解翠華 王愛(ài)敏 王珊 程允堂 劉贊贊

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的以出皮疹為特征的急性傳染病，主要經(jīng)呼吸道飛沫或直接接觸傳播，人群對(duì)水痘普遍易感[1]。臨床表現(xiàn)以兒童較為多見(jiàn)，皮疹會(huì)先發(fā)于患者的頭皮，以軀干為主，前胸、后背及腹部會(huì)較為明顯。水痘的皮疹有明顯的瘙癢，患者容易去抓，引起繼發(fā)皮膚感染。嚴(yán)重時(shí)可引起腦炎、肺炎、血小板減少性紫癜及結(jié)膜炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。初次感染水痘-帶狀皰疹病毒，機(jī)體痊愈后，病毒會(huì)潛伏在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)中，有12%～25%的人群在機(jī)體免疫力下降等條件刺激下，病毒可被再次激活，表現(xiàn)為帶狀皰疹[3]。1997 年開(kāi)始，水痘疫苗可以在我國(guó)接種，但是還未納入免疫規(guī)劃項(xiàng)目，又由于對(duì)水痘疫苗的宣傳力度不夠，家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)不足，經(jīng)濟(jì)條件限制等原因，水痘疫苗的有效接種率一直不高[4]。山東省濟(jì)寧市自2004 年開(kāi)始，對(duì)水痘按照法定傳染病管理，并要求實(shí)施疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。按照2011 年頒布的《山東省水痘監(jiān)測(cè)方案（試行）》，濟(jì)寧市2012 年起正式把水痘納入免疫規(guī)劃項(xiàng)目中進(jìn)行管理，并實(shí)施兩劑次接種方案，但是近幾年濟(jì)寧市水痘發(fā)病呈現(xiàn)反復(fù)高發(fā)趨勢(shì)，現(xiàn)收集2014-2021 年濟(jì)寧市的水痘監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，查找濟(jì)寧市水痘疫情防控的薄弱環(huán)節(jié)，適時(shí)調(diào)整和完善水痘防控策略。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 濟(jì)寧市2014-2021 年水痘病例資料來(lái)源于《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》中的《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》，發(fā)病數(shù)和發(fā)病率按照發(fā)病日期和現(xiàn)住址進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；由水痘引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的資料來(lái)源于《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》中的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)》；人口數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》中的《基本信息系統(tǒng)》。水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件定義為《山東省水痘監(jiān)測(cè)方案（試行）》中定義，1 周內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)等集體單位中，發(fā)生10 例及以上水痘病例的事件（含臨床診斷病例），按照水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行報(bào)告。

1.2 方法 收集濟(jì)寧市2014-2021 年所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的水痘病例信息，采用描述性流行病學(xué)方法分析水痘病例在時(shí)間、地區(qū)和人群中的分布特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Excel 2003、SPSS 19.0 軟件，采用流行病學(xué)分析中常用的χ2檢驗(yàn)和中位數(shù)進(jìn)行描述性分析，獲得水痘的分布特征，對(duì)水痘的發(fā)病率及由水痘引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件特征進(jìn)行流行病學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病概況 濟(jì)寧市在2014-2021 年8 年間共報(bào)告水痘病例16 017例，年均發(fā)病率為23.99/（10 萬(wàn)）。無(wú)死亡病例。發(fā)病率最高的年份為2019 年[36.05/（10 萬(wàn)）]，最低的年份為2014 年[16.54/（10 萬(wàn)）]，見(jiàn)圖1。

圖1 2014-2021年濟(jì)寧市水痘的發(fā)病和發(fā)病率

2.2 季節(jié)分布 濟(jì)寧市水痘病例全年月份均有發(fā)病，以11 月-次年1 月發(fā)病率最高，其次在5-7 月有個(gè)小高峰，呈冬夏季雙季節(jié)分布，占發(fā)病總數(shù)的56.71%（9 083/16 017），冬季發(fā)病略高于夏季，其他月份發(fā)病比較平穩(wěn)，見(jiàn)圖2。

圖2 2014-2021年濟(jì)寧市水痘發(fā)病月份分布圖

2.3 地區(qū)分布 水痘在濟(jì)寧市2014-2021 年所有縣（市、區(qū)）均有報(bào)告發(fā)病，年均發(fā)病率最高的是曲阜市[70.12/（10 萬(wàn)）]，其次為微山縣[41.86/（10 萬(wàn)）]，汶上縣的報(bào)告發(fā)病率最低，為10.39/（10 萬(wàn)）。不同地區(qū)水痘年均發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2014-2021年濟(jì)寧市各縣市區(qū)水痘發(fā)病情況

