羅迪，王俊，柏若男，喻秀麗，肖明朝，趙慶華

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部，重慶400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 青杠老年護(hù)養(yǎng)中心；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科)

社會(huì)人口老齡化帶來(lái)的巨大挑戰(zhàn)在于難以很好應(yīng)對(duì)老齡化所產(chǎn)生的問(wèn)題。社會(huì)活動(dòng)參與是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要表現(xiàn)[1]，其參與水平可分為六級(jí)[2]，從低至高依次為獨(dú)自活動(dòng)、在周圍有人的情況下獨(dú)自活動(dòng)、與他人有社交接觸、合作做特定活動(dòng)、有目的地主動(dòng)接觸他人以及對(duì)社會(huì)有貢獻(xiàn)的活動(dòng)。積極參與社會(huì)活動(dòng)有助于保護(hù)認(rèn)知功能[3]、緩解身體虛弱[4]、減少長(zhǎng)期照護(hù)成本[5]；相反，缺乏參與社會(huì)活動(dòng)可能出現(xiàn)負(fù)面心理狀態(tài)[6]。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人由于環(huán)境、社交、作息等變化，可能在社會(huì)活動(dòng)參與方面具有一定特殊性，甚至存在參與障礙。《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(international classification of functioning,disability and health，ICF)提出，“參與”和“環(huán)境因素”“個(gè)人因素”“身體功能和結(jié)構(gòu)”“活動(dòng)”彼此影響，在活動(dòng)參與相關(guān)研究中發(fā)揮了重要指導(dǎo)作用[7]。因此，本研究基于ICF框架辨析養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人社會(huì)活動(dòng)參與的障礙因素，以期為未來(lái)科學(xué)干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年4-8月選取重慶市璧山區(qū)、巴南區(qū)2所(1所民營(yíng)、1所公立)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，采用目的抽樣法，結(jié)合最大差異抽樣策略選取符合納排標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)意識(shí)清楚，能正確表達(dá)想法；(3)同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)試住期(入住時(shí)間<2周)的老年人；(2)處于急危重癥或終末期等病情危重或不穩(wěn)定老年人。以信息飽和為標(biāo)志停止納入新研究對(duì)象，最終納入11名老年人，一般資料詳見(jiàn)表1。本研究通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)：2021-293)。

表1 研究對(duì)象一般資料(n=11)

1.2 方法

1.2.1 資料收集 基于文獻(xiàn)總結(jié)和研究小組討論制定提綱，經(jīng)預(yù)訪談2位老年人修改完善。研究者以“您能講講您一般如何度過(guò)在機(jī)構(gòu)的一天嗎？”開(kāi)始建立訪談關(guān)系。訪談提綱：(1)您所在機(jī)構(gòu)為您提供過(guò)哪些活動(dòng)？是怎樣組織的？您參與過(guò)哪些？參與體驗(yàn)如何？(2)您對(duì)機(jī)構(gòu)目前開(kāi)展的活動(dòng)滿意嗎？影響您參與體驗(yàn)的原因有哪些？為什么？(3)您未參與的原因是什么？什么阻礙了您參與？為什么？(4)您有哪些意見(jiàn)或建議？(5)還有哪些您認(rèn)為對(duì)參與很重要但我卻沒(méi)有談及的？訪談前與老年人充分溝通，介紹研究目的和方法，獲得知情同意后開(kāi)展訪談，地點(diǎn)在老年人房間或機(jī)構(gòu)休息區(qū)域；訪談中，錄音與筆記同步進(jìn)行，同時(shí)觀察訪談對(duì)象的表情、姿勢(shì)、語(yǔ)氣等細(xì)微變化。訪談時(shí)間為20～40 min。其中1名訪談對(duì)象因身體不適中斷訪談，最終完成訪談?wù)?1名。

1.2.2 資料分析 訪談后48 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄為文字，基于Nvivo 11.0軟件整理信息，思維導(dǎo)圖輔助分析主題結(jié)構(gòu)。由于本研究以ICF為理論框架，故采用定向內(nèi)容分析法[8]，包括：界定分析單位；反復(fù)閱讀材料；根據(jù)ICF制定分類大綱，標(biāo)注重要觀點(diǎn)進(jìn)行編碼及歸類主題；分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)資料結(jié)果中的聯(lián)系。資料由2位研究者進(jìn)行分析，主題上出現(xiàn)分歧由第3位研究者進(jìn)行討論，直至達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié)果

