shù)據(jù)表明，觀察組總有效率雖與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)中失血量較對(duì)照組少，手術(shù)時(shí)間、疼痛時(shí)間、正常通氣時(shí)間較對(duì)照組短，提示鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)效果確切，可縮短康復(fù)進(jìn)程，手術(shù)創(chuàng)傷較低。小兒疼痛耐受性較差，易造成術(shù)后哭鬧、治療依從性差等情況。鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)具有延遲組織減容、止血效果，在降低手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，可緩解術(shù)后疼痛。本研究中術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后5d 觀察NRS 評(píng)分均明顯較低，說(shuō)明鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)具有術(shù)后疼痛程度低優(yōu)勢(shì)。腺樣體肥大對(duì)患兒呼吸功能造成一定影響，其原因在于肥大腺樣體減少鼻腔容積，增加鼻阻力，影響患兒正常呼吸。本研究中術(shù)后6 個(gè)月觀察組鼻腔容積較對(duì)照組大，提示鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)可增加鼻腔容積，降低鼻阻力。另外，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，提示鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)安全可靠。同時(shí)需注意：使用鼻內(nèi)窺鏡前應(yīng)收斂鼻腔，若患兒鼻腔較狹窄，可從口咽導(dǎo)入；術(shù)中操作時(shí)刀頭應(yīng)指向腺體中心，根據(jù)腺體大小規(guī)避鼻咽中線；刀頭與腺體相距0.5cm 即可，避免消融后引起腺體收縮而影響鼻咽側(cè)壁，導(dǎo)致術(shù)后異物感。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體低溫等離子消融術(shù)治療腺樣體肥大患兒效果明顯，可縮短康復(fù)進(jìn)程，緩解術(shù)后疼痛，改善鼻阻力，安全可靠。