郭盼盼

（航空總醫(yī)院，北京 100000）

公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)體系主體，采購(gòu)管理水平關(guān)系到醫(yī)院的成本控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是評(píng)價(jià)一所醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率和效果成效的重要方面，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，如何持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)院物資采購(gòu)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制，科學(xué)配置運(yùn)營(yíng)資金、降低業(yè)務(wù)成本，對(duì)保障公立醫(yī)院健康發(fā)展具有十分重要的意義。

一、公立醫(yī)院政府采購(gòu)內(nèi)部控制概述

對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，為了保證政府采購(gòu)的順利發(fā)展，必須加強(qiáng)內(nèi)部控制。在展開(kāi)內(nèi)部管理控制的過(guò)程中，要將控制工作環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、控制系統(tǒng)活動(dòng)、信息交流溝通、監(jiān)督評(píng)價(jià)均予以重點(diǎn)關(guān)注，通過(guò)客觀評(píng)價(jià)促使內(nèi)部控制自己真正得到進(jìn)一步加強(qiáng)，內(nèi)部控制制度體系能夠更為完善。

為了提高公立醫(yī)院政府采購(gòu)的有效性，必須建立更加完善的內(nèi)部控制框架。我國(guó)頒布了行政機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制規(guī)范，在內(nèi)控建設(shè)過(guò)程中，除相關(guān)要求有效實(shí)施外，以COSO內(nèi)部控制框架為參考，以?xún)?nèi)部控制目標(biāo)明確，要素、主體、方法有效組織，確保內(nèi)部控制框架更加完整，具有自身明顯的特點(diǎn)。

目前，在新形勢(shì)下，加強(qiáng)政府采購(gòu)業(yè)務(wù)控制現(xiàn)實(shí)意義，具體表現(xiàn)如下內(nèi)容。

（一）有利于降低公立醫(yī)院營(yíng)運(yùn)成本

加強(qiáng)政府采購(gòu)的內(nèi)部控制，有利于提高醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的效率和效益，維護(hù)公立醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的平穩(wěn)運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)管理的管理政策和發(fā)展愿景。

公立醫(yī)院醫(yī)療耗材支出、大型醫(yī)療設(shè)備折舊費(fèi)占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)行成本比例高，嚴(yán)格落實(shí)公立醫(yī)院采購(gòu)需求管理、采購(gòu)前期可行性論證，加強(qiáng)采購(gòu)實(shí)施環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制，節(jié)約采購(gòu)成本，防止預(yù)算松弛，節(jié)省采購(gòu)工作過(guò)程中的成本損耗，避免資金浪費(fèi)，進(jìn)一步降低醫(yī)療耗材支出，保障采購(gòu)物資品質(zhì)，從而有效降低公立醫(yī)院營(yíng)運(yùn)成本。

（二）有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

加強(qiáng)公立醫(yī)院政府采購(gòu)內(nèi)部控制，嚴(yán)格按照政府采購(gòu)程序落實(shí)采購(gòu)各環(huán)節(jié)，為醫(yī)院采購(gòu)高品質(zhì)的醫(yī)療設(shè)備和耗材，促進(jìn)高科技、現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)在公立醫(yī)院的應(yīng)用，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，真正保護(hù)人民的生命健康和診療安全。

（三）有利于杜絕醫(yī)療違規(guī)問(wèn)題發(fā)生

加強(qiáng)公立醫(yī)院政府采購(gòu)內(nèi)部控制。實(shí)施中國(guó)政府進(jìn)行采購(gòu)企業(yè)內(nèi)部管理控制系統(tǒng)工作，能夠通過(guò)規(guī)范權(quán)力運(yùn)行，相互監(jiān)督和相互制約，消除權(quán)力尋租空間，防止利益輸送行為，有效預(yù)防違規(guī)問(wèn)題。而且，落實(shí)政府采購(gòu)內(nèi)部控制，能夠?qū)?nèi)部控制理念應(yīng)用于政府采購(gòu)、實(shí)施和全過(guò)程監(jiān)督，通過(guò)分行授權(quán)、崗位設(shè)置、分級(jí)授權(quán)等方式，完善約束機(jī)制，落實(shí)權(quán)益規(guī)章，完善風(fēng)控體系，確保監(jiān)督問(wèn)責(zé)到位，防范違規(guī)事件發(fā)生。

