勞葦，劉芳，黃金飛

（廣東省江門市中心醫(yī)院眼科，廣東 江門 529030）

急性共同性內(nèi)斜視（Acute acquired comitant esotropia，AACE）是一種少見的特殊類型內(nèi)斜視，通常發(fā)生在雙眼視覺功能已經(jīng)發(fā)育完成的階段，因此往往造成患者雙眼復(fù)視產(chǎn)生，嚴(yán)重影響正常生活。隨著人們對電子智能產(chǎn)品的日益依賴，尤其新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)以來線上工作學(xué)習(xí)模式的增多，臨床上發(fā)現(xiàn)的AACE患者越來越多。所有的AACE患者都具有潛在的雙眼視覺功能，只要經(jīng)過適當(dāng)?shù)母深A(yù)都能恢復(fù)良好的融合和立體視功能［1-2］。有學(xué)者提出斜視度不大的AACE患者可以首選棱鏡來減輕癥狀，較大度數(shù)者應(yīng)等待斜視度數(shù)穩(wěn)定后進行手術(shù)治療，在等待手術(shù)期間則采用三棱鏡矯正或肉毒桿菌毒素注射來保存雙眼視覺功能［3-4］。但在實際臨床工作時常遇到排斥有創(chuàng)治療的患者，本文回顧性分析18例接受單純壓貼三棱鏡矯正或三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療的中等度數(shù)AACE患者，比較兩種治療方法干預(yù)前后患者斜視度的改變，探討兩種治療方法對Worth4點燈檢查結(jié)果和近立體視功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年6月至2021年3月在我科確診并接受治療的中等度數(shù)AACE患者18例（16～38歲）。本研究按照《赫爾辛基宣言》的原則進行，并得到了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，全部患者知情同意后入組。拒絕有創(chuàng)治療的10例患者進行單純壓貼三棱鏡矯正（單純棱鏡組），其余8例患者采用壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療（聯(lián)合手術(shù)組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急性共同性內(nèi)斜視；②斜視度為20～40 PD；③有復(fù)視癥狀；④各個診斷眼位斜視度差異＜5 PD。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有對視力影響的眼部疾??；②患有對眼位有影響的全身疾??；③既往有頭部、眼部外傷史；④既往有眼部手術(shù)史；⑤影像學(xué)檢查（CT或者MR）發(fā)現(xiàn)有顱腦疾病。

1.2 方法進行治療前以問診方式調(diào)查患者癥狀、發(fā)病時間，完善眼科常規(guī)檢查和眼肌專科檢查。眼科常規(guī)檢查使用非接觸式眼壓計、裂隙燈和前置鏡對全部患者進行眼壓、眼前節(jié)和后節(jié)檢查，≤18歲的患者采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進行散瞳驗光，＞18歲的患者進行規(guī)范小瞳驗光。眼肌專科檢查需在屈光全矯狀態(tài)下進行，包括有斜視度測量、Worth4點燈和近立體視功能檢查。采用三棱鏡聯(lián)合交替遮蓋試驗測量遠(yuǎn)距離（6 m）和近距離（33 cm）第一眼位的斜視度并記錄。患者右眼戴紅鏡片、左眼戴綠鏡片，分別在33 cm和6 m距離注視四點燈箱，在33 cm和6 m均看到4個點時認(rèn)為雙眼具有中心和周邊融合功能，僅在33 cm看到4個點時認(rèn)為雙眼只具有周邊融合功能。采用隨機點立體視測試圖檢查近立體視功能，立體視銳度≤60弧秒者標(biāo)記為有中心立體視，反之則標(biāo)記為無。分別在治療后4個月、5個月、6個月時對全部患者回訪和進行上述眼肌專科檢查并記錄結(jié)果。所有患者的手術(shù)治療都由同一術(shù)者完成。所有壓貼三棱鏡的驗配由同一醫(yī)師完成，并要求患者每天堅持戴鏡6小時以上，單純壓貼三棱鏡干預(yù)組患者每個回訪點的眼肌?？茩z查均在配戴壓貼三棱鏡下進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行分析，連續(xù)變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用Mann-Whitney U檢驗比較治療前單純棱鏡組和聯(lián)合手術(shù)組的斜視度之間是否有差異。采用Wilcoxon秩和檢驗分別比較兩組治療前后的斜視度是否有差異。用Fisher確切概率檢驗評估兩組對Worth4點燈結(jié)果和近立體視功能的影響是否有差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純壓貼三棱鏡矯正組和壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療前后斜視度變化比較治療前，兩組患者遠(yuǎn)距離斜視度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.946，P=0.052），兩組患者近距離斜視度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.713，P=0.087）。在最后一次回訪時，兩組斜視度都明顯減少，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 單純壓貼三棱鏡矯正組和壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療前后患者斜視度變化比較/PD，±s

