阿不都外力·阿不里米提

（克孜勒蘇柯尓克孜自治州人民醫(yī)院骨一科病區(qū)，新疆 克孜勒蘇柯尓克孜自治州 845350）

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨邊緣骨質(zhì)增生，軟骨變性、破裂、骨髓內(nèi)高壓為特點的慢性關(guān)節(jié)病，病情隨年齡增長而加重，因老齡化進(jìn)程的加速，其發(fā)病率逐年攀升[1]。膝骨性關(guān)節(jié)炎的病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊、滑膜病變、關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、半月板磨損等，早期常見膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，晚期會出現(xiàn)活動受限，功能障礙，行走不穩(wěn)，跛行等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因主要與軟骨代謝、遺傳、年齡、外傷以及過度運動等因素有關(guān)，近年來關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療成為臨床研究的熱點[3]。膝骨性關(guān)節(jié)炎急性期治療主要采用藥物進(jìn)行止痛、消腫，以迅速減輕或控制癥狀，但不宜長期使用。當(dāng)基礎(chǔ)治療效果不佳或病情惡化時，可考慮手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但術(shù)后康復(fù)仍十分重要。有研究表示[4]，康復(fù)支具固定鍛煉輔助治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果顯著，但其具體效應(yīng)仍值得進(jìn)一步分析?；诖?，本文選取我院2020年3月—2022年1月收治的80例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，就關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合康復(fù)支具固定鍛煉治療的臨床價值進(jìn)行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的80例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組，各40例。A組男27例、女13例，年齡55~67歲，平均年齡（60.32±5.11）歲，體重51.3~65.8 kg，平均體重（56.32±1.11）kg；病程5~8年，平均病程（6.32±1.11）年。B組男26例、女14例，年齡57~68歲，平均年齡（60.53±5.18）歲，體重52.6~64.2 kg，平均體重（55.11±1.40）kg；病程5~8.5年，平均病程（6.55±1.12）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021年版）》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）基礎(chǔ)治療及藥物治療無效；（3）影像學(xué)分級參照Kellgren-Lawrence分級為Ⅲ~Ⅳ級；（4）存在行走不穩(wěn)、跛行；（5）病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并類風(fēng)濕、痛風(fēng)、銀屑病關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎；（2）存在骨質(zhì)疏松癥及凝血功能障礙；（3）存在精神疾病；（4）存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（5）合并消化及心血管系統(tǒng)疾??；（6）膝關(guān)節(jié)陳舊性骨折所致膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

1.3 方法

A組采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。手術(shù)方法：對患者采用椎管內(nèi)麻醉，消毒鋪巾，患肢大腿留置氣壓帶止血并記錄加壓止血時間。使用美國Simth膝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)切口，外側(cè)入路放置關(guān)節(jié)鏡觀察關(guān)節(jié)囊，重點觀察內(nèi)側(cè)滑膜皺襞形態(tài)并區(qū)分類型，繼續(xù)觀察髕上滑膜、股骨髕骨軟骨面情況及內(nèi)外側(cè)溝有無游離體，屈膝90°觀察髁間窩、前后交叉韌帶，“4”字盤腿觀察內(nèi)外側(cè)半月板及關(guān)節(jié)軟骨，確定半月板損傷部位及類型。內(nèi)側(cè)入路放入刨刀，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生及炎性滑膜，松解髕上內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，剝脫不穩(wěn)定軟骨，使用高速磨鉆去除骨贅、使用藍(lán)鉗咬除破碎的半月板邊緣并用刨刀打磨，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，置負(fù)壓引流，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。常規(guī)給予患者冰敷、抗凝等對癥支持治療。根據(jù)引流量多少，于24~48 h拔出引流管，術(shù)后14 d拆線。

B組采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合康復(fù)支具固定鍛煉治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療同A組。支具由調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈伸的鉸鏈盤、粘扣壓力帶、4塊固定支撐板及連接固定板彈力布組成，可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)活動范圍為屈曲135°，伸直0°。選擇尺寸合適的支具于術(shù)后開始佩戴，佩戴時間為6周。同時每天指導(dǎo)患者進(jìn)行4組功能鍛煉，包括踝泵運動、直腿抬高運動、髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展運動及足趾伸屈活動，5 min/次，間隔2 min，5次/d。每組鍛煉后間隔2 h再進(jìn)行下組鍛煉，持續(xù)鍛煉6周。

于術(shù)后8周評價臨床治療效果。

1.4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：治療前、治療8周后，采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）對患者患肢的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價[6]，85分及以上為優(yōu)，60～84分為良，59分及以下為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）站立行走功能：治療前、治療8周后，采用Berg平衡量表（BBS）[7]進(jìn)行評價，包括14個條目，總分56分，分值越高表示平衡力越好。

（3）疼痛程度：治療前、治療8周后，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）[8]進(jìn)行評估，分值為0~10分，0分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10為重度疼痛。

（4）膝關(guān)節(jié)功能：治療前、治療8周后，采用HSS進(jìn)行評價，包括屈曲度、運動功能、疼痛和活動度等，總分100分，得分越高表示關(guān)節(jié)活動度越好。

（5）并發(fā)癥：記錄兩組患者住院期間切口感染、深靜脈栓塞、肌肉萎縮的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

