許金鵬，康正，△，王海鑫，張博鍇，張洪宇，張婷，石淇，劉劍，吳群紅，田國梅

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院社會醫(yī)學(xué)教研室，黑龍江 哈爾濱 150081；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科)

醫(yī)?；鹗枪姷摹熬让X”。2020年《全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，我國醫(yī)療保險基金違規(guī)使用現(xiàn)象嚴(yán)重，一半以上的定點醫(yī)藥機構(gòu)不同程度地存在醫(yī)?；鹗褂梅矫娴膯栴}[1]，參保人員對個人醫(yī)保賬戶基金使用也缺乏正確認(rèn)知[2]，政府部門、醫(yī)療機構(gòu)、社會組織、公眾等多個監(jiān)管主體對醫(yī)保基金進行監(jiān)管迫在眉睫[3]。盡管政府在醫(yī)保監(jiān)管協(xié)同治理體系中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，但公眾作為醫(yī)?；鸬睦U費者與使用者，可以通過批評、建議、揭發(fā)、檢舉等方式對醫(yī)?；鸬暮戏ā⒑侠硎褂眠M行監(jiān)督，亦是監(jiān)管的重要手段[4]。目前群眾舉保騙保案件較少，公眾的參與意愿并不積極[5]。因此，如何提升公眾對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管意愿，既是迫切現(xiàn)實之需，也是推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的題中之義。

1980年，Triandis提出了后果感知這一預(yù)測變量，他認(rèn)為任何行為都可能帶來積極或消極的后果，對這種結(jié)果的知覺會直接影響個人的行為意愿[6]。騙保行為的頻發(fā)會造成極其嚴(yán)重的社會影響，不僅損害了參保人的切身利益，甚至?xí)璧K我國社會保障事業(yè)的全面發(fā)展。因此，本研究中將引入騙保行為社會影響的后果感知這一變量，分析公眾所感知到的騙保對社會不同方面的產(chǎn)生的影響與其參與醫(yī)療保險基金監(jiān)管意愿的聯(lián)系，提出提高公眾醫(yī)?；鸨O(jiān)管意愿與效率的針對性建議，為更好地構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管多目標(biāo)、多利益相關(guān)者的復(fù)雜治理體系[7]提供依據(jù)，最終促進我國醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所用數(shù)據(jù)來自課題組于2019年1～12月在全國各地區(qū)關(guān)于公眾對醫(yī)療保險政策認(rèn)知的調(diào)查收集的一手?jǐn)?shù)據(jù)。調(diào)查采用分層抽樣的非比例抽樣和方便抽樣相結(jié)合的方法，在全國28個省利用自行設(shè)計的問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進行調(diào)查，問卷內(nèi)容涵蓋受訪者的基本信息、醫(yī)保政策認(rèn)知、騙保行為后果感知、監(jiān)管意愿等不同方面。調(diào)查共獲得樣本1741例，刪除關(guān)鍵變量缺失的個體后，最終得到含有1732個觀測值的樣本。

1.2 變量選取

1.2.1 被解釋變量

本研究中被解釋變量為公眾醫(yī)療保險基金監(jiān)管意愿。根據(jù)問卷中“當(dāng)您發(fā)現(xiàn)他人有騙保行為時，是否會向有關(guān)部門舉報”的回答整理而出，分為“無監(jiān)管意愿”和“有監(jiān)管意愿”兩種。

1.2.2 核心解釋變量

本研究的核心解釋變量為公眾對騙保社會影響的后果感知，主要包括公眾所感知到的騙保行為對醫(yī)?；鸢踩⑸鐣\信體系、參保人的利益、疾病風(fēng)險保障能力、醫(yī)療衛(wèi)生資源、正常醫(yī)療秩序、社會公平性、國家財政負(fù)擔(dān)八個方面產(chǎn)生的后果，公眾對每個方面的后果感知進行Likert 1～5分?jǐn)?shù)值評分，分?jǐn)?shù)越高說明公眾感知到的后果越嚴(yán)重，騙保對社會整體產(chǎn)生的后果感知得分由這八項得分加總得出。該條目的Cronbach’s α系數(shù)為0.940，信度良好。

1.2.3 協(xié)變量

為排除其他混雜因素對處理效應(yīng)估計結(jié)果的干擾，本文將影響公眾醫(yī)保基金監(jiān)管意愿的相關(guān)混雜因素作為協(xié)變量加以控制，主要包括人口學(xué)變量與醫(yī)保參加與使用相關(guān)變量，其中調(diào)查對象所在經(jīng)濟地區(qū)依據(jù)國家統(tǒng)計局劃分依據(jù)分為東北、東部、中部、西部四個地區(qū)[8]。具體變量名稱及賦值情況見表1。