（四）有利于提升采購(gòu)管理水平

通過(guò)完善制度、措施落實(shí)、程序規(guī)范等措施，加強(qiáng)公立醫(yī)院政府采購(gòu)內(nèi)部控制建設(shè)，依法合規(guī)、高效運(yùn)作、風(fēng)險(xiǎn)可控的內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理體系由傳統(tǒng)管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)有管理模式。有利于公立醫(yī)院采購(gòu)管理水平的提高。

二、公立醫(yī)院政府采購(gòu)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

（一）采購(gòu)內(nèi)部控制制度體系不完善

目前，公立醫(yī)院已基本搭建出有關(guān)政府采購(gòu)管理風(fēng)險(xiǎn)控制基本流程和制度，但還缺乏內(nèi)控制度的個(gè)性化設(shè)計(jì)，制度研究?jī)?nèi)容不全面，崗位職責(zé)劃分模糊，執(zhí)行力不足。在具體實(shí)施中，往往偏離采購(gòu)工作實(shí)際。在政府采購(gòu)業(yè)務(wù)中，制度體系普遍流于形式，政府采購(gòu)中存在著行為不規(guī)范、流程控制困難、執(zhí)行力不強(qiáng)等問(wèn)題，給政府采購(gòu)業(yè)務(wù)仍存在一定潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）政府采購(gòu)執(zhí)行過(guò)程不規(guī)范

1．采購(gòu)準(zhǔn)備工作不充分

在一些醫(yī)院，在采購(gòu)工作開(kāi)展之前，負(fù)責(zé)組織采購(gòu)工作、醫(yī)療裝備管理和預(yù)算管理的部門(mén)之間缺乏有效溝通和協(xié)調(diào)，重要的采購(gòu)要點(diǎn)無(wú)法達(dá)成一致，各部門(mén)只關(guān)注其部門(mén)的工作職責(zé)范圍，無(wú)法實(shí)現(xiàn)采購(gòu)事前、事中、事后的全過(guò)程管理，使采購(gòu)工作的最終質(zhì)量和效率不高。

2．市場(chǎng)調(diào)查不準(zhǔn)確

部分公立醫(yī)院采購(gòu)前期市場(chǎng)調(diào)查不充分、走過(guò)場(chǎng)。由于醫(yī)療行業(yè)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)及新醫(yī)療技術(shù)更新速度快，再加之市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，許多公立醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)缺乏專(zhuān)業(yè)對(duì)口的前期調(diào)研人員，采購(gòu)人員大部分是由醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)制的。通常未能及時(shí)且全面掌握所采購(gòu)物資設(shè)備的市場(chǎng)信息，對(duì)醫(yī)療科技或服務(wù)水平、醫(yī)療設(shè)備、物資的供應(yīng)和價(jià)格了解不充分，采購(gòu)前調(diào)研結(jié)果失真，不符合市場(chǎng)真實(shí)情況，最終導(dǎo)致中標(biāo)商品價(jià)格虛高，售后服務(wù)水平差。此外，部分公立醫(yī)院由于采購(gòu)需求緊急、流程不規(guī)范，在市場(chǎng)調(diào)查前未在網(wǎng)上發(fā)布調(diào)查公告或通報(bào)調(diào)查內(nèi)容，前期信息披露不充分，采購(gòu)信息未及時(shí)公開(kāi)，許多潛在優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商未能及時(shí)了解信息；還有部分醫(yī)院僅邀請(qǐng)少數(shù)供應(yīng)商參與市場(chǎng)調(diào)查，調(diào)查范圍局限，無(wú)法充分對(duì)比市場(chǎng)，調(diào)查結(jié)果不具代表性，甚至可能出現(xiàn)舞弊和串通。

