吳 沛

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000）

機(jī)械通氣（MV）是急診重癥監(jiān)護(hù)病房救治患者的重要手段之一，隨著臨床使用，部分患者會(huì)在通氣48h 內(nèi)或拔出人工氣道48h 內(nèi)出現(xiàn)肺部感染性肺部疾病，即呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）[1-2]。VAP 一旦出現(xiàn)則會(huì)增加撤機(jī)困難，治療時(shí)間明顯延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)可致患者出現(xiàn)膿毒血癥、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3-4]。因此如何有效預(yù)防患者發(fā)生VAP 至關(guān)重要。為此，本研究選擇就診于本院急診重癥監(jiān)護(hù)病房患者86例為研究對(duì)象，分析急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 的危險(xiǎn)因素，旨在為今后防護(hù)對(duì)策制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：用便利抽樣方式選擇2020年1月至2022年3月就診于本院急診重癥監(jiān)護(hù)病房患者86例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：家屬簽署知情同意書(shū)；符合呼吸機(jī)治療適應(yīng)證；急診重癥監(jiān)護(hù)病房收治。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)生存期不足3 個(gè)月；病情持續(xù)惡化；伴有明顯精神異常；合并感染性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法：經(jīng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)結(jié)合調(diào)查問(wèn)卷方式收集、統(tǒng)計(jì)患者資料，包含年齡、插管方式、性別、合并基礎(chǔ)疾病、氣管切開(kāi)、使用抑酸劑、MV 時(shí)間、使用激素、入住ICU 時(shí)間、留置胃管時(shí)間等。參考《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否存在VAP。

1.3 觀察指標(biāo)：分析急診重癥MV 患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，多因素使用Logistic 回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 現(xiàn)狀：急診重癥MV患者VAP 發(fā)生率為26.74%（23/86）。

2.2 急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 的危險(xiǎn)因素如下。

2.2.1 單因素分析：氣管切開(kāi)、年齡、MV 時(shí)間、使用激素、入住ICU 時(shí)間、留置胃管時(shí)間與急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；插管方式、性別、使用抑酸劑、合并基礎(chǔ)疾病與急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 單因素分析 [n（%）]

2.2.2 多因素分析：氣管切開(kāi)、年齡≥60歲、MV 時(shí)間≥7d、使用激素、入住ICU 時(shí)間≥7d、留置胃管時(shí)間≥2d 是急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 的高危因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2、3。

表2 急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 的影響因素變量賦值情況

表3 急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 的多因素分析

3 討論

VAP 是急診重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可延長(zhǎng)通氣時(shí)間，增加病死率，對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響[6]。故，若能早期識(shí)別急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床制定針對(duì)性預(yù)防對(duì)策干預(yù)，對(duì)控制該病流行和提高生存率具有積極意義。

本研究中，氣管切開(kāi)、年齡≥60歲、MV 時(shí)間≥7d、使用激素、入住ICU 時(shí)間≥7d、留置胃管時(shí)間≥2d 是急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 的高危因素。分析原因在于：①氣管切開(kāi)屬于侵入性操作，肺部自身的防御體系可受到不良影響，損傷氣道，氣道黏膜喪失自我保護(hù)能力，削弱纖毛系統(tǒng)的細(xì)菌清除能力，增加VAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。②年齡大合并基礎(chǔ)疾病多且各器官組織功能明顯下降，降低機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)對(duì)侵入性操作的應(yīng)激性，易發(fā)生分泌物堵塞，提高VAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。對(duì)內(nèi)套管實(shí)施嚴(yán)格清洗、消毒，必要時(shí)可使用排痰機(jī)，控制每次排痰時(shí)間為15s，確保呼吸道通暢，預(yù)防VAP 發(fā)生。③MV 時(shí)會(huì)損傷患者氣道黏膜，呼吸道黏膜防御保護(hù)機(jī)制受到影響，隨著通氣時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)有大量細(xì)菌在呼吸機(jī)管道內(nèi)黏附，下行進(jìn)入呼吸道，促使細(xì)菌生物被膜形成，當(dāng)氣道釋放時(shí)，易發(fā)生VAP[9]。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)對(duì)患者各項(xiàng)生命體征，待患者咳嗽與吞咽指標(biāo)符合拔管指征且各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后，盡早將呼吸機(jī)拔出，可經(jīng)佩戴呼吸面罩實(shí)施氧療，盡量將呼吸機(jī)通氣時(shí)間縮短。④使用激素會(huì)對(duì)機(jī)體防御系統(tǒng)造成不良影響，易發(fā)生細(xì)菌耐藥，促使菌群失調(diào)，引起真菌感染，且能夠?yàn)檠屎聿慷ㄖ簿L(zhǎng)、繁殖提供有利條件，均可增加VAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。臨床需加強(qiáng)藥物指導(dǎo)，避免患者不合理濫用激素，預(yù)防VAP 發(fā)生。⑤入住ICU 時(shí)間越長(zhǎng)表示患者病情越嚴(yán)重，會(huì)增加侵入性操作可能性，且可能增加院內(nèi)交叉感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高VAP 發(fā)生概率[11]。加強(qiáng)ICU 病房管理，定期利用熏蒸等方式消毒，確保病房空氣流通，嚴(yán)格限制家屬探視次數(shù)與時(shí)間，預(yù)防交叉感染發(fā)生。⑥胃管留置屬于侵入性操作，可能會(huì)攜帶細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)，且長(zhǎng)期置管增加細(xì)菌定植可能性，還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，導(dǎo)致食物返流，促使胃內(nèi)細(xì)菌向口咽部遷移，誘發(fā)下呼吸道感染，均可增加VAP 發(fā)生可能性[12]。醫(yī)護(hù)人員需掌握胃管插管方式，減少插管次數(shù)，減輕患者不適感和疼痛感，并加強(qiáng)胃管干預(yù)，預(yù)防其滑脫，待患者病情穩(wěn)定后盡早拔出胃管。

綜上所述，氣管切開(kāi)、年齡≥60歲、MV 時(shí)間≥7d、使用激素、留置胃管時(shí)間≥2d、入住ICU 時(shí)間≥7d 是急診重癥MV 患者發(fā)生VAP 的高危因素。