朱冬梅，陳芳輝

（1.崇義縣人民醫(yī)院；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000）

隨著國家醫(yī)改政策的不斷深入和醫(yī)院藥學(xué)的不斷發(fā)展，臨床藥學(xué)已改變傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，臨床藥師到臨床為患者提供直接的藥學(xué)服務(wù)，以會診的方式參與到臨床抗感染方案的制定，為患者制定個體化的給藥建議來促進抗菌藥物的合理使用，并通過對臨床療效的分析評估，以實踐為基礎(chǔ)進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。本文對贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床藥師在2021年1月至12月參與會診的248例患者的干預(yù)效果進行回顧性分析，為臨床藥師會診工作總結(jié)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床藥師在2021年1月至12月參與各科室會診的248例患者基本資料，排除非抗感染會診8例，抗感染會診病例共240例，其中男性162例，占比67.5%，女性78例，占比32.5%，最小年齡1歲2個月，最大年齡88歲。。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)所有以抗感染為目的患者，包括預(yù)防性用藥，且資料完整，性別、年齡、科室不限。

1.3 方法根據(jù)平時錄入的會診信息及醫(yī)院系統(tǒng)病例查閱，提取患者的基本信息、會診科室、病原菌檢測結(jié)果、感染部位、會診采納率及病情轉(zhuǎn)歸等進行統(tǒng)計和分析。

1.4 會診意見采納情況采納指臨床醫(yī)師完全采納臨床藥師的藥物調(diào)整方案，包括感染性指標(biāo)的復(fù)查；部分采納指臨床醫(yī)師部分采納臨床藥師給出的藥物調(diào)整方案意見，或采納方案但未及時復(fù)查實驗室指標(biāo)；未采納指臨床醫(yī)師未采納臨床藥師給出的任何意見。

1.5 抗感染效果評價參照《抗菌藥物臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則2015版》［1］，根據(jù)治療前后臨床表現(xiàn)、實驗室感染性指標(biāo)進行對比，將干預(yù)效果分為有效或無效。有效：患者的癥狀、體征、實驗室結(jié)果及病原學(xué)檢查結(jié)果2項及以上恢復(fù)正常；無效：72 h后臨床癥狀、體征無明顯改善，病原學(xué)檢測及其他實驗室指標(biāo)變化不大，病情無明顯改善或加重。

2 結(jié)果

2.1 會診科室感染例數(shù)及比例醫(yī)院一院兩區(qū)科室分布廣，共有25個科室，其中會診科室20個，占比80.0%。具體見表1。

表1 會診科室及感染例數(shù)

2.2 會診意見統(tǒng)計分析對240例會診結(jié)果分為7類，其中停用抗菌藥物55例，占22.91%；換用其他抗菌藥物有51例，占21.25%；需使用抗菌藥有10例，占比4.17%；聯(lián)用其他抗菌藥物有10例，占比4.17%；降階梯19例，占7.91%；維持原治療方案患者79例，占32.91%；維持原治療方案，調(diào)整用藥頻次16例，占6.67%。

2.3 感染部位例數(shù)及比例在會診的240例患者中，肺部感染最為常見，占40.8%；腎周感染最少，占2.1%。具體見表2。

表2 感染部位及比例

2.4 病原菌檢測結(jié)果及比例240例患者的病原學(xué)檢測結(jié)果中，檢出率最高的是銅綠假單胞菌，占10.83%；其次為鮑曼不動桿菌，占9.17%。具體見表3。

表3 病原學(xué)檢測結(jié)果及比例

2.5 會診意見采納情況及效果在會診的240例患者中，有225例（93.75%）采納（包括部分采納18例）了臨床藥師的會診意見，未被采納15例（6.25%）。240例中好轉(zhuǎn)169例（70.42%），未好轉(zhuǎn)71例（29.58%）。

3 討論

藥師走向臨床參與藥物治療，是臨床醫(yī)療工作的需要，也是藥師為臨床提供藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的機會，是直接體現(xiàn)藥師價值的一種方式，同時也為藥師積累更多的藥物治療經(jīng)驗。本文通過對240例抗感染會診病例進行歸納總結(jié)，分析如下。

醫(yī)院一院兩區(qū)科室分布廣，臨床藥師該年度會診科室的覆蓋率達80.0%，會診頻次最高的是康復(fù)科，康復(fù)科包括高依賴康復(fù)病區(qū)及康復(fù)病區(qū)，臨床藥師在高依賴康復(fù)病區(qū)執(zhí)行每周查房制。高依賴康復(fù)病區(qū)患者的主要特征是：多病共存，多器官系統(tǒng)功能障礙，機體免疫力低下，合并營養(yǎng)不良、加上長期臥床，有氣管切口，長期插有導(dǎo)尿管，易反復(fù)發(fā)生肺部感染和泌尿系感染，有些患者甚至并發(fā)中樞感染。由于住院時間偏長，臨床醫(yī)師往往擔(dān)心患者感染反復(fù)發(fā)作，抗感染藥物的使用指針把握不準(zhǔn)確［2］，因此需要臨床藥師來協(xié)助明確抗感染方案［3］。其次，外科的會診占比相對較高，對于手術(shù)科室而言，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性用藥及感染時治療性用藥的選擇對患者的預(yù)后起著關(guān)鍵性作用，老年患者傷口愈合相對較慢，若有糖尿病等基礎(chǔ)疾病，則局部感染風(fēng)險較高；另外有些患者長期住院或反復(fù)入院，免疫力下降或由于感染長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物等易繼發(fā)真菌等感染［4-5］；還有些患者由于傷口愈合不佳或留置胃管、術(shù)后引流管、尿管、中心靜脈管等侵入性插管的患者未及時拔管，也容易導(dǎo)致病情加重。臨床藥師通過會診方式直接了解患者的病情，觀察傷口愈合情況、評價藥物使用后效果來綜合評估患者抗菌藥物的調(diào)整方案。

