朱飛，路潛，劉春蕾，龐立莎

(1.河北大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，河北 保定 071000；2.北京大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100191)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，且發(fā)病年齡趨于年輕化[2]?？鼓[瘤治療在提高患者生存率的同時(shí)也對(duì)其生育力造成不可逆的損害[3]。研究[4-5]表明，38%的乳腺癌患者在確診后有生育意愿，而治療后乳腺癌患者的妊娠率僅為3%。未實(shí)現(xiàn)生育意愿的乳腺癌女性易出現(xiàn)生育憂慮、抑郁、治療依從性下降等，影響其預(yù)后及生活質(zhì)量[4]。應(yīng)對(duì)乳腺癌患者的生育問(wèn)題予以關(guān)注，為有生育意愿的患者提供生育相關(guān)護(hù)理服務(wù)。盡管國(guó)內(nèi)外已有乳腺癌生育相關(guān)的指南與專家共識(shí)發(fā)布，但整體推薦意見(jiàn)較為零散，缺乏對(duì)乳腺癌生育管理全面且具體的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)，需要對(duì)已有證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)地匯總與梳理[6]。故本研究檢索并整合乳腺癌生育管理相關(guān)證據(jù)，旨在為臨床規(guī)范實(shí)施乳腺癌生育管理和推動(dòng)乳腺癌生育護(hù)理發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“breast cancer”和“乳腺癌”為檢索詞，檢索以下指南網(wǎng)與專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站：美國(guó)指南網(wǎng)、加拿大安大略省護(hù)理協(xié)會(huì)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、新西蘭指南協(xié)作組、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)、澳大利亞臨床實(shí)踐指南網(wǎng)、美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)、歐洲臨床腫瘤協(xié)會(huì)、美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、歐洲人類生殖和胚胎學(xué)學(xué)會(huì)。以“乳腺癌”“生殖保護(hù)/生育力保護(hù)/生育力保存”“生育咨詢/生育信息/生育知識(shí)”“遺傳/遺傳風(fēng)險(xiǎn)/遺傳咨詢”“妊娠”“哺乳/母乳喂養(yǎng)”“指南/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析/共識(shí)”為中文檢索詞，以“breast cancer/breast tumor*”“fertility protection/fertility preservation/reproductive protection/reproductive preservation”“fertility counseling/fertility consultation/fertility information/fertility knowledge”“genetic risk/genetic counseling”“pregnancy/gestation”“breast-feeding/breast milk/lactation”“systematic review/meta-analysis/guid*/consensus”為英文檢索詞，檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、EBSCO、CINAHL、ScienceDirect、BMJ Best Practice、UpToDate、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年3月1日。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為育齡期乳腺癌患者；包含乳腺癌生育管理的相關(guān)內(nèi)容；研究類型為指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；中文或英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期乳腺癌患者；翻譯文獻(xiàn)、指南解讀、會(huì)議摘要；重復(fù)發(fā)表、已更新或無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[7]對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)分別采用2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2名經(jīng)過(guò)循證課程培訓(xùn)的護(hù)理碩士研究生、1名護(hù)理學(xué)院講師和1名乳腺外科護(hù)理專家組成質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，其中2名研究生與1名講師對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)存在異議時(shí)，與護(hù)理專家協(xié)商，直至達(dá)成一致意見(jiàn)。當(dāng)不同來(lái)源證據(jù)沖突時(shí)，遵循高質(zhì)量、最新發(fā)表的文獻(xiàn)優(yōu)先原則。由質(zhì)量評(píng)價(jià)小組依據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014版)對(duì)證據(jù)引用的原始文獻(xiàn)分級(jí)與推薦，文獻(xiàn)級(jí)別分為5級(jí)，1級(jí)為最高級(jí)別；推薦等級(jí)分為A和B兩等級(jí)，A為強(qiáng)推薦，B為弱推薦[9]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 共納入文獻(xiàn)12篇，包括指南4篇[2,10-12]、專家共識(shí)7篇[3,6,13-17]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[18]，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入4篇指南，其中A級(jí)推薦3篇，B級(jí)推薦1篇，見(jiàn)表2。納入7篇專家共識(shí)，經(jīng)評(píng)價(jià)所有條目均為“是”。納入1篇系統(tǒng)綜述，11個(gè)條目的評(píng)價(jià)均為“是”，研究整體質(zhì)量較高。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總 通過(guò)證據(jù)提取與整合，從生育的安全性、生育咨詢、生育力保護(hù)方案、生育時(shí)機(jī)、生育后喂養(yǎng)方式5方面匯總出29條證據(jù)，見(jiàn)表3。

