程維，程蕾，戴喜花，陳玉平

（1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院a.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；b.心血管內(nèi)科；c.護(hù)理部，廣東 廣州 510282；2.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 511436）

奧馬哈系統(tǒng)是一個(gè)以研究為基礎(chǔ)的、 綜合的、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理實(shí)踐分類系統(tǒng)，它由互為關(guān)聯(lián)的3 個(gè)子系統(tǒng)構(gòu)成，分別是問題分類系統(tǒng)、處置干預(yù)系統(tǒng)和結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)，是國際通用的7 種護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語言之一[1]。近年被我國研究學(xué)者廣泛運(yùn)用于臨床護(hù)理研究[2]與護(hù)理教育[3]中。 其中奧馬哈問題分類系統(tǒng)，清晰的、系統(tǒng)的呈現(xiàn)了4 個(gè)領(lǐng)域42 個(gè)護(hù)理問題， 基本囊括老年人的癥狀體征或護(hù)理問題。澳大利亞循證護(hù)理研究中心將老年住院病人均應(yīng)進(jìn)行老年綜合評(píng)估作為A 級(jí)推薦[4]。 從2017 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用中國專家共識(shí)》來看老年病人進(jìn)行綜合性評(píng)估量表多達(dá)20 個(gè)[5]，由此可見按照循證推薦開展老年住院病人綜合評(píng)估的實(shí)施難度大。奧馬哈問題分類系統(tǒng)簡(jiǎn)潔明了的特征，為老年住院病人常規(guī)開展綜合性評(píng)估技術(shù)提供了可能。本研究以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為理論框架構(gòu)建老年綜合評(píng)估指標(biāo)體系，旨在提高對(duì)老年病人癥狀體征或護(hù)理問題的篩查，從而實(shí)現(xiàn)老年疾病的早識(shí)別、早干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組共有成員6 人，包括主任護(hù)師1 人、副主任護(hù)師1 人、副教授1 人、主管護(hù)師3 人。 學(xué)歷：碩士及以上學(xué)歷4 人（67%）、本科2人（33%）。相關(guān)領(lǐng)域工作年限10～36 年。小組成員主要負(fù)責(zé)選定研究主題、確立構(gòu)建方案、編制函詢問卷；確定專家遴選標(biāo)準(zhǔn)及聯(lián)系專家、數(shù)據(jù)收集、匯總與分析。

1.2 擬定初稿 老年人的共病特征決定了老年綜合評(píng)估內(nèi)容廣泛性。本研究在文獻(xiàn)檢索、小組頭腦風(fēng)暴的基礎(chǔ)上， 以2017 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用中國專家共識(shí)》為指導(dǎo)，旨在以病人為中心提供多維度、全方位的綜合性評(píng)估。因奧馬哈問題分類系統(tǒng)存在自身缺陷， 部分語言缺乏本土化，與我國實(shí)際醫(yī)療狀況、老年人生活情境不符。 遂本研究采用專家咨詢方式解決上述問題，初步形成了4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、23 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、134 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.3 設(shè)計(jì)專家咨詢問卷 專家咨詢問卷共5 個(gè)部分，分別是前言、指標(biāo)篩選說明、各級(jí)指標(biāo)、專家一般情況與權(quán)威程度調(diào)查表。 前言描述研究?jī)?nèi)容與研究目的。 各級(jí)指標(biāo)依照Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，如指標(biāo)重要性：非常重要（5 分）、重要（4 分）、一般重要（3分）、不太重要（2 分）、不重要（1 分）。 問卷附修改意見欄，專家可提出修改或增刪意見及其理由。專家一般情況調(diào)查表，包括性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱等基本特征。 專家權(quán)威程度調(diào)查表分別從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國內(nèi)外數(shù)據(jù)與直觀感覺評(píng)價(jià)專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)及影響程度。

