吳旭婷 凌超民 陳曉琳

（南陽市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)室，河南 南陽 473001）

機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間之間的壓力差[1]，給通氣不足的患者以呼吸支持，維持生命中樞功能、緩解呼吸機(jī)疲勞的一種通氣方式，該種治療方式已成為ICU 患者治療最常用的措施[2]，但因該種治療方式為患者減輕痛苦的同時(shí)也會(huì)由于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣制動(dòng)，易導(dǎo)致ICU 獲得性衰弱（ICU-AW）[3]，相關(guān)研究報(bào)道，該病在ICU 患者中發(fā)病率為25%～100%[4]，不僅會(huì)延長(zhǎng)ICU 患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)影響后期預(yù)后[5]。大量研究表明，早期進(jìn)行呼吸、康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解機(jī)械通氣患者相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[6]。呼吸訓(xùn)練器原理是通過利用儀器，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練從而達(dá)到改善呼吸功能，提高肺部順應(yīng)性，聯(lián)合床旁端坐法可減少和預(yù)防并發(fā)癥。本研究旨在探究實(shí)施呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合床旁端坐法對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善情況、膈肌移動(dòng)度、機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU 住院時(shí)間、生活質(zhì)量（SF-36）的情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有患者均知情并簽取知情同意書，選取我院2020年3月至2021年1月收治的100例ICU 患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)法將研究對(duì)象分為對(duì)照組48例，觀察組52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①收治于ICU 并且接受機(jī)械通氣治療患者；②年齡18～60歲；③無其他組織器官惡性病變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①張力性氣胸或縱膈引流者；②干預(yù)期間轉(zhuǎn)院治療者。對(duì)照組48例，男27例，女21例；年齡25～53歲，平均年齡（45.24±3.12）歲，病程3 ～7d，平均病程（4.65±0.41）d；文化程度：初中15例，高中8例，大專14例，本科11例；觀察組52例，男31例，女21例；年齡23～57歲，平均年齡（44.93±3.05）歲；病程2～6d，平均病程（3.17±0.21）d；文化程度初中23例，高中8例，大專15例，本科6例；兩組患者上述性別、年齡、文化程度等情況相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：對(duì)照組給予常規(guī)呼吸訓(xùn)練，包括流量阻力訓(xùn)練、膈肌呼吸訓(xùn)練、呼吸模式生物反饋，每次訓(xùn)練約6 組，每周5 次，以高強(qiáng)度間歇性的方式訓(xùn)練，逐步恢復(fù)膈肌功能。觀察組在給予上述常規(guī)呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合床旁端坐法，具體包括在患者進(jìn)行常規(guī)呼吸訓(xùn)練后，給予患者呼吸訓(xùn)練器，通過呼吸訓(xùn)練吸氣時(shí)需費(fèi)力抵抗訓(xùn)練器設(shè)定的阻力，以增加吸氣肌力，根據(jù)患者肺功能狀況、耐受能力設(shè)定不同的阻力值，借此增加呼吸肌強(qiáng)度與耐受度，每日三餐15min 后訓(xùn)練30min，每周訓(xùn)練5d，聯(lián)合床旁端坐法，患者在護(hù)士協(xié)助下接受床上主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)10min，將床頭抬高45°～60°，鼓勵(lì)患者鍛煉上肢抬舉能力，根據(jù)患者訓(xùn)練情況將患者患者移動(dòng)至床旁，根據(jù)患者情況端坐15～30min，端坐過程中護(hù)士全程陪伴，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，以保證患者生命安全，若出現(xiàn)不耐受狀況，立即暫停端坐，囑患者休息片刻后再進(jìn)行下一輪訓(xùn)練。

1.3 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)：干預(yù)前后對(duì)比患者以下指標(biāo)：動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善情況、膈肌移動(dòng)度、機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU 住院時(shí)間、SF-36。①動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善情況[7]：由護(hù)士測(cè)試患者干預(yù)前后動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）、肺泡血CO2分壓（PACO2）、動(dòng)脈血O2分壓（PaO2）、肺泡血O2分壓（PAO2）值，并記錄在患者電子記錄中，對(duì)比兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)情況；②膈肌移動(dòng)度[8]：干預(yù)前后分別測(cè)試膈肌移動(dòng)度，通過腹部超聲探頭將探頭置于患者7 或8 肋間，通過影像顯示，測(cè)定呼吸時(shí)膈肌運(yùn)動(dòng)最高點(diǎn)和最低點(diǎn)的距離為膈肌移動(dòng)度，正常膈肌移動(dòng)范圍為6cm；③機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU 住院時(shí)間[9]：由護(hù)士觀察兩組患者干預(yù)前后機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU 住院時(shí)間，時(shí)間較短者視為干預(yù)有效；④SF-36[10]：采用1998年美國(guó)波士頓研究所研制的健康生活調(diào)查問卷，包括軀體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛、健康狀況、活力、社會(huì)功能等方面，選取其中機(jī)體疼痛、健康狀況、活力、社會(huì)功能四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，分值與生活質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS21.0 軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較：觀察組干預(yù)后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)（PaCO2、PACO2、PaO2、PAO2）改善情況好于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 （±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

