吳昊

（山東省頤養(yǎng)健康集團(tuán)新汶中心醫(yī)院骨二科，山東 泰安 271200）

股骨粗隆間骨折（IFF）是老年人群常見骨折類型，主要臨床表現(xiàn)為疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。老年人群多存在骨質(zhì)疏松，一旦發(fā)生IFF多為粉碎性，若行保守治療，長期臥床不僅會(huì)使患者生活質(zhì)量下降，還易發(fā)生褥瘡、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，甚至病死[2]?，F(xiàn)階段，臨床治療IFF多采用手術(shù)治療，其中防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）固定屬于微創(chuàng)治療方法，創(chuàng)傷較小，但患者在術(shù)后需臥床休息，無法早期進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不利[3]。人工髖關(guān)節(jié)置換（THR）可使IFF患者術(shù)后早期下床進(jìn)行功能鍛煉，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但也存在手術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)[4]?；诖?。本研究選取2018年6月—2021年9月該院收治的老年IFF患者80例為對(duì)象，重點(diǎn)比較THR與PFNA固定治療老年IFF的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的老年IFF患者80例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40例。觀察組中男23例，女17例；受傷至手術(shù)時(shí)間1~6 d，平均（3.62±1.03）d；年齡60~79歲，平均年齡（69.31±3.26）歲；合并高血壓11例，合并糖尿病7例。對(duì)照組中男24例，女16例；受傷至手術(shù)時(shí)間1~7 d，平均（3.69±1.10）d；年齡61~80歲，平均年齡（69.54±3.18）歲；合并高血壓13例，合并糖尿病9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；有明確外傷史；年齡≥60歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；病理性骨折；合并惡性腫瘤；開放性骨折；既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；既往精神病史；長期臥床；存在凝血功能障礙；合并嚴(yán)重臟器功能障礙；合并免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前均進(jìn)行基礎(chǔ)疾病對(duì)癥治療，術(shù)中均采用氣管插管全麻，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征。

對(duì)照組采用PFNA固定治療。患者取仰臥位，墊高患側(cè)臀部，于X線下復(fù)位，在大粗隆下作5 cm的縱形切口，顯露大粗隆頂點(diǎn)后，將導(dǎo)針插入，進(jìn)行擴(kuò)髓操作，沿導(dǎo)針在髓腔插入PFNA主釘，去除導(dǎo)針，于X線下調(diào)整主釘深度；在瞄準(zhǔn)器輔助下，將導(dǎo)針打入股骨頸，使其側(cè)位在股骨頸中央，正位在股骨頸中下部位；沿導(dǎo)針導(dǎo)入螺旋刀片，鎖定遠(yuǎn)端螺釘，縫合切口，置入引流管。

觀察組采用THR治療。患者取健側(cè)臥位，定位在髖關(guān)節(jié)外側(cè)臀中肌前1/3位置作切口，將關(guān)節(jié)囊充分顯露、切斷，截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，對(duì)股骨頸進(jìn)行修整；擴(kuò)大髓腔，置入股骨柄及股骨頭，根據(jù)體位進(jìn)行調(diào)整，保持假體的前傾角在10°左右，將骨水泥注入后，安裝股骨頭假體，關(guān)節(jié)活動(dòng)滿意后，沖洗創(chuàng)面，關(guān)閉切口。

兩組術(shù)后均進(jìn)行抗凝、消腫及抗感染治療，并指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組出血量、手術(shù)時(shí)長、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（HHS）[5]評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，包括畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能4個(gè)方面，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則髖關(guān)節(jié)功能越好；于術(shù)前、術(shù)后1周采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[6]評(píng)估患者疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組感染、坐骨神經(jīng)損傷、髖內(nèi)翻、異位骨化及靜脈血栓發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組住院時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間比對(duì)照組短，但出血量比對(duì)照組多，手術(shù)時(shí)長比對(duì)照組長，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)長（min）出血量（mL）住院時(shí)間（d）下床活動(dòng)時(shí)間（d）對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值62.37±9.69 84.37±10.87 9.555 0.000 173.45±28.67 302.37±29.35 19.873 0.000 15.67±2.88 9.39±2.94 9.651 0.000 10.82±1.93 4.78±1.35 16.219 0.000