（三）內(nèi)部控制意識(shí)不到位

政府進(jìn)行采購(gòu)管理工作是一項(xiàng)重要綜合性的管理工作，具有政策性、專(zhuān)業(yè)性、規(guī)范性、多樣性等特點(diǎn)，涉及國(guó)家法律法規(guī)、政府采購(gòu)管理辦法、商業(yè)貿(mào)易、法務(wù)、醫(yī)療設(shè)備、建筑工程、信息工程等多學(xué)科，需要采購(gòu)業(yè)務(wù)人員同時(shí)具備組織協(xié)調(diào)、商務(wù)溝通、醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)、法務(wù)文書(shū)等一系列專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。但是，目前很多醫(yī)院尚未設(shè)立專(zhuān)門(mén)的采購(gòu)部門(mén)，而是由后勤部門(mén)或醫(yī)療設(shè)備管理部門(mén)履行有關(guān)采購(gòu)職能，采購(gòu)人員水平參差不齊，有些采購(gòu)人員經(jīng)驗(yàn)少，缺乏必要等政府采購(gòu)專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，對(duì)國(guó)家有關(guān)采購(gòu)法律法規(guī)、制度流程不了解，采購(gòu)業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)采購(gòu)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制思想意識(shí)薄弱。忽視了實(shí)施有效內(nèi)部控制對(duì)政府采購(gòu)工作的重要性，對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)認(rèn)識(shí)不足，錯(cuò)誤地將政府采購(gòu)理解為采購(gòu)和提供備用服務(wù)，導(dǎo)致采購(gòu)過(guò)程不規(guī)范。

（四）預(yù)算編制計(jì)劃不科學(xué)

現(xiàn)階段公立醫(yī)院項(xiàng)目預(yù)算價(jià)格審查比較粗糙，調(diào)研論證不充分，普遍實(shí)行費(fèi)用的總額控制，預(yù)算管理部門(mén)的預(yù)算編制人員缺乏醫(yī)療設(shè)備和其他物資知識(shí)，雙方工作人員缺少必要溝通及理解，單純依靠需求申請(qǐng)部門(mén)提交數(shù)量、金額審核采購(gòu)預(yù)算，審核過(guò)程缺乏科學(xué)依據(jù)，盲目主觀。

（五）采購(gòu)文件不規(guī)范

采購(gòu)文件的編制質(zhì)量直接影響到采購(gòu)?fù)稑?biāo)的質(zhì)量、數(shù)量和采購(gòu)效率。規(guī)范合理的采購(gòu)管理文件是采購(gòu)人員工作能力有效發(fā)揮的根本保障，關(guān)系到醫(yī)院能否采購(gòu)到符合預(yù)期要求的標(biāo)的，是采購(gòu)合同簽訂的基礎(chǔ)，也是日后監(jiān)管和審核的支撐材料和依據(jù)。隨著促進(jìn)政府采購(gòu)公平開(kāi)展、維護(hù)良好營(yíng)商環(huán)境、負(fù)面清單等政策文件的出臺(tái)，有關(guān)部門(mén)對(duì)采購(gòu)文件的編制提出了更高的要求。由于業(yè)務(wù)管理人員的水平及認(rèn)知不足，在編制采購(gòu)文件時(shí)，仍存在對(duì)于一些具有隨意性，具體可以體現(xiàn)在對(duì)供應(yīng)商違規(guī)設(shè)置不合理和歧視性的準(zhǔn)入條件以及評(píng)審條款，排斥限制潛在優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商直接參與投標(biāo)活動(dòng)，從而產(chǎn)生影響我國(guó)政府采購(gòu)的公平、公正。合同簽訂后，經(jīng)辦人員未按照合同條款約定進(jìn)行履約監(jiān)督管理。主要表現(xiàn)為供應(yīng)商未能按時(shí)供貨，未按進(jìn)度進(jìn)行維修，醫(yī)院未能及時(shí)付款。如不及時(shí)更新或重新組織采購(gòu)等，將影響醫(yī)院服務(wù)工作正常開(kāi)展，造成不良影響。

（六）信息平臺(tái)建設(shè)不精細(xì)

由于公立醫(yī)院管理者缺乏信息系統(tǒng)對(duì)內(nèi)部控制管理的重要性的認(rèn)識(shí)，沒(méi)有積極推動(dòng)采購(gòu)業(yè)務(wù)信息化流程建設(shè)。內(nèi)部控制很難發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，在采購(gòu)的各個(gè)環(huán)節(jié)依靠大數(shù)據(jù)的便利性。每個(gè)環(huán)段的過(guò)程監(jiān)控和現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)警報(bào)和警告被激活，只能通過(guò)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和觀察來(lái)判斷。無(wú)法快速獲取每周參考信息，未能及時(shí)提示經(jīng)辦人員開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)緩釋、準(zhǔn)確預(yù)算績(jī)效考核等工作，從而導(dǎo)致采購(gòu)周期變長(zhǎng)，完整性風(fēng)險(xiǎn)急劇增加，管理變得更加困難。