組別 n PaCO2 PACO2對(duì)照組 48 干預(yù)前 28.36±2.24 27.19±3.67 PaO2 65.39±3.19 PAO2 88.26±1.77干預(yù)后 35.76±3.04a 35.69±3.52a 78.16±4.87a 95.29±3.65a觀察組 52 干預(yù)前 29.17±1.86 28.65±3.88 64.22±3.04 89.11±2.57干預(yù)后 39.92±2.67ab 39.18±2.74ab 86.69±5.26ab 100.36±4.16ab

2.2 兩組患者膈肌移動(dòng)度比較：干預(yù)后觀察組患者膈肌移動(dòng)度較對(duì)照組提高（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后膈肌移動(dòng)度比較 （±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后膈肌移動(dòng)度比較 （±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

組別 n 膈肌移動(dòng)度對(duì)照組 48 干預(yù)前 4.86±1.02干預(yù)后 5.26±1.02a觀察組 52 干預(yù)前 4.69±0.95干預(yù)后 6.37±1.13ab

2.3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU 住院時(shí)間比較：干預(yù)后觀察組機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU 住院時(shí)間少于對(duì)照組患者（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU 住院時(shí)間比較（±s）

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU 住院時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別 n 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU 住院時(shí)間對(duì)照組 48 干預(yù)后 5.28±1.01 7.56±1.24觀察組 54 干預(yù)后 4.16±0.86b 5.34±1.12b

2.4 兩組患者干預(yù)前后SF-36 分值比較：觀察組干預(yù)后在機(jī)體疼痛、健康狀況、活力、社會(huì)功能等方面評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后SF-36 分值比較 （±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后SF-36 分值比較 （±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

組別 n 機(jī)體疼痛 健康狀況對(duì)照組 48 干預(yù)前 38.55±2.97 37.22±1.64活力40.22±1.49社會(huì)功能36.74±3.86干預(yù)后 46.29±1.86a 41.39±1.51a 45.67±1.49a 40.87±2.23a觀察組 52 干預(yù)前 37.23±3.68 37.59±1.28 40.07±1.55 35.68±2.27干預(yù)后 49.37±1.29ab 43.56±1.64ab 48.51±2.46ab 43.61±1.56ab

3 討論

機(jī)械通氣是在呼吸機(jī)的輔助下，以維持氣道通暢，為使機(jī)體有可能度過基礎(chǔ)疾病所致的呼吸功能衰竭，為治療基礎(chǔ)疾病創(chuàng)造條件，是利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式，相關(guān)研究表明，機(jī)械通氣已成為ICU 中較長(zhǎng)治療手段之一[11]，可幫助患者維持氣道通暢，對(duì)改善氣體交換、維持正常呼吸功能具有重要意義，但由于長(zhǎng)時(shí)間佩戴呼吸機(jī)，可導(dǎo)致呼吸道感染，膈肌運(yùn)動(dòng)功能下降等[12]，因此盡早對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練顯得至關(guān)重要。

呼吸訓(xùn)練器原理是利用器械在患者呼吸時(shí)給予適當(dāng)阻抗，從而提升呼吸的深度和廣度，聯(lián)合床旁端坐法，進(jìn)一步促進(jìn)膈肌功能恢復(fù)至正常狀態(tài)，本研究顯示，干預(yù)后觀察組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)（Pa-CO2、PACO2、PaO2、PAO2）、膈肌移動(dòng)度、機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU 住院時(shí)間好轉(zhuǎn)情況優(yōu)于對(duì)照組患者，說明實(shí)施呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合床旁端坐法可改善患者肺功能與膈肌功能，考慮原因可能為醫(yī)護(hù)人員囑患者每日行30min 呼吸訓(xùn)練器，訓(xùn)練時(shí)間為三餐15min后，根據(jù)患者耐受力設(shè)定阻力數(shù)據(jù)，通過呼吸時(shí)抵抗訓(xùn)練器設(shè)定的阻力，以增加吸氣肌力，借此增加呼吸肌強(qiáng)度與耐受度，聯(lián)合床旁端坐法，協(xié)助患者行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)后，根據(jù)患者狀況給予床旁端坐15～30min，端坐過程中護(hù)士全程陪伴并密切觀察患者生命體征，如出現(xiàn)不適立即通知醫(yī)生，從而改善患者血?dú)夤δ苤笜?biāo)，提升膈肌移動(dòng)度，減少機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間[13]。

本研究還顯示，干預(yù)后觀察組患者SF-36 分值高于對(duì)照組患者，說明實(shí)施呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合床旁端坐法可提升患者住院期間生活質(zhì)量，考慮原因可能為患者在行呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合床旁端坐法訓(xùn)練過程中逐步恢復(fù)膈肌功能與肺功能指標(biāo)，通氣狀態(tài)有所改善，自主呼吸能力增強(qiáng)，從而促進(jìn)患者生活質(zhì)量提高[14]。

綜上所述，實(shí)施呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合床旁端坐法可改善ICU 患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、增加膈肌移動(dòng)度、減少機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間、提升生活質(zhì)量，可用于臨床使用，但因ICU 患者病情變化大且呼吸訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，本研究干預(yù)時(shí)間僅為兩周，此后的研究應(yīng)拉長(zhǎng)研究跨度，以便更加準(zhǔn)確判斷機(jī)械通氣患者干預(yù)后膈肌功能以及肺功能改善情況。