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度比較

術(shù)前，兩組VAS、HHS評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周，兩組VAS評(píng)分均比術(shù)前低，且觀察組比對(duì)照組低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組HHS評(píng)分均比術(shù)前高，且觀察組比對(duì)照組高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HHS評(píng)分、VAS評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組HHS評(píng)分、VAS評(píng)分比較[（±s），分]

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別HHS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1周對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值52.37±6.75 52.93±6.09 0.390 0.698 83.45±6.82a 89.70±3.85a 5.047 0.000 5.68±0.89 5.72±0.76 0.216 0.829 3.95±0.52a 3.25±0.49a 6.196 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

因老年人群多存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，加上合并多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致老年IFF患者的病情更為嚴(yán)重，且骨折后患者的活動(dòng)量減少，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，威脅患者的生命安全[7]。臨床對(duì)于IFF的治療方法包括保守治療及手術(shù)治療，其中保守治療需長期臥床，易增加壓瘡及靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不利[8]。因此，對(duì)于老年IFF患者采取有效的手術(shù)治療方案以促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是十分重要的。PFNA固定是由一根近端自鎖加壓螺旋刀片和一根髓內(nèi)針組成，具有操作簡(jiǎn)單、可抗壓、穩(wěn)定性強(qiáng)及抗旋轉(zhuǎn)的優(yōu)勢(shì)。PFNA中因近端的螺旋刀片有較大的接觸面，可填壓周圍松質(zhì)骨的骨質(zhì)，盡量將骨量丟失減少[9]。但老年IFF患者在PFNA術(shù)后需臥床休息，骨折愈合時(shí)間長，不利于患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

老年IFF患者THR術(shù)后早期即可進(jìn)行功能鍛煉，可減少臥床并發(fā)癥，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)長比對(duì)照組長，出血量比對(duì)照組多，住院時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間比對(duì)照組短，HHS評(píng)分比對(duì)照組高，VAS評(píng)分比對(duì)照組低（P＜0.05），說明與PFNA固定相比，老年IFF患者采用THR可減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但也存在術(shù)中出血量多及手術(shù)時(shí)間長的缺點(diǎn)。究其原因?yàn)?，PFNA固定若在術(shù)前復(fù)位不良就將螺旋刀片打入，可引起骨折部位分離，對(duì)于較為嚴(yán)重的粉碎性骨折患者，會(huì)影響其PFNA固定效果，導(dǎo)致老年IFF患者術(shù)后骨折存在不穩(wěn)定性，延長骨折愈合時(shí)間，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成影響[10]。THR在術(shù)中取出碎裂的骨質(zhì)，并將人工關(guān)節(jié)植入，對(duì)IFF患者的創(chuàng)傷較大，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，出血量增加；但THR利用骨水泥假體，可為患者提供即刻的機(jī)械穩(wěn)定，使股骨與人工假體完全契合，應(yīng)力可通過假體近端傳至股骨遠(yuǎn)端，加快關(guān)節(jié)形態(tài)恢復(fù)，繼而縮短患者的下床活動(dòng)時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。

此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，比對(duì)照組的25.00%低，說明與PFNA固定比較，老年IFF患者采用THR可減少并發(fā)癥的發(fā)生。究其原因?yàn)?，PFNA固定可減少傷口感染及早期內(nèi)科疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但因老年IFF患者的年齡大，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，內(nèi)固定缺乏足夠的把持力，會(huì)增加髖內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)老年IFF患者PFNA固定術(shù)后需長期臥床，難以早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，從而增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)[12]。THR可保證假體安裝的同時(shí)，老年IFF患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，縮短下床鍛煉時(shí)間，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與PFNA固定比較，老年IFF患者采用THR治療可減輕術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但同時(shí)存在創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)。