表1 單純壓貼三棱鏡矯正組和壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療前后患者斜視度變化比較/PD，±s

組別單純棱鏡組聯(lián)合手術(shù)組Z P n 10 8 6 m治療前27.00±4.22 31.00±4.43-1.713 0.087治療后6個月4.20±1.75 3.75±1.669-1.732 0.083 Z-2.823-2.527 P 0.005 0.012 33 cm治療前25.00±2.84 28.63±4.17-1.946 0.052治療后6個月3.00±1.41 2.25±1.282-1.633 0.102 Z-2.842-2.527 P 0.004 0.012

2.2 單純壓貼三棱鏡矯正和壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療對Worth4點燈檢查結(jié)果的影響在治療后4個月和5個月回訪時，單純棱鏡組恢復(fù)中心和周邊融合功能的患者例數(shù)較聯(lián)合手術(shù)組少，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而在最后一次回訪時，17例患者恢復(fù)中心和周邊融合功能，其中單純棱鏡組為9例（90%），聯(lián)合手術(shù)組為8例（100%），兩組對Worth4點燈檢查結(jié)果的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 單純壓貼三棱鏡矯正和壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療對Worth4點燈檢查結(jié)果的影響/n

2.3 單純壓貼三棱鏡矯正與壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療對近立體視恢復(fù)的影響在治療后4個月回訪時，單純棱鏡組恢復(fù)為中心立體視的患者例數(shù)較聯(lián)合手術(shù)組少，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在最后一次回訪時，12例患者恢復(fù)至中心立體視，其中單純棱鏡組為6例（60%），聯(lián)合手術(shù)組為6例（75%），兩組對近立體的恢復(fù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 單純壓貼三棱鏡矯正與壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療恢復(fù)至中心立體視的比較/n

3 討論

所有急性共同性內(nèi)斜視患者都具有潛在的雙眼視覺功能，只要經(jīng)過適當(dāng)?shù)母深A(yù)都能恢復(fù)良好的融合和立體視功能[1-2]。目前AACE的處理方法主要分成三類，其中斜視矯正手術(shù)效果確切，故為治療較大度數(shù)AACE的主要手段[5]。肉毒桿菌注射具有操作簡單、對解剖結(jié)構(gòu)騷動少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，被很多眼肌?？漆t(yī)師用于治療早期小度數(shù)AACE，但注射用量、術(shù)后不良反應(yīng)和療效仍在探討[6-7]。輕薄、無創(chuàng)、隨時更換度數(shù)是壓貼三棱鏡的優(yōu)點，早期小度數(shù)的患者可在基底向外的三棱鏡幫助下恢復(fù)雙眼單視，提高生活質(zhì)量[3，8-10]。斜視度數(shù)穩(wěn)定后再進行手術(shù)治療被認(rèn)為是AACE最合適的處理方式，在等待手術(shù)期間則采用三棱鏡矯正或肉毒桿菌毒素注射來保存雙眼視覺功能。在實際臨床工作中常會遇到抵觸有創(chuàng)治療的患者，對于既可棱鏡保守干預(yù)又可手術(shù)治療的中等度數(shù)AACE患者來說，比較單純壓貼三棱鏡矯正與棱鏡聯(lián)合手術(shù)的療效有一定價值。

外界的物像同時落在兩眼黃斑中心凹是形成第一級視覺功能雙眼單視的基礎(chǔ)。AACE患者由于發(fā)生急性內(nèi)斜視，導(dǎo)致外界物像不在黃斑中心凹上成像，從而引起復(fù)視或混淆視。三棱鏡可使外界物像產(chǎn)生位移，從而在斜視眼的黃斑區(qū)上成像，但較大度數(shù)三棱鏡矯正往往引起不適［11］，有些患者難以接受，因此壓貼三棱鏡多用于早期較小度數(shù)的矯正中。常規(guī)斜視手術(shù)是通過改變眼外肌的長度和附著位置來引起眼球位置的改變，恢復(fù)雙眼第一眼位，使外界物像同時落在兩眼黃斑區(qū)上，適合較大度數(shù)的斜視患者。中等度數(shù)的AACE患者既能接受三棱鏡矯正也符合斜視手術(shù)的指征。本研究結(jié)果顯示，單純壓貼三棱鏡矯正和壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療都可有效穩(wěn)定地減少患者的斜視度，恢復(fù)其雙眼單視，與近年來較多研究結(jié)果一致［3，8-10］。