1.4 選取專家進(jìn)行函詢 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 具有本科及以上學(xué)歷；（2）具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱；（3）在臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育等老年相關(guān)工作領(lǐng)域有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)；（4） 具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，自愿參加本研究。 符合上述至少3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即入組。 經(jīng)過遴選，臨床護(hù)理專家7 人（47%）、護(hù)理教育專家3 人（20%），護(hù)理管理專家5 人（33%），共15 名專家入組。年齡33～57（41.24±7.67）；工作年限7～36 年；學(xué)歷：博士1 人（7%），碩士9 人（60%），本科5 人（33%）。 職稱：高級(jí)職稱8 人（53%），中級(jí)職稱7 人（47%）。

1.5 實(shí)施專家咨詢 2020 年6—7 月展開2 輪專家咨詢， 采用微信電子函詢與紙質(zhì)問卷回收相結(jié)合的方式。 對(duì)于問卷填寫不清、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或逾期未填寫等問題，予微信反饋補(bǔ)充填寫或現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。完成1 輪專家咨詢則開始數(shù)據(jù)整理、匯總與分析，根據(jù)專家建議進(jìn)行問卷指標(biāo)調(diào)試。 第2 輪專家咨詢反饋第1 輪咨詢結(jié)果，邀請(qǐng)專家再次評(píng)價(jià)。2 輪專家函詢后根據(jù)問卷修改原則： 刪除或修改專家對(duì)某個(gè)指標(biāo)重要性評(píng)分在4 分及以下，變異系數(shù)大于0.30 的指標(biāo)[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel 2010 與SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理、校對(duì)與分析。 專家的一般情況用頻數(shù)、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比等描述；專家積極系數(shù)用問卷回收率表示；權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)（Cr）描述；對(duì)某指標(biāo)判斷的一致性，用變異系數(shù)（CV）表示；對(duì)所有指標(biāo)意見的協(xié)調(diào)程度， 用Kendall’s W 協(xié)調(diào)系數(shù)表示。 三級(jí)指標(biāo)判斷采用賦值均數(shù)、變異系數(shù)（CV）、滿意率表示，專家評(píng)分法確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重[7]。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù) 專家積極系數(shù)以專家函詢問卷回收率計(jì)算?；厥章试礁?，說明專家參與此研究的積極性越高， 通常認(rèn)為專家積極系數(shù)應(yīng)在70%以上[8]。 第1 輪的專家函詢問卷共發(fā)放15 份，回收15份，有效15 份，有效率100%。 第2 輪專家函詢問卷發(fā)放15 份，回收15 份，有效14 份，有效率93%。 2輪專家函詢問卷30 份，有效回收29 份，專家積極系數(shù)>70%，說明專家能積極的參與到問卷咨詢中。

2.2 專家的權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)（Cr）是以專家判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）來計(jì)算的。 一般認(rèn)為，專家權(quán)威系數(shù)應(yīng)在0.7 以上[9]。 本研究的專家判斷依據(jù)為0.923，專家熟悉程度為0.762，專家權(quán)威系數(shù)為0.845，專家權(quán)威性較高。

2.3 專家意見的集中程度與協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度是以變異系數(shù)和Kendall’s W 系數(shù)反應(yīng)。變異系數(shù)越小，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，代表專家意見一致性程度越高[10]。 經(jīng)過2 輪專家函詢，一級(jí)指標(biāo)4 個(gè)，變異系數(shù)為0.000～0.172；二級(jí)指標(biāo)22 個(gè)，變異系數(shù)為0.000～0.193；三級(jí)指標(biāo)125 個(gè)，變異系數(shù)0.025～0.193。一、二、三級(jí)指標(biāo)專家意見Kendall’s W 系數(shù)分別為0.272，0.204，0.207（P＜0.01），專家協(xié)調(diào)程度較好。