2.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人社會(huì)活動(dòng)參與的整體描述 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是極具集體生活特征的居住場(chǎng)所，老年人既受益于集體生活帶來(lái)活動(dòng)聚集的便捷，又受制于統(tǒng)一制度管理的約束。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)老人普遍能參與娛樂(lè)活動(dòng)或興趣課程，而相對(duì)缺乏社會(huì)性交流活動(dòng)。一方面來(lái)說(shuō)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組織的活動(dòng)為機(jī)構(gòu)老人提供了許多參與機(jī)會(huì)和社交平臺(tái)。6名機(jī)構(gòu)老人表示，他們?cè)谶@類活動(dòng)中能與他人互動(dòng)(參與水平第三級(jí))，或與他人一起參與有任務(wù)導(dǎo)向的活動(dòng)(參與水平第四級(jí))。N1：“我在這里過(guò)得很開(kāi)心，這里活動(dòng)很多。我報(bào)了有跳舞，大合唱班、小合唱班，電子琴班?！痹跈C(jī)構(gòu)專業(yè)人員有效保障老年人衣食住行的情況下，老年人的互助式社會(huì)參與活動(dòng)(參與水平第五級(jí))體現(xiàn)在日常生活的“小”事中。3名較年輕的老年人表示，盡管他們無(wú)法提供“大”幫助，但會(huì)力所能及伸出援手。N6：“我看到了稍微老點(diǎn)老年人在路上不敢走的，我都要等到他們一塊走，把他們送下坡坡?！绷硪环矫妫鄬?duì)較高層次的參與水平中，只有一位老年人提到了對(duì)社會(huì)有貢獻(xiàn)的活動(dòng)(參與水平第六級(jí))。N10：“單位請(qǐng)我去演講，但是我去不了......要把輪椅搬出去，單位那些人很多都認(rèn)不到了?！痹谂c外界交流上，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展的社會(huì)活動(dòng)也相對(duì)缺乏，這正是未滿足的需求要點(diǎn)。N3：“小學(xué)生表演是上個(gè)月，志愿者好像是去年來(lái)了一次……但是這種活動(dòng)少！還是應(yīng)該多一點(diǎn)。”

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人社會(huì)活動(dòng)參與的障礙因素

2.2.1 環(huán)境因素

2.2.1.1 居住環(huán)境流動(dòng)限制 機(jī)構(gòu)地理位置可能造成部分交通不便、出門限制，這也許阻礙了機(jī)構(gòu)老人參與活動(dòng)。N2：“現(xiàn)在很多事情都不方便，不能出門，沒(méi)得法的?！盢5：“我也可以到外面去，但是我不能出去很長(zhǎng)時(shí)間?！贝送?，囿于居住環(huán)境改變，與親友長(zhǎng)期分居，又礙于居住地較遠(yuǎn)，親友間走動(dòng)減少，機(jī)構(gòu)老人對(duì)人際交往可能持有失望、消極的負(fù)面態(tài)度。N5：“以前她們過(guò)生啊這些我們也要去。但是現(xiàn)在我覺(jué)得人啊，只能在電話里關(guān)心。你說(shuō)我要來(lái)，這么遠(yuǎn)，我來(lái)干嘛！”

2.2.1.2 區(qū)域活動(dòng)差異 訪談發(fā)現(xiàn)，同一機(jī)構(gòu)的不同區(qū)域存在活動(dòng)差異。對(duì)工作人員而言，這種差異可能不經(jīng)意間讓其把注意力放到了某一部分群體，而相對(duì)忽略了另一部人的需求。N4：“現(xiàn)在也沒(méi)來(lái)喊我們組織活動(dòng)，因?yàn)樗麄儸F(xiàn)在重點(diǎn)是那個(gè)區(qū)域，不是這個(gè)區(qū)域(搖頭)……他們不能只關(guān)注一部分，不能只搞重點(diǎn)的放棄了一般的，還是不應(yīng)該放棄！”對(duì)老年人而言，區(qū)域間差異令他們?cè)趨⑴c活動(dòng)時(shí)感到不便。N1：“我跟朋友還是接觸得少，因?yàn)槲以谶@個(gè)區(qū)，如果我在另外個(gè)區(qū)域可能活動(dòng)更多?！?/p>

2.2.2 個(gè)人因素

2.2.2.1 身體功能障礙 疾病或年齡增長(zhǎng)帶來(lái)的身體功能下降所導(dǎo)致的活動(dòng)受限是被提及最多次的參與障礙。N9：“娃兒給我放視頻，我眼睛也看不到。他們看得到我，但是一直看我有什么意思嘛！”值得注意的是，身體功能受損在帶來(lái)巨大參與阻力的同時(shí)，更可能消磨了老年人參與活動(dòng)的信心。N11：“過(guò)去參加了活動(dòng)，但是我的眼睛越來(lái)越不好，大概有半年沒(méi)參加活動(dòng)了……別人來(lái)跟我講話，很困難，我回答也很費(fèi)力，所以就不想交流......”

