黃 欣 沈勤學(xué) 劉冰燕

南通眾成鑒證技術(shù)有限公司司法鑒定所，江蘇 南通 226000

隨著時(shí)代的發(fā)展，出行日益便利，交通事故也隨之增多。肋骨骨折是交通事故中常見的胸部外傷，臨床診斷不難，難在肋骨骨折的定量。肋骨骨折分為完全性肋骨骨折和不完全性肋骨骨折。完全性骨折是指骨的完整性和連續(xù)性完全中斷，不完全性骨折是指骨的完整性或連續(xù)性僅有部分中斷［1］。完全性肋骨骨折且斷端明顯移位在X線片和CT片均較易觀察診斷，不易漏診，但不完全性肋骨骨折因攝片角度、掃描層面等原因不易觀察，肋骨骨折的診斷存在漏診的可能，影響著法醫(yī)臨床學(xué)中肋骨骨折的傷殘?jiān)u定等級(jí)。本次分析選擇Z鑒證技術(shù)有限公司司法鑒定所2022年1月至5月受理的59例交通事故致肋骨骨折的傷殘鑒定案件，對(duì)肋骨不完全性骨折的相關(guān)特征進(jìn)行分析，現(xiàn)分析如下。

一、資料和方法

分析對(duì)象為Z鑒證技術(shù)有限公司司法鑒定所2022年1月至5月受理的59例因交通事故致肋骨骨折進(jìn)行法醫(yī)臨床學(xué)傷殘鑒定的案例。由鑒定人對(duì)病歷資料和影像學(xué)資料進(jìn)行審閱，明確肋骨骨折的診斷。所有案例鑒定時(shí)間均在傷后120日之后，鑒定意見均依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》相關(guān)規(guī)定被評(píng)定為十級(jí)、九級(jí)或八級(jí)傷殘。

利用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)被鑒定人肋骨骨折的數(shù)量、分類、部位、初次住院臨床診斷與鑒定時(shí)閱片診斷的一致性、鑒定意見等數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，并對(duì)不完全性肋骨骨折與完全性肋骨骨折的分布是否存在差異及不完全肋骨骨折的數(shù)量與部位分布是否存在差異進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)p ＜ 0.05。

二、結(jié)果

（一）被鑒定者的性別和年齡分布

59例肋骨骨折案例中男女性別分布差距不大，男性30例，占比50.8%，女性29例，占比49.2%。59例肋骨骨折案例中年齡分布以老年人居多，60周歲以上31例，占比52.5%，50周歲至60周歲23例，占比39.0%，50周歲以下5例，占比 8.5%。

（二）肋骨骨折的數(shù)量、分類、部位、分布

59例案例中肋骨骨折根數(shù)合計(jì)500根，因有4根肋骨均有2處肋骨折，故合計(jì)肋骨骨折504處。59例案例中肋骨骨折根數(shù)最少4根，最多18根，平均8.5根，大于等于6根且小于8根居多，其中，少于6根3例，占比5.1%，大于等于6根且小于8根28例，占比47.5%，大于等于8根小于12根17例，占比28.8%，大于12根18.6%。

504處肋骨骨折中不完全性肋骨骨折310處，占比61.5%，完全性肋骨骨折194處，占比38.5%。對(duì)不完全性肋骨骨折和完全性肋骨骨折的分布數(shù)量進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)算得P=0，P＜0.05，所以不完全性肋骨骨折和完全性肋骨骨折的分布數(shù)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故肋骨骨折中不完全性肋骨骨折分布數(shù)量更多。

504處肋骨骨折中，第4～7肋骨骨折占多數(shù)。其中，第1肋骨折9處，占比1.8%；第2肋骨折37處，占比7.3%；第3肋骨折53處，占比10.5%；第4肋骨折64處，占比12.7%；第5肋骨折71處，占比14.1%；第6肋骨折73處，占比14.5%；第7肋骨折65處，占比12.9%；第8肋骨折50處，占比10.0%；第9肋骨折38處，占比7.5%；第10肋骨折25處，占比5.0%；第11肋骨折11處，占比2.2%；第12肋骨折8處，占比1.6%（詳見表1）。

表1 肋骨骨折部位與分類的分布

310處不完全性肋骨骨折中，第4～7肋骨折173處，占比55.8%；第1～3肋及第8～12肋骨折137處，占比44.2%。對(duì)第4～7肋骨骨折的分布數(shù)量與其余部位肋骨骨折的分布數(shù)量進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)算得出P=0.041，P＜0.05，所以第 4～ 7肋骨骨折的分布數(shù)量與其余部位肋骨骨折的分布數(shù)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故不完全性肋骨骨折中第4～7肋骨骨折分布數(shù)量更多。