2.4 三級(jí)指標(biāo)合適性 三級(jí)指標(biāo)合適性判斷分別采用賦值均數(shù)、 變異系數(shù)和滿分率表示。 均數(shù)和滿分率越高，變異系數(shù)越小，說明專家對(duì)該指標(biāo)合適性的認(rèn)可度越高[11]。 三級(jí)指標(biāo)均值均≥4.29，變異系數(shù)0～0.193，滿意率均＞0.200，說明專家對(duì)指標(biāo)合適性認(rèn)可度較高。

2.5 專家函詢結(jié)果 根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，專家提出的評(píng)估指標(biāo)應(yīng)無內(nèi)容重復(fù)、 無過于主觀性、 可干預(yù)性、適于護(hù)士評(píng)定以及符合臨床實(shí)際需求等要求，經(jīng)過2 輪專家函詢具體篩選指標(biāo)如下，（1）保留所有一級(jí)指標(biāo)；（2）刪除二級(jí)指標(biāo)1 個(gè)：“衛(wèi)生”及其相關(guān)三級(jí)指標(biāo)9 個(gè)“生活環(huán)境污染、食物存儲(chǔ)/處置不當(dāng)、昆蟲/嚙齒類動(dòng)物、住所有異味、供水不足、洗滌設(shè)施不足、過敏原、霉菌出現(xiàn)與飼養(yǎng)寵物”；（3）修改“收入”指標(biāo)中“僅購買生活必需品、購買生活必需品困難”為“公費(fèi)醫(yī)療/新農(nóng)合/居民醫(yī)保、醫(yī)療費(fèi)用由家屬承擔(dān)”；（4）“住所” 刪除原三級(jí)指標(biāo)：“供暖/降溫不足、樓梯上下不方便、出入口不足夠/阻塞、生活空間雜亂、家電/設(shè)備不安全、生活空間不足/狹窄、電線外露”，更改為“獨(dú)居、養(yǎng)老院、與配偶同住、與子女同住、與保姆同住、樓梯房、電梯房”。 最終老年綜合評(píng)估包括4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、22 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、125 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。 專家評(píng)分法采用十分制由專家評(píng)價(jià)各級(jí)指標(biāo)的相對(duì)重要性，分?jǐn)?shù)越高說明指標(biāo)越重要，反之則越不重要。 對(duì)各個(gè)指標(biāo)的均值進(jìn)行歸一化處理得出權(quán)重系數(shù)。 一級(jí)指標(biāo)權(quán)重為0.213～0.280；二級(jí)指標(biāo)權(quán)重為0.088～0.518；三級(jí)指標(biāo)權(quán)重為0.077～1.000。 一致性檢驗(yàn)（CR）≤0.100 說明專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)相對(duì)優(yōu)先順序無邏輯混亂。 各級(jí)指標(biāo)專家函詢結(jié)果詳見表1。

表1 老年綜合評(píng)估專家函詢結(jié)果

續(xù)表1

3 討論

3.1 基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)老年綜合評(píng)估指標(biāo)體系的內(nèi)容分析 老年病人存在多種疾病， 其疾病的復(fù)雜程度較年輕病人高。 老年病人受機(jī)體功能衰退的影響，表現(xiàn)出多器官、多系統(tǒng)的功能減退帶來的問題。老年綜合評(píng)估目的在于整體的、多方面的評(píng)估老年綜合征， 為老年病人的全面干預(yù)提供綜合性評(píng)估。 老年病人群體大，住院分布廣，研究者逐漸將老年綜合評(píng)估應(yīng)用于急診[12]、內(nèi)科[13]、外科[14]等醫(yī)療區(qū)域。 老年綜合評(píng)估工具主要分為綜合性評(píng)估量表與單一量表的整合使用。 綜合評(píng)估量表包括國際居民評(píng) 估 工 具[15]、CARE 綜 合 評(píng) 價(jià) 量 表[16]、OARS 多 維 功能評(píng)估問卷[11]等。 單一量表是對(duì)老年病人單個(gè)能力或癥狀體征的評(píng)估， 如巴氏指數(shù)評(píng)估日常生活活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良、數(shù)字評(píng)定量表評(píng)估疼痛強(qiáng)度等。綜合性評(píng)估量表均來自國外，部分描述仍需進(jìn)一步細(xì)化或本土化。 對(duì)于單一量表整合使用則存在工作量繁重，人力資源消耗較大等情況。本研究構(gòu)建的老年綜合評(píng)估體系采用了奧馬哈問題分類系統(tǒng)，可對(duì)老年病人社會(huì)環(huán)境狀況、心理健康、軀體情況和功能狀況展開綜合性評(píng)估。