有了雙眼單視的刺激，眼-腦協(xié)調(diào)被觸發(fā)，第二級視覺功能融合機制隨之慢慢建立。對于少許偏離視網(wǎng)膜對應(yīng)點的物像，大腦穩(wěn)定的融合功能可引起反射性眼球運動，使其重新回到正確的對應(yīng)點上，被感知為單一的物像［12］。本研究中的AACE患者，壓貼三棱鏡的驗配是以患者的主觀感受為棱鏡處方標(biāo)準(zhǔn)，在可接受舒適度的情況下給予盡量大的棱鏡量，并非如同斜視矯正手術(shù)一般把患者全部斜視度進行矯正，因此單純壓貼三棱鏡矯正患者干預(yù)后多留有小度數(shù)的內(nèi)斜視。本研究發(fā)現(xiàn)，單純壓貼三棱鏡矯正患者的融合機制建立速度較壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)組稍慢，推測是由于單純壓貼三棱鏡矯正殘余的小度數(shù)斜視對融合機制的建立存在一定的干擾，但隨著干預(yù)時間延長，在最后一次回訪時，兩組患者遠(yuǎn)融合功能恢復(fù)已無明顯差異。雖然單純壓貼三棱鏡干預(yù)對融合功能的建立速度稍慢，但最終都可得到令人滿意的效果，這與王茜團隊的結(jié)論接近［8］。

視網(wǎng)膜上能使輕度水平分離物像產(chǎn)生立體視覺的區(qū)域稱為Panum區(qū)，Panum區(qū)投射到外界空間形成Panum空間，位于Panum空間內(nèi)的物體可以被感知為立體的單一印象，而超出此空間的物體則被感知為兩個，出現(xiàn)復(fù)視現(xiàn)象。由于Panum區(qū)的存在，外界注視物體在一眼黃斑中心凹成像，而在另一眼則成像在Panum區(qū)內(nèi)但在中心凹之外，由此形成視差，視差的形成是立體視覺產(chǎn)生的基礎(chǔ)［12］。本研究單純壓貼三棱鏡干預(yù)對中心立體視覺的恢復(fù)速度較壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療慢，是由于單純壓貼三棱鏡干預(yù)后仍殘留小度數(shù)斜視，外界物體多落在Panum空間的較周邊區(qū)域，視差刺激作用相對較弱。而壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療后殘留的斜視度基本較小，外界物體落在Panum空間的中心區(qū)域，強烈的視差刺激著立體視覺的快速建立。但無論是單純壓貼三棱鏡干預(yù)還是壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療，都可有效減少患者的斜視度，把外界物體移到Panum空間從而形成視差刺激，因此兩種治療方法都有助于立體視的恢復(fù)建立。當(dāng)兩眼黃斑區(qū)同時接受外界同一物像的刺激后，視覺信號沿著視路傳入大腦，經(jīng)過視皮層的分析整合，最終形成一個完整、具有立體感覺影像的能力就是雙眼視覺。第三級視覺功能立體視覺是雙眼視覺的高級部分，需要眼-腦精密的配合，其恢復(fù)建立是一個極其復(fù)雜的過程。因此，本研究發(fā)現(xiàn)，直到最后一次回訪時，只有12例患者能成功恢復(fù)中心立體視覺。此外，本研究樣本量不足、觀察時間短也可能是得出該結(jié)果的原因之一。

綜上所述，單純壓貼三棱鏡矯正與壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療都可有效減少中等度數(shù)急性共同性內(nèi)斜視患者的斜視度，使其恢復(fù)雙眼單視。單純壓貼三棱鏡矯正可使中等度數(shù)AACE患者的遠(yuǎn)融合功能和近立體視得到恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，療效與壓貼三棱鏡聯(lián)合手術(shù)治療接近。單純壓貼三棱鏡作為一種無創(chuàng)、可逆、有效的干預(yù)手段，是中等度數(shù)且拒絕有創(chuàng)治療的AACE患者的最佳選擇。