2.2.2.2 保持原有習(xí)慣 從全生命角度來(lái)看，機(jī)構(gòu)老人既往經(jīng)歷鑄就了不同的自我，這既是個(gè)體差異，也是開(kāi)展新活動(dòng)需注意的難點(diǎn)。當(dāng)談及未參與活動(dòng)原因時(shí)，機(jī)構(gòu)老人傾向維持現(xiàn)狀，不太愿意發(fā)生改變。N10：“我也不需要拓展愛(ài)好，我自己有愛(ài)好?！辈簧贆C(jī)構(gòu)老人提及了個(gè)體差異，并表達(dá)了渴望他人了解并尊重個(gè)人習(xí)慣的需求。N11：“老年人每個(gè)都有自己的活動(dòng)方式”。N7：“我喜歡的，這里沒(méi)有……這里的工作人員沒(méi)有問(wèn)過(guò)我們的興趣愛(ài)好?！?/p>

2.2.3 活動(dòng)因素

2.2.3.1 活動(dòng)組織者的能力 活動(dòng)組織者自身也是重要影響因素，具體表現(xiàn)在兩方面：一是活動(dòng)組織能力待提升，二是滿足老年人隱形需求不足。對(duì)于前者，機(jī)構(gòu)老人對(duì)活動(dòng)組織者豐富活動(dòng)內(nèi)容、創(chuàng)新活動(dòng)形式以及活動(dòng)專業(yè)程度上提出了要求。N2：“有些工作人員能力好點(diǎn)呀，就比較活躍，有些能力差點(diǎn)的，就是那幾個(gè)動(dòng)作，做完了就沒(méi)有了?！盢9：“(搖頭)他們這些根本就不是專業(yè)的訓(xùn)練”。同時(shí)，參與意愿也取決于組織者和機(jī)構(gòu)老人的關(guān)系友好程度。N9：“他們喊我去參加活動(dòng)……活動(dòng)沒(méi)有錯(cuò)，但是經(jīng)辦的人不行，做起不暢心?！睂?duì)于后者，有的老年人體諒工作人員辛苦而隱藏需求，這是其挖掘活動(dòng)需求的考驗(yàn)。N11：“我希望有人能跟我讀報(bào)紙，但我知道這很困難，盼不到！這不可能請(qǐng)個(gè)人來(lái)給你念報(bào)紙吧？哎呀！所以我就這樣子過(guò)……”也有老年人盡管有參與意愿，但囿于照護(hù)負(fù)擔(dān)無(wú)法參與，需要提供一對(duì)一的幫助。N2“我耍不到啊，想耍耍不到。我還要照顧我愛(ài)人……這里的工作人員只幫得到一時(shí)?！?/p>

2.2.3.2 活動(dòng)資源不足 機(jī)構(gòu)現(xiàn)有活動(dòng)內(nèi)容具有局限性，可能低估了老年人對(duì)新生事物的向往和接受度。N6：“像我們這么大的年紀(jì)，老電影肯定都是看過(guò)的，所以放老電影我都沒(méi)去看，所以我寧愿回去看手機(jī)、看電視連續(xù)劇……”除了機(jī)構(gòu)組織的活動(dòng)，老年人們也渴望獲得社會(huì)交流。然而，志愿者服務(wù)、社會(huì)組織關(guān)愛(ài)、小學(xué)生文體表演等社會(huì)性交流活動(dòng)少，加之老年人通常被動(dòng)知曉，有可能錯(cuò)失寶貴的參與機(jī)會(huì)。N1：“不知道志愿者什么時(shí)候來(lái)一趟，只有他們向我們聯(lián)系，我們不知道他們有沒(méi)有計(jì)劃?！盢4：“我聽(tīng)說(shuō)他們上個(gè)月來(lái)了……我不曉得，我要是曉得我就去了?！?/p>