三、完善公立醫(yī)院政府采購(gòu)內(nèi)部控制的具體建議

（一）完善物資采購(gòu)申請(qǐng)審批制度，合理編制采購(gòu)預(yù)算

完善物資采購(gòu)業(yè)務(wù)申請(qǐng)制度，預(yù)算編制部門(mén)應(yīng)在年末對(duì)下一年度各申請(qǐng)部門(mén)提出的采購(gòu)需求收集匯總，通過(guò)可行性研究分析和下年度經(jīng)營(yíng)計(jì)劃合理編制采購(gòu)預(yù)算，經(jīng)相關(guān)責(zé)任人審批后，按照預(yù)算嚴(yán)格執(zhí)行采購(gòu)計(jì)劃，統(tǒng)籌安排年度物資、設(shè)備采購(gòu)事項(xiàng)。未納入預(yù)算的采購(gòu)項(xiàng)目原則上不予執(zhí)行。如確特殊情況確需要實(shí)施預(yù)算外采購(gòu)項(xiàng)目，申請(qǐng)部門(mén)應(yīng)先提交預(yù)算調(diào)整申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)調(diào)整預(yù)算后，再進(jìn)行采購(gòu)。

（二）建立物資采購(gòu)供應(yīng)商準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)選擇的采購(gòu)方式

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)的供應(yīng)商準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施分級(jí)管理，通過(guò)搭建一個(gè)供應(yīng)商資源管理信息技術(shù)系統(tǒng)，確定合格的供應(yīng)商清單庫(kù)，與其簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，對(duì)其提供的物資質(zhì)量、采購(gòu)單價(jià)、采購(gòu)合同履約情況、企業(yè)信用狀況等進(jìn)行數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)控制管理和綜合分析評(píng)價(jià)。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在充分市場(chǎng)調(diào)研的基礎(chǔ)上編制采購(gòu)預(yù)算方案，并根據(jù)每一次采購(gòu)的具體要求確定適宜的采購(gòu)方式，具體的政府采購(gòu)方式包括公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)、定向招標(biāo)采購(gòu)、競(jìng)爭(zhēng)性談判或詢(xún)價(jià)等方式。已納入政府采購(gòu)名錄的商品及其他大型、大宗物資采購(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定采用公開(kāi)招標(biāo)方式；政府采購(gòu)目錄以外的物資采購(gòu)可以采用定向招標(biāo)或者詢(xún)價(jià)等方式采購(gòu)，并按規(guī)定簽訂采購(gòu)協(xié)議或者采購(gòu)合同；零星物資采購(gòu)可以采用直接采購(gòu)的方式采購(gòu)，但應(yīng)注意規(guī)范事前審批和采購(gòu)金額上限，使醫(yī)院能夠獲得更為有利的采購(gòu)價(jià)格，利用供應(yīng)商之間的競(jìng)爭(zhēng)為醫(yī)院獲得更大的經(jīng)濟(jì)效益。

（三）完善采購(gòu)合同管理制度

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂本單位采購(gòu)合同管理制度，明確物資采購(gòu)合同簽署范圍、合同條款會(huì)簽流程、合同用印審批流程、合同管理部門(mén)職責(zé)等。公立醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療物資采購(gòu)工作實(shí)際需求，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判等政府采購(gòu)方式確定中標(biāo)供應(yīng)商，均應(yīng)按照有關(guān)制度要求與其簽訂書(shū)面購(gòu)銷(xiāo)合同，明確成交價(jià)格、交貨方式和時(shí)間、售后服務(wù)等相關(guān)權(quán)利義務(wù)和違約責(zé)任，采購(gòu)合同執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)跟蹤合同履行情況。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)出具書(shū)面報(bào)告，及時(shí)協(xié)商解決辦法，以減少損失的發(fā)生。

（四）建立健全采購(gòu)驗(yàn)收制度和資金支付制度

醫(yī)院應(yīng)建立健全采購(gòu)驗(yàn)收制度。驗(yàn)收人員應(yīng)采用科學(xué)的檢驗(yàn)方法，對(duì)采購(gòu)物資進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收和數(shù)量驗(yàn)收，出具驗(yàn)收合格證，明確責(zé)任，存在異常情況及時(shí)報(bào)告，并按規(guī)定程序處理。