310處不完全性肋骨骨折中，前肋骨折98處，占比31.6%；腋段骨折156處，占比50.3%；后肋骨折8處，占比18.1%。對(duì)前肋、腋段、后肋三個(gè)部位的骨折分布數(shù)量進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)算得出P=0，P＜0.05，所以不完全性肋骨骨中前肋、腋段、后肋三個(gè)部位的骨折分布數(shù)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故不完全性肋骨骨折中腋段骨折分布最多。（詳見表2）。

表2 不完全性肋骨骨折部位的分布

（三）初次住院出院診斷與鑒定時(shí)閱片診斷的一致性分布

59例案例中初次住院出院診斷確診例數(shù)不高，初次住院出院診斷與鑒定時(shí)閱片診斷一致的24例，占比40.7%；初次住院出院診斷不明確9例，占比15.3%；初次住院出院診斷與鑒定時(shí)閱片診斷不一致26例，44.0%，其中漏診1根11例，漏診2根4例，漏診3根6例，漏診4根2例，錯(cuò)診3例。

59例案例中發(fā)現(xiàn)陳舊性肋骨骨折7例，占比11.9%。

（四）鑒定意見的分布

《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定：肋骨骨折6根以上，或者肋骨部分缺失2根以上；肋骨骨折4根以上并后遺2處畸形愈合評(píng)定為十級(jí)傷殘；肋骨骨折12根以上，或者肋骨部分缺失4根以上；肋骨骨折8根以上并后遺4處畸形愈合評(píng)定為九級(jí)傷殘；肋骨骨折8根以上并后遺4處畸形愈合評(píng)定為八級(jí)傷殘。［2］

59例案例中評(píng)定為十級(jí)傷殘的占多數(shù)，直接以肋骨骨折根數(shù)定傷殘的占多數(shù)。其中，評(píng)定為十級(jí)傷殘42例，占比71.2%；評(píng)定為九級(jí)傷殘16例，占比27.1%；評(píng)定為八級(jí)傷殘1例，占比1.7%。59例案例中只以肋骨骨折根數(shù)定傷殘的49例，占比83.1%；以肋骨骨折根數(shù)及畸形愈合定傷殘的10例，占比16.9%。

三、討論

本次分析有以下發(fā)現(xiàn)：第一，肋骨骨折中不完全性肋骨骨折多見。分析其原因，與骨折所需外力作用的大小有關(guān)。不完全性骨折僅需骨的完整性或連續(xù)性部分中斷，相比較于完全性骨折所需的骨的完整性和連續(xù)性完全中斷，不完全性骨折所需外力作用較小，在交通事故中更易發(fā)生。第二，不完全性肋骨骨折的部位以第4～7肋多見。分析其原因，與肋骨的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。第1、2、3肋粗短，且有鎖骨、肩胛骨的保護(hù)，相比較而言不易發(fā)生骨折。第4～7肋長而薄、最易折斷。第8、9、10肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，不易發(fā)生骨折。第11、12肋前端游離，不易發(fā)生骨折。［3］第三，不完全性肋骨骨折的部位以腋段常見。分析其原因，依舊與肋骨的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。肋骨的解剖形態(tài)略呈“C”字形結(jié)構(gòu)，由后上向前下方彎曲走形，X線影像上肋骨可有后肋、前肋及腋段之分，大致各占全長的三分之一，但并沒有準(zhǔn)確的分界點(diǎn)。［2］前肋通過肋軟骨與胸骨相連，后肋與椎體形成關(guān)節(jié)，肋骨前后兩端固定，外力作用下，前后肋相比較于腋段均有其他解剖結(jié)構(gòu)保護(hù)，腋段更易發(fā)生骨折。

創(chuàng)傷性肋骨骨折的認(rèn)定應(yīng)考慮以下情形：第一，有明確的胸部外傷史。道路交通事故發(fā)生之日有就診記錄，病歷記載有胸部外傷，并明確胸部外傷部位，是左胸部還是右胸部抑或是兩側(cè)胸部。第二，閱片判斷疑似肋骨骨折的部位是否相鄰、力線是否一致，骨痂形態(tài)是否相似以及其與胸壁體表損傷部位是否吻合。閱片判斷胸部外傷史與損傷是否一致，排除陳舊性肋骨骨折等非外傷性肋骨骨折的情形。第三，必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)隨訪結(jié)果，不完全性骨折宜在傷后數(shù)周（如3周～6周）復(fù)檢。對(duì)比受傷當(dāng)日與數(shù)周（如3周～6周）、3個(gè)月后復(fù)查的影像片判斷愈合過程中同類型骨折的骨痂生長形態(tài)是否一致，不完全性肋骨骨折的骨痂較完全性肋骨骨折的骨痂更早出現(xiàn)，骨痂量也更少。第四，各種影像技術(shù)相互補(bǔ)充、印證，排除影像片的偽影。