表1 變量設(shè)置和描述性統(tǒng)計

1.3 研究方法

本文使用Stata 16.0進行統(tǒng)計描述與統(tǒng)計分析。采用1:1傾向性得分匹配法來消除樣本可能存在的異質(zhì)性與選擇性偏誤。經(jīng)樣本K-S檢驗，公眾對騙保行為社會影響的后果感知總分為非正態(tài)分布(P<0.05)，百分位數(shù)P50為32分，本文以P50為分割點，如果得分在0到32分之間，賦值為“0”；表示公眾認(rèn)為騙保不會帶來嚴(yán)重后果；得分在32分及以上，賦值為“1”，表示公眾認(rèn)為騙保會帶來嚴(yán)重后果。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況

表2顯示，在本次的調(diào)查對象中，東北地區(qū)的人群較多，占總?cè)巳旱?5.94%，男性為704人(40.65%)，女性為1028人(59.35%)，31～60歲的有993人(57.33%)，城鎮(zhèn)地區(qū)的人群較多，占比64.15%，617人(35.62%)無配偶；81.24%的受訪者對醫(yī)?；鹩斜O(jiān)管意愿，認(rèn)為騙保行為會對社會產(chǎn)生嚴(yán)重后果的有990人(57.16%)。

表2 樣本描述性統(tǒng)計

2.2 傾向性得分匹配結(jié)果

2.2.1 平衡性檢驗與共同支撐檢驗

為確保估計結(jié)果的有效性和可信度，在進行傾向性得分匹配之前需檢驗?zāi)Ｐ褪欠裢ㄟ^平衡性檢驗。平衡性檢驗的目的在于考察處理組和控制組樣本特征在經(jīng)過匹配之后是否存在顯著的系統(tǒng)性差異，主要通過考察各協(xié)變量偏差來判斷[9]。如表3所示，匹配前各協(xié)變量處理組與控制組之間標(biāo)準(zhǔn)偏差較大，其中差異最大的協(xié)變量為“參加醫(yī)保的必要性”，標(biāo)準(zhǔn)偏差達(dá)到了20.00%；匹配以后所有協(xié)變量的標(biāo)準(zhǔn)偏差都被控制在10%以內(nèi)，符合Rosenbaum和Rubin界定的20.00%的標(biāo)準(zhǔn)[10]，匹配后所有納入變量差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明處理組與控制組樣本之間的特征差異得到很大程度上的消減，兩組基本情況一致，匹配效果良好。

表3 平衡性檢驗結(jié)果

除平衡性檢驗外，處理組和對照組樣本還需通過共同支撐檢驗，共同支撐檢驗的目的在于考察大多數(shù)處理組樣本能否在控制組中找到與之匹配的對象，從而保證樣本是可比的。核密度圖(圖1和圖2)顯示，匹配后兩條線重合度較高；匹配結(jié)果顯示，控制組742個樣本中全部進入匹配，處理組990個樣本中有29個樣本未找到與之匹配的控制組樣本，這表明處理組和控制組樣本在很大程度上存在共同取值范圍，通過了共同支撐檢驗。

圖1 匹配前核密度圖

圖2 匹配后核密度圖

2.2.2 匹配結(jié)果

在通過了平衡性檢驗與共同支撐檢驗之后，控制組與處理組中的個體特征相似，因此兩組人群對醫(yī)療保險基金監(jiān)管意愿的差別可以通過其后果感知得分差異來衡量，在模型中通過平均處理效應(yīng)(ATT)來展現(xiàn)這一結(jié)果。

如表4所示，從整體上看，公眾對騙保行為的社會影響后果感知對其醫(yī)?；鸨O(jiān)管意愿有顯著影響(P<0.05)，認(rèn)為騙保會對社會帶來嚴(yán)重后果的公眾對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管意愿提高了9.4%；從均值上看，如果公眾認(rèn)為騙保行為不會給社會帶來嚴(yán)重后果，其醫(yī)?；鸨O(jiān)管意愿為74.1%，反之為83.1%。