2.4 人群分布

2.4.1 年齡分布 濟(jì)寧市水痘的發(fā)病在2014-2021 年間以小年齡組為主，19 歲以下報(bào)告發(fā)病數(shù)占病例總數(shù)的83.92%（13 442/16 017）。發(fā)病率最高年齡段為5～9 歲組，年均發(fā)病率134.42/（10 萬(wàn)），病例數(shù)是4 882例，占總病例的30.48%（4 882/16 017）；其次是10～14 歲組，年均發(fā)病率是100.22/（10 萬(wàn)），占病例總數(shù)的20.25%（3 244/16 017）；發(fā)病數(shù)第3 的是1～4 歲的低年齡組，年均發(fā)病率是90.5/（10 萬(wàn)），發(fā)病數(shù)占病例總數(shù)的4.39%（703/16 017），見(jiàn)圖3。發(fā)病主要以中小學(xué)生為主。水痘發(fā)病的重點(diǎn)人群是0～14歲，從這個(gè)年齡組的分布可知：2 歲兒童發(fā)病人數(shù)相對(duì)較低；3～6 歲兒童水痘發(fā)病數(shù)逐年增加，6 歲達(dá)到最高峰；6～14 歲兒童發(fā)病數(shù)維持在較高水平，數(shù)量變化幅度不大，見(jiàn)圖4。各年齡組年均發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3 2014-2021年濟(jì)寧市水痘發(fā)病總數(shù)和發(fā)病率年齡分布圖

圖4 2014-2021年濟(jì)寧市0～14歲水痘發(fā)病總數(shù)和發(fā)病率分布圖

2.4.2 性別分布 濟(jì)寧市2014～2021 年16 017 例水痘病例中，男性9 139例，女性6 878例，男女病例數(shù)在性別上的比例為1.33∶1，男性年均發(fā)病率為26.61/（10 萬(wàn)），女性年均發(fā)病率為21.21/（10 萬(wàn)），男性發(fā)病率略高于女性。不同性別人群發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.86，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2014-2021年濟(jì)寧市水痘發(fā)病性別分布情況

2.4.3 職業(yè)分布 濟(jì)寧市2014-2021 年水痘發(fā)病病例職業(yè)構(gòu)成中，以幼托兒童、散居兒童和學(xué)生為主，這3 種職業(yè)占比83.65%（13 398/16 017），其中比例最高的是學(xué)生，占病例總數(shù)的54.42%（8 716/16 017），其次就是托幼兒童和散居兒童，占總病例數(shù)的29.23%（4 682/16 017），見(jiàn)圖5。

圖5 2014-2021年濟(jì)寧市水痘發(fā)病的職業(yè)分布圖

2.5 水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件分析 濟(jì)寧市2014-2021 年共報(bào)告由水痘引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件共18起，每年均有報(bào)告，占突發(fā)公共衛(wèi)生事件的4.96%（18/363）。共報(bào)告病例400例，中位數(shù)為18 例（4～70 例），波及人口數(shù)為39 571人，中位數(shù)為522 人（100～23 506 人），罹患率中位數(shù)為2.46%（0.072%～11.35%），暴發(fā)持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為28 d（3～87 d）。暴發(fā)地點(diǎn)都發(fā)生在中小學(xué)校，13 起發(fā)生在小學(xué)，發(fā)病人數(shù)占80.00%，發(fā)生在中學(xué)的有3起，占比為16.67%（3/18），2 起發(fā)生在托幼機(jī)構(gòu)，占水痘發(fā)病總數(shù)的11.11%（2/18）。其中發(fā)生在農(nóng)村及縣鎮(zhèn)學(xué)校的有13起，占72.22%，5 起發(fā)生在城市學(xué)校。全市共有5 個(gè)縣市區(qū)報(bào)告水痘引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，其中曲阜市有7起，嘉祥縣有5起，報(bào)告人數(shù)最多，共占暴發(fā)總數(shù)的61.11%。10-1 月占55.56%（10 起），4-6 月占38.89%（7 起）。暴發(fā)的時(shí)間都集中發(fā)生在分布的季節(jié)性特點(diǎn)一致。

3 討論

本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，水痘在濟(jì)寧市的流行情況呈現(xiàn)明顯的季節(jié)分布，同時(shí)存在年齡、性別和地區(qū)差異。季節(jié)分布呈冬夏雙峰分布，冬季的發(fā)病率高于夏季，這與很多地區(qū)報(bào)道的冬夏雙季節(jié)高峰分布基本一致[5-6]，由水痘引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件也全部集中在冬夏兩季，符合水痘流行的季節(jié)分布特點(diǎn)。