臨床藥師參與抗感染會診規(guī)范臨床合理使用抗菌藥物，既能從醫(yī)院管理層面上降低醫(yī)院使用抗菌藥物DDD值，也從對單個患者抗菌藥物的治療中縮短用藥療程，減少因用藥時間過長引起的菌群失調(diào)及耐藥率，同時也減少了醫(yī)療資源的浪費。大部分請藥師會診的臨床醫(yī)師未能準(zhǔn)確把握抗菌藥物的合理使用，藥物的選擇、聯(lián)用、療程及給藥頻次方面有所欠缺。如抗菌藥物的給藥頻次方面，臨床藥師參照《國家抗微生物治療指南》［6］，按照藥品說明書，根據(jù)PK/PD［7］、抗生素后效應(yīng)［8］等相關(guān)藥學(xué)知識結(jié)合患者肝腎功能給予調(diào)整，保證患者使用能達到最佳的血藥濃度且在安全范圍內(nèi)，提高藥物臨床療效，降低耐藥突變，緩解患者經(jīng)濟壓力。

臨床藥師會診后的追蹤觀察是保證會診效果的重要方式［9］，在會診提供建議后，結(jié)合患者病情變化及時評估患者用藥后的療效，從而保障臨床療效的最優(yōu)化，這也是臨床藥師積累經(jīng)驗的重要途徑之一。會診后追蹤疾病的轉(zhuǎn)歸、根據(jù)病情變化調(diào)整診療方案，是保證臨床藥師診療的連續(xù)性、確保會診質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

本文結(jié)果顯示常見感染部位包括肺部感染、尿路感染、術(shù)后感染、顱內(nèi)感染、傷口感染、膿毒血癥，基本覆蓋感染的各個方面，肺部感染占比最高，其次是尿路感染，這和綜合性醫(yī)院的臨床感染實際基本一致。本文結(jié)果顯示的常見病原菌排名與院內(nèi)常見微生物種類及CARSS網(wǎng)站中全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)中涉及到的分離病原菌的標(biāo)本類型相符［10-12］，為臨床經(jīng)驗性用藥、感染防控措施等方面提供依據(jù)。如：銅綠假單胞菌是條件致病菌［13］，其中80%為院內(nèi)感染，當(dāng)人體正常的防御機制被改變或受損、或長期、反復(fù)住院，銅綠假單胞菌可從定植狀態(tài)發(fā)展為感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致重癥感染，危及生命。臨床藥師依據(jù)本地區(qū)菌群分布特點等綜合患者癥狀、體征、實驗室檢查、藥敏結(jié)果、影像學(xué)等與臨床醫(yī)師進行充分討論判斷該菌是否有致病菌，從而為患者制定最合理的抗感染方案。同時從預(yù)防院內(nèi)感染方面，跟院感人員溝通，通過加強院感監(jiān)控力度，保持院內(nèi)優(yōu)良環(huán)境，防止銅綠假單胞菌及其他微生物的醫(yī)院感染及交叉感染［14］。

隨著臨床藥師不斷在臨床參與治療，會診后追蹤對治療的評估及跟醫(yī)師的溝通，會診意見采納率高，臨床藥師不斷被臨床醫(yī)師認可，臨床藥師藥物治療能力特別是抗菌藥物的使用有了提升。本文會診后的患者轉(zhuǎn)歸情況顯示，有70.42%患者病情有好轉(zhuǎn)，29.58%患者病情未好轉(zhuǎn)。根據(jù)對患者病情跟蹤及分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)未好轉(zhuǎn)的原因包括：①疾病的發(fā)展如并發(fā)其他疾病或發(fā)生混合感染；②有些無法判斷的因素如患者主動要求出院等；③未及時復(fù)查感染性指標(biāo)及其他等。

本文統(tǒng)計存在一定的局限性：①部分患者行多次會診，都納入了會診病例的統(tǒng)計，在感染部位統(tǒng)計分析中可能會有所影響。②本研究樣本量有限，結(jié)論具有一定的局限性，需繼續(xù)開展相關(guān)工作并進行相關(guān)總結(jié)分析。

綜上所述，臨床藥師的會診體現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)由早期的“以保障藥品供應(yīng)為主”逐步轉(zhuǎn)向“以患者為中心”的模式，通過參與會診可促進與臨床的溝通與協(xié)作。臨床藥師要充分發(fā)揮基因檢測、血藥濃度監(jiān)測的優(yōu)勢，在提高藥物療效的同時降低毒副作用，共同為患者制定更為合理、安全的個體化治療方案，同時要不斷學(xué)習(xí)新知識、與時俱進、加強病例討論等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，查缺補漏，不斷積累經(jīng)驗，提高會診質(zhì)量，更好地發(fā)揮在藥物治療團隊中的作用。