郭雪琪，谷奕樊，楊嬌，胡惠菊，李慧源，武建輝，唐啟群

（1.華北理工大學(xué) 護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063210；2.唐山市路南區(qū)疾病預(yù)防控制中心，河北 唐山 063000；3.華北理工大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，河北 唐山 063210）

跌倒是老年人致殘致死的重要原因之一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒發(fā)生率高達(dá)45.5%[1]，老年人在發(fā)生跌倒后，約17.0%會發(fā)生骨折，約22.3%會發(fā)生頭部及其他類型的嚴(yán)重?fù)p傷， 給家庭和社會帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。 相關(guān)研究表明睡眠效率的降低會影響跌倒的發(fā)生[4]，睡眠質(zhì)量是衡量老年人生活質(zhì)量的重要標(biāo)志，也是影響老年人跌倒風(fēng)險的重要因素，睡眠障礙老人由于注意力不集中、反應(yīng)能力降低、身體平衡感下降，嚴(yán)重增加跌倒風(fēng)險[5]。 本研究旨在探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險的危險因素， 為預(yù)測養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險，降低跌倒發(fā)生率，進(jìn)一步開展睡眠障礙老年人跌倒的預(yù)防工作提供理論依據(jù)。

1 對象及方法

1.1 研究對象 2020 年9 月—2021 年2 月， 采用便利抽樣法，選取河北省7 所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)60 歲及以上的老年人作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量量表＞7 分；（3）認(rèn)知正常，能有效交流；（4）入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)≥6 個月；（5）自愿參與本課題調(diào)查且知情同意者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病者。

于2021 年9 月，采用便利抽樣法，對70 名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老年人進(jìn)行預(yù)調(diào)查， 根據(jù)樣本量計算公式n=（μα/2σ/δ）2[6]，假設(shè)α=0.05，μα/2=1.96，經(jīng)計算得σ=6.758，δ=0.720，考慮10%的失訪率，最終計算樣本量為365 名。 本研究實(shí)際納入445 名符合要求的研究對象。 本研究通過華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（2022088）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 在文獻(xiàn)研究及專家咨詢的基礎(chǔ)上自行編制，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、戶籍、婚姻狀況、患慢性病種類、身體狀況、助行器、助眠藥、眼部疾病和下肢疾病。

1.2.2 Morse 跌倒評估量表（Morse Fall Scale,MFS）周君桂[7]將MFS 漢化并進(jìn)行文化調(diào)適，用于住院老年人跌倒風(fēng)險評估。 該量表共6 個條目，“跌倒史”，按2 級評分法計0、25 分，“靜脈置管”按2 級評分法計0、20 分，“診斷”和“精神狀態(tài)”按2 級評分法計0、15 分，“行走時需要的輔助” 按3 級評分法計0、15、30 分，“步態(tài)”按3 級評分法計0、10、20 分，總分125 分，分?jǐn)?shù)越高表示跌倒風(fēng)險越大，＜25 分無跌倒風(fēng)險，25～45 分為低跌倒風(fēng)險，>45 分為高跌倒風(fēng)險。 該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.206，各條目均具有獨(dú)立性，可以測量不同方面的風(fēng)險因素。本研究預(yù)試驗(yàn)的Cronbach α 系數(shù)為0.475，重測信度為0.770。1.2.3 死亡焦慮量表（Templer Death Anxiety Scale,T-DAS） 由楊紅[8]漢化并進(jìn)行文化調(diào)適，是用于評估大眾死亡焦慮的有效測量工具。 該量表共15 個條目，包括情感、壓力與痛苦、時間意識、認(rèn)知4 個維度，回答“是”為1 分，“否”為0 分，條目2、3、5、6、7、15 為反向條目，總分范圍為0～15 分，分?jǐn)?shù)越高死亡焦慮越嚴(yán)重，≥7 分為高死亡焦慮，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.710。1.2.4 Kolcaba 舒 適 狀 況 量 表 （General Comfort Questionnaire,GCQ） 由朱麗霞等[9]漢化并進(jìn)行文化調(diào)適，用于評估人的舒適狀況。該量表共28 個條目，包括生理、心理、社會文化和環(huán)境4 個維度，采用Likert 4 級評分法，1 表示非常不同意，4 表示非常同意，總分范圍為28～112 分，≤56 分為低度舒適，57～84 分為中度舒適，>84 分為高度舒適[10]，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.902。