表4 騙保對社會影響的后果感知對公眾參與醫(yī)保基金監(jiān)管的影響

從具體的社會影響看，認(rèn)為騙?，F(xiàn)象會對正常醫(yī)療秩序、社會公平性、國家財政負(fù)擔(dān)造成嚴(yán)重后果的公眾更愿意對醫(yī)?；疬M行監(jiān)管，監(jiān)管意愿分別提高了5.4%、8.3%、8.1%。值得注意的是，通過傾向性得分匹配，騙保是否會損害參保人的利益由原先對公眾監(jiān)管愿意的有影響變成了無影響，騙?，F(xiàn)象是否會擾亂正常醫(yī)療秩序后果由原先的無影響變成了有影響，由此可見，混雜因素的存在一定程度上放大或削弱了騙保行為社會影響的后果感知對公眾參與醫(yī)療保險基金監(jiān)管意愿的作用。

3 結(jié)論及建議

公眾在醫(yī)療保險監(jiān)管治理體系中發(fā)揮著重要作用，廣泛動員社會公眾對醫(yī)保基金使用進行監(jiān)督是各國普遍使用的一種監(jiān)督形式[11]。在本次調(diào)查中，公眾對醫(yī)保基金的監(jiān)管意愿為81.24%，絕大部分的公眾愿意參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。傾向性得分匹配分析發(fā)現(xiàn)，騙保行為對醫(yī)療秩序、社會公平、國家財政負(fù)擔(dān)的產(chǎn)生的影響對大眾的監(jiān)管意愿有正向作用，而騙保是否會損害參保人的利益、是否會影響疾病風(fēng)險保障功能、是否會浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源等因素均不會提升公眾的監(jiān)管意愿。綜合來看，可以得出以下幾點結(jié)論：

3.1 公眾所感知到的騙保社會影響的嚴(yán)重性會增加其對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管意愿

按照計劃行為理論的觀點，個人的行為意愿會受到行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制三個方面的影響[12]，其中行為態(tài)度可以理解為個人對執(zhí)行某特定行為所帶來后果的認(rèn)知程度，決定著個體的行為意愿[13]，個體對后果的認(rèn)知程度越高，其行為意愿相應(yīng)較強[14]。傾向性得分匹配結(jié)果顯示，認(rèn)為騙保會給社會帶來嚴(yán)重后果的公眾對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管意愿提高了9.4%，說明騙保行為社會影響的后果感知是公眾參與醫(yī)保基金監(jiān)管的推動因素，公眾所感知到的后果越嚴(yán)重，越容易主動對身邊的騙?，F(xiàn)象進行舉報，這與張洪宇[15]運用logistic回歸得出的研究結(jié)果相一致，同時也符合計劃行為理論的內(nèi)在邏輯。

有研究指出，組織認(rèn)同對組織公民行為具有顯著的正向影響[16]。自我國在全社會范圍內(nèi)開展精神文明建設(shè)以來，公民的社會責(zé)任感與社會認(rèn)同感得到了很大提高，騙保行為會對社會造成嚴(yán)重影響，因此公眾對其抵制也在情理之中。公民的社會責(zé)任觀對創(chuàng)新社會治理體制都具有極為重大的歷史與現(xiàn)實意義[17]，在進一步優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)管協(xié)同治理體系的過程中，首先要從源頭上進一步建構(gòu)公眾的社會責(zé)任觀，強化其社會認(rèn)同感，一方面可以杜絕公眾自身騙保行為的違規(guī)傾向，另一方面也可以提高公眾對醫(yī)保基金的監(jiān)管意愿。

3.2 騙保對國家財政負(fù)擔(dān)造成的影響是提升公眾監(jiān)管意愿的首要因素

研究發(fā)現(xiàn)，騙保對國家財政負(fù)擔(dān)的影響最容易引起公眾的主動監(jiān)管意愿。國家財政是促進社會公平、改善人民生活的物質(zhì)保障，對科學(xué)、教育、文化、衛(wèi)生等關(guān)乎民生的事業(yè)發(fā)展有著不可忽視的影響。尤其是在我國的醫(yī)保籌資體系中，財政補助資金已經(jīng)成為居民醫(yī)?；鸬淖钪饕獊碓础Ｒ?020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例，其中財政補助550元，占比66%，個人繳費280元，僅占比34%。同時，2021年《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中規(guī)定，2021年居民醫(yī)保將繼續(xù)加大財政補助，達(dá)到每人每年不低于580元[18]。由此可見，國家財政補助在我國的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮著重要作用，切實保障了人民群眾的生命健康。一旦騙保行為對國家財政造成危害，必將進一步損害醫(yī)?；鸬亩档鬃饔?，甚至于給整個社會保障水平帶來損失。