臨床診斷中肋骨骨折的漏診和診斷不明確多見，此類情況多見于不完全性肋骨骨折。分析其原因，與胸部的解剖結(jié)構(gòu)、影像學(xué)技術(shù)、醫(yī)院規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)等有關(guān)。在胸部正位X線攝片上，肋骨腋段常被其他解剖結(jié)構(gòu)遮蔽而難以顯示清晰，不完全性肋骨骨折僅有骨的完整性或連續(xù)性部分中斷，如未有明顯移位，在傷后初期的X線攝片中不易被觀察診斷，容易被漏診。薄層CT掃描能一定程度上彌補(bǔ)X線攝片對(duì)肋骨骨折診斷的不足，但是對(duì)于一些不明顯的不完全性肋骨骨折在受傷初期也無法明確診斷。肋骨骨折若無明顯移位，多一根少一根的治療并無太大區(qū)別，臨床醫(yī)生更關(guān)注肋骨骨折的治療，對(duì)肋骨骨折根數(shù)的明確診斷相比較而言沒那么關(guān)注，但患者有時(shí)會(huì)對(duì)醫(yī)院的漏診進(jìn)行投訴。醫(yī)院方面有時(shí)為了規(guī)避漏診的風(fēng)險(xiǎn)，部分影像科醫(yī)生只要看到兩根肋骨骨折，就不再繼續(xù)閱片，在影像檢查報(bào)告單中只寫明多發(fā)肋骨骨折，不會(huì)明確寫明肋骨骨折的具體部位和根數(shù)，從而出現(xiàn)肋骨骨折診斷不明確的情形。從文字理解角度兩根就算多發(fā)，單純寫多發(fā)肋骨骨折不會(huì)存在漏診的風(fēng)險(xiǎn)，由此就規(guī)避了漏診的風(fēng)險(xiǎn)。出院診斷大多根據(jù)影像檢查報(bào)告單來書寫，影像檢查報(bào)告單只有籠統(tǒng)的多發(fā)肋骨骨折的診斷，出院診斷也同樣診斷為多發(fā)肋骨骨折。

針對(duì)上述漏診和診斷不明確情況，在鑒定過程中可以通過審閱被鑒定人受傷當(dāng)日、傷后數(shù)周（如3周～6周）以及傷后3個(gè)月余的薄層CT掃描片，進(jìn)行前后對(duì)比，動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)隨訪結(jié)果，解決臨床診斷漏診及未明確診斷的問題。肋骨骨折隨著時(shí)間的流逝在影像學(xué)上有著動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)歸。不完全性肋骨骨折經(jīng)過一段時(shí)間的修復(fù)，骨痂進(jìn)行生長，骨折開始愈合，原骨折部位出現(xiàn)局部骨質(zhì)膨大，CT片上出現(xiàn)高密度影，容易觀察診斷［2］。傷后3個(gè)月余的薄層CT掃描片可以觀察肋骨骨折是否后遺畸形愈合。不完全性肋骨骨折不存在肋骨骨折畸形愈合的情形，因?yàn)槔吖枪钦刍斡系那疤釛l件是存在肋骨完全性骨折并伴有斷端移位，不完全性肋骨骨折不符合此前提條件。

上述案例中存在陳舊性肋骨骨折情況，在鑒定過程中要注意區(qū)分陳舊性肋骨骨折與新鮮肋骨骨折，主要從影像片上觀察骨折線形態(tài)和骨痂量的多少。新鮮肋骨骨折在影像上顯示肋骨骨折線銳利、清晰，沒有肋骨骨痂影，在被鑒定人受傷當(dāng)日或數(shù)日內(nèi)可觀察上述影像學(xué)特征。被鑒定人在受傷當(dāng)日或數(shù)日內(nèi)的影像片上如果觀察到骨痂，且傷后數(shù)周復(fù)查骨痂形態(tài)無明顯變化，則可判斷被鑒定人在受傷之前存在陳舊性肋骨骨折，與本次外傷無因果關(guān)系。

綜上所述，在法醫(yī)臨床學(xué)肋骨骨折的傷殘?jiān)u定中要借助影像學(xué)技術(shù)，動(dòng)態(tài)觀察影像片中肋骨骨折的前后變化，排除陳舊性肋骨骨折，注意發(fā)現(xiàn)不完全性肋骨骨折，明確肋骨骨折的定量，準(zhǔn)確評(píng)定傷殘等級(jí)。