1.3 研究方法與質(zhì)量控制 調(diào)查前征得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的同意和配合并對調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查時由相關(guān)負(fù)責(zé)人陪同以取得老年人的信任，并向其說明調(diào)查的原因、目的、意義及注意事項(xiàng)，使其知情同意。 采用統(tǒng)一指導(dǎo)語對老年人進(jìn)行一對一調(diào)查，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人進(jìn)行回答后由研究者進(jìn)行記錄。所有問卷填寫完成后當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷450 份，回收有效問卷445 份，有效回收率為98.9%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2019 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0 進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)， 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行二元Logistic 回歸分析。 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險比較 445 例養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人中， 高跌倒風(fēng)險者為220 例（49.4%）。以跌倒風(fēng)險分級為因變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，慢性病種類、助眠藥、身體狀況、助行器、下肢疾病、眼部疾病、死亡焦慮和舒適狀況與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險有關(guān)（P＜0.05），詳見表1。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險影響因素的單因素分析（例）

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的8 個因素（慢性病種類、助眠藥、身體狀況、助行器、下肢疾病、眼部疾病、死亡焦慮和舒適狀況）作為自變量，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險分級為因變量引入Logistic 回歸方程中，變量賦值表見表2。 結(jié)果顯示，高舒適狀況、 不使用助行器和無下肢疾病是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險的保護(hù)因素 （P＜0.05），使用助眠藥和高死亡焦慮是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險的危險因素（P＜0.05），結(jié)果見表3。

表2 變量賦值表

表3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險影響因素的Logistic 分析

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險較高 本研究結(jié)果顯示，49.4%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人為高跌倒風(fēng)險，表明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險較高。本研究對象為睡眠障礙老人， 睡眠障礙會引起骨骼肌減少，使老年人平衡能力逐漸降低，出現(xiàn)行走困難等情況，同時，睡眠障礙會降低認(rèn)知功能，使老年人出現(xiàn)反應(yīng)遲緩等情況，導(dǎo)致跌倒發(fā)生[11-12]；且本組研究對象年齡較高為（82.11±7.42）歲，老年人的注意力與反應(yīng)能力隨年齡的增長而下降， 在日?；顒又型挥稣系K物時，無法及時發(fā)現(xiàn)并躲避障礙物，而致跌倒發(fā)生。本研究中，87.4%的睡眠障礙老人患有慢性病，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人機(jī)體老化嚴(yán)重， 慢性病會使其身體負(fù)擔(dān)加重，增加失能風(fēng)險，且本組71.7%的睡眠障礙老人身體狀況并不樂觀， 隨年齡增加老年人肌肉不斷萎縮退化，運(yùn)動機(jī)能減退，身體應(yīng)對跌倒意外的保護(hù)性應(yīng)激機(jī)能較弱，增加跌倒風(fēng)險[13]。 這也可能是本組養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險較高的原因。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險的影響因素

3.2.1 助眠藥 本研究表明， 使用助眠藥是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒風(fēng)險的危險因素。 助眠藥物可引起下肢乏力， 且本組養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人對藥物的敏感性和耐受性受機(jī)體退化影響，易產(chǎn)生頭暈眼花、意識混亂、反應(yīng)遲鈍、認(rèn)知能力下降等不良反應(yīng)，導(dǎo)致老年人步態(tài)不穩(wěn)和平衡功能異常，增加跌倒風(fēng)險[14]。建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員加強(qiáng)睡眠障礙老人用藥指導(dǎo)與教育， 告知睡眠障礙老人使用助眠藥物時的相關(guān)注意事項(xiàng)， 雇請專業(yè)的醫(yī)師指導(dǎo)睡眠障礙老人的用藥劑量與次數(shù)，關(guān)注他們用藥后的不良反應(yīng)，并積極采取措施預(yù)防不良反應(yīng)。