中國人民自古以來就具備強烈的愛國情懷。國家財政負(fù)擔(dān)作為國家利益的具體表現(xiàn)形式，一旦騙保行為發(fā)生，極個別人因為自己的個人利益而損害了國家利益，這是我國絕大部分公眾所不能接受的?；诖?，有關(guān)部門要加強相關(guān)醫(yī)保、財政數(shù)據(jù)信息的及時披露與解讀工作，積極宣揚國家財政在醫(yī)療保障體系中的重要地位，在進行打擊欺詐騙保宣傳工作時，進一步體現(xiàn)騙保行為對國家財政負(fù)擔(dān)的危害性。通過組織醫(yī)?；鸢踩嘤?xùn)活動或安排醫(yī)保工作人員宣講、法律從業(yè)人員普法等形式，積極向公眾宣傳騙取醫(yī)保基金給國家財政負(fù)擔(dān)造成的負(fù)面影響，使他們充分認(rèn)識到合理使用醫(yī)保基金的重要性，從而提升其主動監(jiān)管意愿。

3.3 騙保對正常醫(yī)療秩序造成的后果正向影響公眾的監(jiān)管意愿

在本次研究中，當(dāng)公眾感知到騙保行為會對正常的醫(yī)療秩序造成影響時，其對醫(yī)保基金的監(jiān)管意愿有了一定的提升。目前我國“看病難，看病貴”問題依舊突出，醫(yī)療與就醫(yī)問題仍是人民群眾的迫切關(guān)注點。擾亂醫(yī)療秩序的行為包括了非特殊主體在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行的倒賣醫(yī)院掛號票據(jù)等侵?jǐn)_正常的患方尋求醫(yī)療救治的全過程[19]，其最終損害的還是患者的實際權(quán)益。一旦公眾意識到騙保行為會造成醫(yī)療秩序的紊亂，影響其就醫(yī)體驗，公眾將會更為積極主動地對身邊的騙保行為進行舉報，參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

相較于一般公眾，患者對正常的醫(yī)療秩序更為看重，除患者外，公眾在日常生活中可能并不會深切體會到騙保行為對正常醫(yī)療秩序帶來的損害，根據(jù)利益相關(guān)者理論的主體劃分[20]，患者屬于核心利益相關(guān)者，而一般大眾則更可能屬于蟄伏或邊緣利益相關(guān)者，其主動參與醫(yī)?；鸬囊庠敢草^低。同時，由于騙保行為多發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)，患者在日常的就醫(yī)過程中更容易發(fā)現(xiàn)，因此在構(gòu)建醫(yī)保監(jiān)管協(xié)同治理體系時，可以考慮將患者群體重點納入到監(jiān)管主體中，充分扮演好患者在治理體系中的角色，通過線上、線下多種途徑通俗易懂地使群眾能夠認(rèn)識到常見的醫(yī)療騙保行為表現(xiàn)方式，自覺抵制醫(yī)療騙保行為，從而降低騙保事件的發(fā)生率，提升醫(yī)保基金監(jiān)管的質(zhì)量和效率。

3.4 騙保對社會公平性造成的后果對公眾的監(jiān)管意愿有推動作用

公平是人們歷來所追求的目標(biāo)，從早期農(nóng)民起義提出的“等貴賤，均貧富”的主張，到后來資本主義啟蒙時代所倡導(dǎo)的“天賦人權(quán)”論，甚至包括后來學(xué)者羅爾斯所提出的“作為公平的正義”，不難看出，公平的均衡是社會的首要價值[21]。欺詐騙保作為一種危害性行為，有悖于社會公平正義的價值內(nèi)涵，自會受到人民群眾的抵制。

醫(yī)保是醫(yī)療服務(wù)由患方自負(fù)到第三方支付的轉(zhuǎn)變，不僅是民生問題，也是社會財富的二次分配問題[22]，享受到公平合理的醫(yī)療保險基金是每個公民的權(quán)利?；诖耍磥砉妳⑴c醫(yī)保監(jiān)管協(xié)同治理體系的建設(shè)重點可以放在如何提升公眾監(jiān)管權(quán)利意識上，使公眾進一步認(rèn)識到自身得到醫(yī)?；鸸椒峙涞臋?quán)利與參與監(jiān)管的權(quán)利，從而強化公眾監(jiān)管的能動性和自覺性，對于違背社會公平正義的行為，拓寬公眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督渠道，完善舉報機制，在實踐中強化自覺能動意識，踐行權(quán)利。