張趙剛,孫玲玲（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110032）

病例女，62歲，絕經(jīng)20 年?；颊呓鼇? 天無明顯誘因下出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅，少于月經(jīng)量?；颊卟頍o發(fā)熱。無腹痛，精神佳，體重?zé)o明顯變化。患者于30 年前因卵巢囊腫行右側(cè)附件切除術(shù)，1 年前因右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)行手術(shù)治療?；颊邔嶒炇覚z查顯示促甲狀腺激素（TSH）偏高，余未見特殊。

影像學(xué)表現(xiàn)：盆腔超聲（圖1a）示宮腔內(nèi)囊實混合回聲團，局部呈蜂窩樣改變。CDFI（圖1b）示實性部分呈中等回聲并可檢出血流信號。CT 平掃（圖2）示宮腔內(nèi)片狀稍低密度影，邊界欠清。MRI 橫斷位T2壓脂序列（圖3a）示宮腔內(nèi)囊實混合信號腫塊影，其中腫塊實性部分呈稍高信號，與子宮信號相仿，囊性成分呈高信號，同時，可見到低信號纖維隔膜，病變邊界尚清晰，范圍約2.2 cm×2.0 cm；MRI 矢狀位T2壓脂序列（圖3b）示子宮結(jié)合帶完整光滑；橫斷位T1WI 序列（圖3c）示宮腔內(nèi)混雜等低信號腫塊影；DWI 圖像（圖3d）及ADC圖像（圖3e）未見明顯擴散受限；增強掃描動脈期（圖3g）、靜脈期（圖3h）及延遲期（圖3i）示腫塊實性部分持續(xù)明顯強化，與子宮強化程度相仿。

術(shù)中所見：子宮內(nèi)膜菲薄，子宮后壁可見一大小約2.0 cm×2.0 cm 腫物凸向?qū)m腔，廣基底，病變表面光滑，邊界清楚，病灶表面質(zhì)韌，可見異形血管。

病理學(xué)表現(xiàn)：鏡下（圖4）見子宮內(nèi)膜腫瘤由上皮組織和間葉組織組成，均無明顯異型性，間質(zhì)表現(xiàn)為纖維化，其內(nèi)見腺體。病理診斷：子宮內(nèi)膜腺纖維瘤。

討論子宮內(nèi)膜腺纖維瘤由病理科醫(yī)生Ober[1]于1959年首次報道，臨床少見，是一種起源于中胚葉細(xì)胞的良性混合性腫瘤，既含有良性上皮成分,又含有良性間質(zhì)成分，臨床上常表現(xiàn)為不規(guī)律陰道流血或絕經(jīng)后出血[2]。

子宮內(nèi)膜腺纖維瘤主要發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，有文獻(xiàn)報道中位發(fā)病年齡為68歲[2]。筆者搜索國內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前所報道的最年輕的患者為13歲[3]。此外，子宮內(nèi)膜腺纖維瘤雖為良性混合性腫瘤，但子宮切除術(shù)是首選的治療方法，因為如果刮除不完全，腫瘤可能會復(fù)發(fā)，并且在臨床診療中需要充分采樣以排除腺肉瘤[2，4]。已有多例在子宮內(nèi)膜腺纖維瘤基礎(chǔ)上發(fā)生腺癌的報道[5-7]。當(dāng)然，在某些特殊情況下，只要能通過定期隨訪和宮腔造影證實切除的完全性，刮宮或子宮頸切除術(shù)可作為子宮切除術(shù)的替代治療方法[2]。

子宮內(nèi)膜腺纖維瘤發(fā)病原因尚不明確，有多篇文獻(xiàn)報道了服用他莫昔芬后發(fā)生子宮內(nèi)膜腺纖維瘤的病例[8-11]，但進(jìn)一步的研究仍有待進(jìn)行。

本例MRI 上顯示出病變內(nèi)的囊實性信號及纖維隔膜信號，與其病理成分關(guān)系密切。同時MRI 矢狀位T2壓脂序列上子宮結(jié)合帶完整光滑對提示該病例傾向于良性有著很大的意義[12]。在影像學(xué)上，子宮內(nèi)膜腺纖維瘤尚未發(fā)現(xiàn)有特征性的表現(xiàn)，但綜合相關(guān)文獻(xiàn)，該病在超聲上一般表現(xiàn)為囊實混合回聲[9，13-14]，在MRI 上一般表現(xiàn)為含多發(fā)囊腫和纖維隔膜信號[8-10，14]，其中，纖維隔膜成分所表現(xiàn)出的T2WI 低信號尤其值得注意。

子宮內(nèi)膜腺纖維瘤主要與下列疾病進(jìn)行鑒別：①子宮肉瘤，包括子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和腺肉瘤等。有研究顯示與子宮肌層信號相比，病灶在T2WI 均呈等稍高信號，T1WI 均呈等低信號，增強掃描后呈早期明顯強化[15]，DWI 一般顯示高信號，ADC 值減低[16]。尚有學(xué)者對子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的超聲分型提出獨特見解，以提高其診斷準(zhǔn)確性[17]。②子宮內(nèi)膜息肉。息肉一般表現(xiàn)為T1WI 上呈中等信號，T2WI 上呈不均一高信號[18]。DWI 無明顯擴散受限。

綜上所述，子宮內(nèi)膜腺纖維瘤雖在臨床上診斷較為困難，但大多數(shù)病例在臨床與影像學(xué)表現(xiàn)上仍具有相似性。筆者根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道對該病的相似點總結(jié)如下，希望能夠為該疾病的診斷提供一種思路：①不規(guī)則陰道流血或絕經(jīng)后陰道流血；②超聲提示宮腔內(nèi)囊實混合回聲影，MRI 顯示病變含多發(fā)囊腫和纖維隔膜信號，DWI 無明顯擴散受限；③臨床和影像學(xué)表現(xiàn)上無明顯周圍組織浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象[2，8]。值得強調(diào)的是，他莫昔芬用藥史是否促進(jìn)了某些患者的發(fā)病尚待進(jìn)一步研究。