3 討論

3.1 減小環(huán)境中活動(dòng)差異以覆蓋更廣泛老年人參與 環(huán)境是機(jī)構(gòu)老人生活和參與活動(dòng)的基礎(chǔ)。機(jī)構(gòu)老人抱怨于機(jī)構(gòu)地理位置，以致于外出和親友探訪受限，這與Pan等[9]研究發(fā)現(xiàn)類似。不同于機(jī)構(gòu)硬件環(huán)境，機(jī)構(gòu)內(nèi)各區(qū)域間的活動(dòng)差異是可以調(diào)節(jié)和改善的環(huán)境因素。盡管各區(qū)域間機(jī)構(gòu)老人的身體健康情況不盡相同，但不同區(qū)域內(nèi)機(jī)構(gòu)老人的活動(dòng)參與同等重要。Duppen等[10]認(rèn)為，低參與是脆弱老年人的主要參與形式，且他們有非常強(qiáng)烈的愿望進(jìn)行參與。亦有研究[11]表明，那些看似最不可能進(jìn)行參與的老年人，反而最能從參與過(guò)程受益。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不僅需要統(tǒng)一合理地傳遞活動(dòng)信息，更要關(guān)注不同功能狀態(tài)機(jī)構(gòu)老人的參與需求。

3.2 尊重老年人個(gè)人習(xí)慣并提供針對(duì)性參與幫助 尊重并重視老年人的個(gè)體差異恰是老年人最關(guān)注的要點(diǎn)[12]，對(duì)于老年人而言，延續(xù)他們來(lái)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之前的愛(ài)好與活動(dòng)是至關(guān)重要的。然而，盡管老年人們期望在機(jī)構(gòu)的晚年生活繼續(xù)保持原有愛(ài)好，但現(xiàn)有活動(dòng)條件支撐不足，難以開(kāi)展。研究[13]發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)老人在失去舊習(xí)慣的同時(shí)，也為新活動(dòng)帶來(lái)了契機(jī)。這需要工作人員準(zhǔn)備活動(dòng)時(shí)，充分將機(jī)構(gòu)老人的個(gè)人情況與活動(dòng)聯(lián)系起來(lái)，包括完善評(píng)估老年人健康、經(jīng)歷、興趣、期望、偏好等，順應(yīng)老年人生活習(xí)慣，并給與老年人發(fā)揮個(gè)人長(zhǎng)處的空間。

3.3 提高活動(dòng)質(zhì)量以調(diào)動(dòng)機(jī)構(gòu)老人參與積極性 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人活動(dòng)普遍為機(jī)構(gòu)組織的娛樂(lè)活動(dòng)，與Pan等[13]結(jié)果一致。于老年人來(lái)說(shuō)，參與活動(dòng)的豐富度比參與頻率更能提高晚年生活質(zhì)量[14]，自愿參與比頻繁參與更能感知自我健康[15]，個(gè)性化活動(dòng)比普適性活動(dòng)更能收獲幸福感[16]。于機(jī)構(gòu)工作人言而言，作為活動(dòng)組織者，更需重視機(jī)構(gòu)老人的社會(huì)活動(dòng)參與情況，提升自我組織活動(dòng)能力和專業(yè)素養(yǎng)，以呈現(xiàn)更佳的活動(dòng)效果。值得注意的是，機(jī)構(gòu)內(nèi)缺少產(chǎn)生生命價(jià)值、回歸社會(huì)的義務(wù)性活動(dòng)，而此類高層次活動(dòng)水平對(duì)老年人具有較大益處[17]?！袄嫌兴鶚?lè)”更“老有所為”，這是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未來(lái)需要努力的方向，更是提升機(jī)構(gòu)老人晚年生活質(zhì)量的方向。

綜上所述，本研究對(duì)重慶市兩所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人社會(huì)活動(dòng)參與障礙因素開(kāi)展了定性分析，主要在環(huán)境、個(gè)人和活動(dòng)等三大因素開(kāi)展討論，發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)區(qū)域存差異、個(gè)人習(xí)慣有保留、活動(dòng)質(zhì)量待提升。提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需同等重視不同功能障礙、不同區(qū)域內(nèi)的機(jī)構(gòu)老人活動(dòng)情況，在了解、尊重老年人習(xí)慣基礎(chǔ)上拓展新活動(dòng)，努力豐富活動(dòng)內(nèi)容及形式并提高活動(dòng)質(zhì)量，特別是增加社會(huì)性活動(dòng)。本研究尚未納入活動(dòng)組織者視角，未探究其在組織過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的困難，提示未來(lái)需擴(kuò)大研究對(duì)象，從多角度深入探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)環(huán)境下的社會(huì)活動(dòng)參與障礙因素。