3.2.2 助行器 本研究顯示， 不使用助行器是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險的保護(hù)因素， 即使用助行器的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險更高。 有研究證實(shí)，使用助行器的老年人是跌倒的高危人群[15]，老年人在使用助行器時不能遵循臨床指南， 主觀的自我使用會降低穩(wěn)定性， 使自身處于跌倒的危險之中[16]。 本組養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人由于睡眠障礙原因平衡能力和認(rèn)知功能減弱，而使用助行器的老年人，本身平衡能力較差，易發(fā)生跌倒；本組養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人文化程度較低， 文化程度較低的老人可能缺乏正確使用助行器的相關(guān)知識， 而不正確使用助行器會提高老年人的跌倒風(fēng)險[2]。 建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)老年人自身情況選擇合適的助行器， 在老年人使用助行器行走時著專人陪同， 并指導(dǎo)老年人了解正確使用助行器的方法。

3.2.3 下肢疾病 本研究顯示， 不患有下肢疾病是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險的保護(hù)因素， 即患有下肢疾病的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險更高。 患有下肢疾病的睡眠障礙老人可能因疼痛或關(guān)節(jié)功能受限，肌肉力量減弱，造成下肢力量較差，平衡功能降低，通過障礙物的步態(tài)穩(wěn)定性變差，有研究顯示， 下肢力量較差人群嚴(yán)重跌倒的發(fā)生率是下肢力量較好人群的1.5 倍[17]；下肢疾病造成的身體疼痛或不適也會影響睡眠質(zhì)量， 睡眠質(zhì)量越差老年人的跌倒風(fēng)險越高[4]，造成惡性循環(huán)，加重跌倒風(fēng)險。 提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重點(diǎn)關(guān)注患有下肢疾病的睡眠障礙老人，及時采取措施治療下肢疾病，并對疼痛部位進(jìn)行專業(yè)護(hù)理，緩解下肢疾病造成的疼痛；幫助老年人活動緩解關(guān)節(jié)僵硬，提高關(guān)節(jié)靈活性。

3.2.4 死亡焦慮 本研究表明， 死亡焦慮是是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險的危險因素。 死亡焦慮高的睡眠障礙老人會產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒， 且有研究顯示死亡焦慮水平越高的個體衰弱程度越嚴(yán)重[18]，負(fù)性情緒的堆積加上機(jī)體不可逆的衰弱狀況會造成老年人出現(xiàn)生理功能下降和抗應(yīng)激能力減弱，防跌倒措施依從性較差，較健康老年人更容易發(fā)生跌倒意外[19]。 提示護(hù)理人員不能只機(jī)械的進(jìn)行護(hù)理工作，要關(guān)注睡眠障礙老人的精神狀況，積極溝通并為他們進(jìn)行心理疏導(dǎo)； 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)與親友溝通聯(lián)系，倡導(dǎo)親友給予老人更多的鼓勵與關(guān)懷，使他們獲得支持以便有效應(yīng)對不良情緒，降低死亡焦慮。3.2.5 舒適狀況 本研究顯示， 舒適狀況是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險的保護(hù)因素， 舒適度越高的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人跌倒風(fēng)險越低。 有研究顯示，舒適狀況與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[20]，即舒適度較高的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人生活質(zhì)量更高。 舒適度較高的老年人能感受到更多的社會支持[21]，會積極的參與各種活動來提高身體靈活度， 能夠利用各種途徑學(xué)習(xí)預(yù)防跌倒的相關(guān)知識， 故發(fā)生跌倒事件的風(fēng)險較低。建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)因人而異，要注重人文關(guān)懷，了解睡眠障礙老人真正需要的是什么，讓其在生理心理方面都享受到優(yōu)質(zhì)養(yǎng)護(hù)服務(wù)， 提升其舒適度。

4 本研究不足

本研究由于疫情等客觀原因，樣本量較少，未來研究可適當(dāng)擴(kuò)大樣本量及地域范圍，進(jìn)行縱向研究，并根據(jù)研究結(jié)果進(jìn)行針對性干預(yù)， 降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)睡眠障礙老人的跌倒風(fēng)險。