3.1.1 環(huán)境領(lǐng)域 老年人收入水平直接關(guān)系到就醫(yī)積極性、選擇醫(yī)院等級(jí)、住院天數(shù)、治療手段，甚至疾病的預(yù)后。 我國從2014 年國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的意見》 旨在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，縮小城鄉(xiāng)差距[17]，但仍舊存在基本養(yǎng)老金在不同板塊存在差異。 現(xiàn)行的住宅體系在設(shè)計(jì)理念中缺乏適合老齡化設(shè)計(jì)理念，往往由老年人來迎合目前的住所環(huán)境， 而老年人肢體活動(dòng)能力、活動(dòng)范圍及平衡程度嚴(yán)重受限，這就意味著老年人的住所存在較大的安全隱患需要醫(yī)務(wù)人員識(shí)別或解決。 因此，環(huán)境領(lǐng)域包括收入與住所2 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

3.1.2 心理社會(huì)領(lǐng)域 有研究表明： 社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)越龐大、網(wǎng)絡(luò)成員間聯(lián)系越頻繁的個(gè)體，其功能下降的速度越慢、生成時(shí)間越長(zhǎng)。 換而言之，社會(huì)孤立是獨(dú)立于傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因素和其他行為風(fēng)險(xiǎn)因素以外的重要死亡因素[18]。 良好的社會(huì)關(guān)系與降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、功能下降和死亡密不可分。隨著老年人退出勞動(dòng)力市場(chǎng)， 社會(huì)角色的弱化， 社交網(wǎng)絡(luò)縮小，社會(huì)交往頻率逐漸降低。解決老年人社交孤立的問題，則需要從社交、人際關(guān)系、精神健康、疏忽等角度出發(fā)了解并評(píng)估對(duì)象的社會(huì)關(guān)系脈絡(luò)。

3.1.3 生理領(lǐng)域 生理領(lǐng)域囊括了老年病人聽力、視力、說話和言語、口腔衛(wèi)生、認(rèn)知、疼痛、意識(shí)、皮膚、神經(jīng)肌肉骨骼功能、排便功能、泌尿功能等11 個(gè)方面，系統(tǒng)的、全面的幫助護(hù)士認(rèn)識(shí)接診對(duì)象。 我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上按人體系統(tǒng)進(jìn)行區(qū)域劃分， 如呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科、內(nèi)分泌代謝科等，專病專治的特色顯著。護(hù)士具備專業(yè)的專科護(hù)理能力，往往疏忽對(duì)老年病人的整體認(rèn)識(shí)與理解。 老年病人一般病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜，多數(shù)人常年受到多種慢性疾病的困擾， 需要護(hù)理人員多維度的評(píng)估現(xiàn)存或潛在的健康問題，從而實(shí)現(xiàn)“全人”的護(hù)理理念。

3.1.4 健康相關(guān)行為領(lǐng)域 自我健康管理是指自己對(duì)自己身體的健康信息和健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析、預(yù)測(cè)和預(yù)防的全過程，其管理手段是借助健康量表、健康評(píng)估軟件或健康信息系統(tǒng)， 隨時(shí)監(jiān)測(cè)自己的健康信息, 掌握健康狀況[19]。 在老齡化發(fā)展進(jìn)程中，新一代的老年人教育水平大幅度提高，與新事物、新知識(shí)之間的“隔閡”也在逐漸消失[20]。 護(hù)理人員要抓住這一代年輕老年人的優(yōu)勢(shì)， 從健康相關(guān)行為入手為“將老已老”的老年人提供健康老齡化的概念，根植于行為改善老年病人的營(yíng)養(yǎng)、睡眠和休息形態(tài)、身體互動(dòng)、個(gè)人照顧、物質(zhì)濫用等健康問題。