B組臨床治療優(yōu)良率為95.00%，高于A組的72.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組站立行走功能、疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組BBS、VAS及HSS評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組BBS、HSS評分均高于治療前，且B組BBS、HSS評分高于A組，VAS評分均低于治療前，且B組VAS評分低于A組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組BBS、VAS及HSS評分比較[（±s），分]

表2 兩組BBS、VAS及HSS評分比較[（±s），分]

t值P值t值P值t值組間治療前P值組間治療前t值組間治療后P值組間治療后組別治療前治療后治療前治療后時間36.62±5.61 45.69±5.71 10.235 0.000 36.87±5.23 42.36±5.31 9.894 0.000 0.230 0.818 3.020 0.003 BBS 7.28±0.22 3.61±0.51 9.664 0.000 6.96±0.21 4.31±0.36 7.624 0.000 0.638 0.524 5.944 0.000 46.71±5.63 76.36±4.69 10.235 0.000 46.54±5.55 63.45±4.32 9.894 0.000 0.166 0.868 15.68 0.000 VAS HSS B組（n=40）A組（n=40）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見多發(fā)關(guān)節(jié)病，對人體的運動功能和生存質(zhì)量有很大的影響。膝骨性關(guān)節(jié)炎病理表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)軟骨磨損、代償性增生、退變、關(guān)節(jié)間隙不對稱、負(fù)重力線改變等[9]。過度負(fù)重、半月板破裂、關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨質(zhì)疏松以及關(guān)節(jié)退行性改變等都會導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。臨床對于膝骨性關(guān)節(jié)炎以階梯治療為原則，在基礎(chǔ)和藥物治療無效后考慮手術(shù)治療，包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、截骨術(shù)等[10]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手段成熟，效果理想，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，膝關(guān)節(jié)假體使用年限有限，需要再次翻修，適用于其他治療方法無效或復(fù)發(fā)的終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)既能診斷，也能鏡下治療，對于一些無法診斷的關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，可以行關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行診斷，根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)的治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，臨床效果肯定[11]。膝骨性關(guān)節(jié)炎采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療能清除關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)炎的滑膜，去除增生的骨贅，以改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，避免炎癥因子的聚集，從而減輕患者疼痛與腫脹，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。但近年來研究發(fā)現(xiàn)[12]，患者術(shù)后因患肢不能負(fù)重，需健側(cè)膝關(guān)節(jié)代償負(fù)重，增加關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險，而患側(cè)膝關(guān)節(jié)會出現(xiàn)周圍韌帶松弛，肢體肌肉萎縮，肌力下降，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等情況，患者預(yù)后不良?？祻?fù)支具固定及功能康復(fù)鍛煉可使患側(cè)膝關(guān)節(jié)保持良好的肌力及關(guān)節(jié)周圍韌帶的張力，矯正膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[13]。

該研究結(jié)果顯示，B組治療優(yōu)良率高于A組（P<0.05），提示應(yīng)用康復(fù)支具固定鍛煉能有效調(diào)節(jié)患者關(guān)節(jié)活動度，逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。這是因為康復(fù)支具固定及鍛煉能使患者盡早開始功能鍛煉，從而加快肢體血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收消散，增強(qiáng)肢體肌力并增加關(guān)節(jié)活動度。該研究結(jié)果還顯示，B組BBS及HSS評分均較A組高，VAS評分較A組低（P<0.05），提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合康復(fù)支具固定鍛煉治療能有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后疼痛，提高平衡能力，加快其站立行走功能恢復(fù)。分析其原因為，膝骨性關(guān)節(jié)炎是由膝關(guān)節(jié)軟骨損傷引起的，膝關(guān)節(jié)疼痛會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)肌肉軟組織的運動神經(jīng)元興奮性下降，降低本體感覺器官的敏感度，造成膝關(guān)節(jié)周圍肌力下降，肌肉萎縮以及韌帶松弛。膝關(guān)節(jié)韌帶松弛會導(dǎo)致膝部肌張力下降，應(yīng)力分布不均而出現(xiàn)力線改變，從而加重關(guān)節(jié)軟骨摩損，影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[14]。康復(fù)支具固定可減輕膝關(guān)節(jié)受累間隙的生物力學(xué)負(fù)荷，使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，從而加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，減輕疼痛程度，還可提高患膝關(guān)節(jié)的承載力，維持下肢肌張力，調(diào)節(jié)下肢力線，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而增加膝關(guān)節(jié)活動度，改善膝關(guān)節(jié)功能?？祻?fù)支具還可調(diào)節(jié)屈曲角度，能夠支持和穩(wěn)固關(guān)節(jié)，承擔(dān)一定的負(fù)重，減少患者膝關(guān)節(jié)負(fù)重[15]。該研究結(jié)果顯示，B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組（P<0.05）。這是因為佩戴康復(fù)支具后進(jìn)行康復(fù)鍛煉，患者切口敷料不易脫落，可加快膝關(guān)節(jié)腫脹消退，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液吸收，降低切口感染風(fēng)險，減少靜脈血栓形成。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合康復(fù)支具固定鍛煉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的效果顯著，可改善其膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛程度，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。