表3 乳腺癌生育管理的證據(jù)匯總

3 討論

3.1 生育安全與咨詢 第1～2條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了妊娠不會(huì)影響乳腺癌患者的生存率，且對(duì)子代健康無(wú)顯著影響[12]。在制定乳腺癌生育護(hù)理方案時(shí)應(yīng)首先告知患者生育的安全性，消除其不必要的顧慮。第3～5條證據(jù)闡述了開(kāi)展生育咨詢的時(shí)機(jī)及主要內(nèi)容。生育相關(guān)信息是育齡期乳腺癌患者未被滿足的主要需求之一[4]。缺乏生育信息會(huì)使患者產(chǎn)生生育憂慮，錯(cuò)過(guò)最佳的生育力保存時(shí)機(jī)而不得不放棄生育，影響患者的心理健康與生活質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員可在評(píng)估患者生育需求的基礎(chǔ)上，開(kāi)展個(gè)體化生育咨詢，為后續(xù)生育保護(hù)方案的制定提供依據(jù)，對(duì)有生育意愿的患者盡早轉(zhuǎn)診至生育專家進(jìn)行干預(yù)[16]。

3.2 生育力保護(hù)方案 第6～21條證據(jù)整合了乳腺癌患者可選的生育力保護(hù)方案及其適用性。生育力保護(hù)方案的順利實(shí)施需要以腫瘤科、婦產(chǎn)科與生殖科專家、轉(zhuǎn)診護(hù)士、心理醫(yī)生為主的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作實(shí)現(xiàn)[12]。醫(yī)務(wù)人員在為乳腺癌患者制定生育力保護(hù)方案時(shí)應(yīng)全面考慮患者的偏好、利益及倫理問(wèn)題。讓患者在充分知情的情況下進(jìn)行生育決策。對(duì)于猶豫不決的患者，護(hù)士或其他專業(yè)人員可通過(guò)輔助決策工具幫助其做出恰當(dāng)決策[19]。GnRHa對(duì)生育力的保護(hù)作用仍存在爭(zhēng)議[10-13]，此結(jié)果對(duì)醫(yī)療決策和改善乳腺癌治療至關(guān)重要，醫(yī)務(wù)人員可鼓勵(lì)有生育意愿的乳腺癌女性參與相關(guān)研究。

3.3 生育時(shí)機(jī) 第22～25條證據(jù)總結(jié)了乳腺癌患者不同情況下適宜的生育時(shí)間，這是安全妊娠的前提。年齡是影響生育的重要因素之一[10]，長(zhǎng)期的內(nèi)分泌治療易使患者錯(cuò)過(guò)最佳的生育年齡[6]，部分患者可能因此中斷內(nèi)分泌治療而選擇妊娠[4]，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)非預(yù)期懷孕的患者及胎兒進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。

3.4 生育后喂養(yǎng)方式 第26～29條證據(jù)整合了乳腺癌女性喂養(yǎng)方式的證據(jù)，母乳喂養(yǎng)為嬰兒的生長(zhǎng)與發(fā)育提供了必要的營(yíng)養(yǎng)，乳腺癌治療后母乳喂養(yǎng)是安全可行的[10,18]，但治療可能會(huì)減少泌乳量或增加乳腺炎的風(fēng)險(xiǎn)[6,18]。哺乳問(wèn)題是乳腺癌女性面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。建議將哺乳專家納入生育管理團(tuán)隊(duì)，為乳腺癌女性安全有效地喂養(yǎng)提供專業(yè)且充足的信息支持[18]。