3.2 基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)老年綜合評(píng)估指標(biāo)體系的可靠性與科學(xué)性 研究結(jié)果的可靠性由專家的來源、積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)程度等確定。本研究共納入來自醫(yī)院臨床一線、衛(wèi)生行政部門、高校老年護(hù)理專家15 名，且均為老年護(hù)理相關(guān)方向，專家的代表性好；2 輪函詢的有效問卷回收率97%，大于70%表明專家的積極性好； 專家在老年護(hù)理方面有豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，67%的專家具有碩、博士學(xué)歷，副高級(jí)以上職稱達(dá)53%，工作年限在10 年以上達(dá)73%。專家的權(quán)威系數(shù)為0.84， 說明研究結(jié)果具有較強(qiáng)說服力；第2 輪專家函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.207（P＜0.01），專家意見趨于一致。在2 輪專家函詢中，一、二、三級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)0～0.193，說明專家一致認(rèn)為奧馬哈問題分類系統(tǒng)可全面覆蓋老年綜合評(píng)估的內(nèi)容。

3.3 基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)老年綜合評(píng)估指標(biāo)體系的實(shí)用性 老年綜合評(píng)估指標(biāo)體系構(gòu)建中，爭(zhēng)議較大的是收入、住所等二級(jí)指標(biāo)。收入作為個(gè)人隱私，病人或家屬甚少會(huì)透露準(zhǔn)確的相關(guān)信息。 2020 年我國醫(yī)療保障局公布《2019 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示：全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%以上[21]，我國基本上解決了“僅購買生活必需品、購買生活必需品困難”人群的看病難問題。 因此將該三級(jí)指標(biāo)更改為“公費(fèi)醫(yī)療/新農(nóng)合/居民醫(yī)?！?。 原“住所”的三級(jí)指標(biāo)：“供暖/降溫不足、樓梯上下不方便、出入口不足夠/阻塞、生活空間雜亂、家電/設(shè)備不安全、生活空間不足/狹窄、電線外露”，護(hù)士干預(yù)程度較低與主觀性強(qiáng)，難以用客觀數(shù)據(jù)或直觀方式表達(dá)，因此更改為“獨(dú)居、養(yǎng)老院、與配偶同住、與子女同住、與保姆同住、樓梯房、電梯房”。 老年病人的居住狀況是老年人生活質(zhì)量關(guān)鍵因素， 住所環(huán)境與同住對(duì)象決定了護(hù)士健康宣教的內(nèi)容與干預(yù)對(duì)象。 房屋類型會(huì)對(duì)老年病人就醫(yī)與社交頻次帶來了直接影響， 特別是活動(dòng)障礙的老年病人。因此，新增“住所”地點(diǎn)、同住對(duì)象、房屋類型等指標(biāo)，來保障老年綜合評(píng)估體系對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)性。

3.4 研究局限與展望 問卷《老年綜合評(píng)估》兼顧了對(duì)環(huán)境、心理社會(huì)、生理與健康相關(guān)行為等四個(gè)領(lǐng)域的評(píng)估，共125 項(xiàng)。問卷編制22 個(gè)護(hù)理問題，其中9 個(gè)護(hù)理問題可以通過日常交流、觀察、入院查體、病例資料來獲取真實(shí)信息，因此問卷一般在30 min以內(nèi)即可完成。 本研究尚處于體系構(gòu)建與試用階段，擬進(jìn)一步進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)，監(jiān)測(cè)與調(diào)試該體系在臨床推廣的適用性與難易度。

[致謝]感謝南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室韓棟教授對(duì)本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法指導(dǎo)！