水痘發(fā)病年齡以0～15 歲為主（11 097 例），占病例總數(shù)的69.28%，發(fā)病率最高年齡組為5～9歲，與其他地區(qū)的研究報(bào)道基本一致[7-12]，符合病例以學(xué)生和兒童為主的職業(yè)分布特點(diǎn)。其中，學(xué)生病例占病例總數(shù)的54.42%，其次是散居兒童和幼托兒童，占病例總數(shù)的29.23%，主要與托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校等場(chǎng)所人群比較聚集，頻繁近距離接觸有關(guān)，尤其冬春季節(jié)溫度較低，室內(nèi)活動(dòng)較多，無(wú)形中提高了暴露和感染的風(fēng)險(xiǎn)，低氣溫也使機(jī)體免疫力降低，加劇了病毒的流行。文獻(xiàn)[13]報(bào)道，水痘發(fā)病存在性別差異，其中男性更容易被病毒感染，這可能與男性活動(dòng)量較大，接觸病毒的機(jī)會(huì)較多，且男性的衛(wèi)生習(xí)慣比女性差有關(guān)，再加上先天性生理因素的影響，女性的免疫功能比男性強(qiáng)，發(fā)病后更易呈現(xiàn)隱性感染或臨床癥狀較輕，從而導(dǎo)致男性發(fā)病率略高于女性。

濟(jì)寧市各縣市區(qū)的水痘發(fā)病率也存在明顯的差異，發(fā)病率最高的是曲阜市[70.12/（10 萬(wàn)）]，最低的是汶上縣[10.39/（10 萬(wàn)）]，兩個(gè)地區(qū)相差6.75 倍。各縣市區(qū)的水痘發(fā)病率差異主要與人口流動(dòng)、地理位置、經(jīng)濟(jì)條件、衛(wèi)生條件、疫苗接種率等因素有關(guān)。

濟(jì)寧市2014-2021 年18 起由水痘引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，13 起發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村學(xué)校，5 起發(fā)生在城市學(xué)校，這與鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村居民衛(wèi)生意識(shí)不足、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限及水痘疫苗接種率較低有關(guān)。水痘發(fā)病一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，這主要與水痘潛伏期就具有傳染性，潛伏期長(zhǎng)，傳染性較強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)病例沒(méi)有及時(shí)隔離有關(guān)[1，14]。

目前，水痘被規(guī)定為其他類傳染病，并且按照法定傳染病進(jìn)行管理。由于水痘疫苗未納入免疫規(guī)劃項(xiàng)目中，屬于二類疫苗，價(jià)格比較貴，兒童接種率比較低，同時(shí)接種疫苗后人群抗體水平會(huì)隨著時(shí)間推移不斷下降，水痘疫苗的保護(hù)效果也在逐年下降，從而造成了水痘發(fā)病年齡的“后移”[15]，發(fā)病高峰期推遲到了小學(xué)，從而導(dǎo)致中小學(xué)更容易出現(xiàn)暴發(fā)疫情。

水痘疫苗具有良好的免疫保護(hù)效果。健康兒童接種國(guó)產(chǎn)水痘疫苗后，抗體陽(yáng)性率可達(dá)81.04%，并且體液免疫可持續(xù)多年[16]。但由于水痘疫苗屬于二類疫苗，價(jià)格比較高，部分經(jīng)濟(jì)條件差的人群，自費(fèi)接種的意愿較低。經(jīng)濟(jì)條件的限制再加上對(duì)水痘疫苗的認(rèn)識(shí)的欠缺，導(dǎo)致農(nóng)民發(fā)病率也不低，占發(fā)病總數(shù)的7.54%，僅次于學(xué)生和兒童。濟(jì)寧地區(qū)的這18 起由水痘引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，農(nóng)村及縣鎮(zhèn)學(xué)校就有13起，占比72.22%。所以水痘疫苗的接種率不高也可能是導(dǎo)致疫情反復(fù)暴發(fā)的一個(gè)重要因素。

目前，上海、北京、蘇州、廣州等地已將水痘疫苗納入免疫規(guī)劃中，適齡兒童可以免費(fèi)接種，水痘疫情得到了有效的控制[17]。在此，筆者迫切希望濟(jì)寧市考慮將水痘疫苗納入免疫規(guī)劃中，以便更好地控制水痘疫情；在學(xué)校、幼兒園等水痘高發(fā)單位要加強(qiáng)晨檢和水痘防控知識(shí)宣傳教育等工作，這對(duì)于建立人群免疫屏障，防控水痘疫情，具有重要的公共衛(wèi)生意義。此外，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)校監(jiān)測(cè)水痘疫情和應(yīng)急處置的能力，減少水痘疫情的進(jìn)一步擴(kuò)散，對(duì)防止水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生起到了積極作用。