建立健全應(yīng)付賬款資金支付管理制度、應(yīng)付賬款賬期管理制度、采購(gòu)合同管理制度。明確各級(jí)各類(lèi)業(yè)務(wù)的資金支付審批權(quán)限，并按照合同約定內(nèi)容對(duì)發(fā)票和賬期等進(jìn)行審核。財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)審核無(wú)誤的發(fā)票，辦理款項(xiàng)支付，涉及大額資金或長(zhǎng)期的預(yù)付款項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行必要的追蹤核查，發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)采取有效措施，規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（五）強(qiáng)化采購(gòu)人員廉潔、自律意識(shí)，提升職業(yè)操守

公立醫(yī)院應(yīng)注重提升采購(gòu)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保采購(gòu)人員能夠熟悉政府采購(gòu)規(guī)章制度，及時(shí)、全面地掌握相關(guān)規(guī)定；紀(jì)檢審計(jì)部門(mén)要定期對(duì)采購(gòu)人員進(jìn)行廉潔教育，建立采購(gòu)人員廉潔自律制度，簽訂廉潔承諾書(shū)；提高采購(gòu)人員的職業(yè)道德，建立人員信用檔案，約束采購(gòu)行為，從職業(yè)道德和制度搭建兩方面防止違規(guī)違紀(jì)等不良現(xiàn)象的發(fā)生。

（六）提升醫(yī)院采購(gòu)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)

提升醫(yī)院采購(gòu)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)并加以有效實(shí)施是醫(yī)院采購(gòu)活動(dòng)有效運(yùn)行的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)和重要保證。沒(méi)有完善規(guī)范的內(nèi)控設(shè)計(jì)，政府采購(gòu)的各個(gè)環(huán)節(jié)就無(wú)法得到有效的控制。公立醫(yī)院應(yīng)全面系統(tǒng)分析和評(píng)價(jià)本醫(yī)院落實(shí)政府采購(gòu)管理現(xiàn)狀，建立健全采購(gòu)預(yù)算管理、采購(gòu)成空管理、政府采購(gòu)活動(dòng)信息管理等，明確醫(yī)院涉及政府采購(gòu)各職能管理部門(mén)定位、職責(zé)、業(yè)務(wù)流程、審批、監(jiān)督檢查等，并梳理相關(guān)部門(mén)之間、人員之間的職責(zé)劃分，形成制約、監(jiān)督等控制關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)購(gòu)內(nèi)部控制環(huán)節(jié)，提升采購(gòu)效率。

（七）推進(jìn)建信息化智能采購(gòu)管理平臺(tái)建設(shè)

互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理和科學(xué)決策離不開(kāi)信息化平臺(tái)的支撐。公立醫(yī)院采購(gòu)工作亟須一套智能化管理控制系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行全流程控制及數(shù)據(jù)支持。在系統(tǒng)開(kāi)發(fā)過(guò)程中，應(yīng)將內(nèi)部控制環(huán)節(jié)有效嵌入其中。通過(guò)過(guò)程控制、崗位控制和內(nèi)容控制三大規(guī)則引擎，貫穿政府采購(gòu)實(shí)施和監(jiān)督的各個(gè)環(huán)節(jié)，把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵崗位和重大事項(xiàng)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，從全局角度對(duì)采購(gòu)活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃和全面控制，實(shí)現(xiàn)采購(gòu)流程電子化，通過(guò)智能提醒和應(yīng)用，加強(qiáng)監(jiān)督審計(jì)，不斷提高采購(gòu)效率，降低管理成本，防范采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院采購(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)分析，目前公立醫(yī)院采購(gòu)業(yè)務(wù)還存在相當(dāng)多的問(wèn)題，公立醫(yī)院應(yīng)從建立完善的采購(gòu)管理制度體系、規(guī)范采購(gòu)流程、科學(xué)配置采購(gòu)專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)和人員、加強(qiáng)監(jiān)督入手，建立健全采購(gòu)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)，有效預(yù)防和實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制，防止采購(gòu)活動(dòng)中發(fā)生違規(guī)問(wèn)題，切實(shí)提高政府采購(gòu)的質(zhì)量和效率，提升公立醫(yī)院的內(nèi)部管理水平與社會(huì)服務(wù)質(zhì)量。