李珊珊，陳在余

(中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198)

就醫(yī)行為是指人們有患病的感覺(jué)或者產(chǎn)生不適癥狀時(shí)，為了確認(rèn)疾病存在和減輕疾病痛苦而采取的一種社會(huì)行動(dòng)，包括疾病的處理方法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇以及醫(yī)療費(fèi)用支出等[1]，合理的就醫(yī)行為不僅能夠提高居民的健康水平而且還能夠減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。研究表明醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上可以通過(guò)費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制降低醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，影響參保者的就醫(yī)行為[2]。尤其是在我國(guó)老齡化不斷加劇的情況下，老年人由于身體機(jī)能的衰退，患病率尤其是重大疾病的患病率的增加，引起了其就醫(yī)需求的顯著增加[3]，進(jìn)一步深入研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人就醫(yī)行為的影響具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。以往研究多集中于研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人總體醫(yī)療行為的影響分析，大多研究結(jié)果均表明，醫(yī)療保險(xiǎn)的引入對(duì)老年人的就醫(yī)行為有著積極的促進(jìn)作用，能夠顯著提升老年人的總體醫(yī)療服務(wù)利用率和醫(yī)療費(fèi)用支出[4，5]。對(duì)于具體醫(yī)療行為的研究，現(xiàn)有研究多側(cè)重于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人住院行為的影響[6，7]，而關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同就醫(yī)行為的比較研究仍然較少。本文通過(guò)對(duì)老年人門診和住院行為的比較分析，研究了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人的不同就醫(yī)行為的影響，并進(jìn)一步探究了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同患者就醫(yī)行為的影響，甄別醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)因素,為我國(guó)進(jìn)一步從醫(yī)療保險(xiǎn)政策層面優(yōu)化老年人的就醫(yī)行為提供一定的理論和實(shí)證依據(jù)。

1 資料來(lái)源和方法

1.1 資料來(lái)源

本文選取2018年中國(guó)老年健康調(diào)查數(shù)據(jù)(CLHLS)，該數(shù)據(jù)問(wèn)卷涉及老人的基本背景、家庭結(jié)構(gòu)、健康狀況、生活方式、醫(yī)療資源利用等方面的內(nèi)容，調(diào)查對(duì)象為65歲及以上老年人，調(diào)查范圍覆蓋全國(guó)23個(gè)省市自治區(qū)，是專門面向老年人口的社會(huì)科學(xué)調(diào)查。本文使用的是2018年的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)涵蓋15874名受訪者。根據(jù)研究目的進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，本文選取了65歲包括65歲以上的老年人樣本，剔除醫(yī)療保險(xiǎn)信息和醫(yī)療費(fèi)用缺失樣本，最終樣本數(shù)為9253。

1.2 研究方法

1.2.1 變量選取

本文選取醫(yī)療費(fèi)用支出作為衡量就醫(yī)行為的指標(biāo)。具體的因變量是根據(jù)問(wèn)卷中的問(wèn)題：“您過(guò)去一年實(shí)際花費(fèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用(包括掛號(hào)、各種門診檢查、藥物、各種門診治療和其他所有非住院醫(yī)療開(kāi)支)總計(jì)多少元？ ”和“您過(guò)去一年實(shí)際花費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用(包括住院以后的各種檢查、手術(shù)和非手術(shù)治療、藥物、 陪護(hù)、住院費(fèi)等。不包括自己和家人的交通費(fèi)、醫(yī)院外住宿費(fèi)和飲食費(fèi))總計(jì)多少元？”計(jì)算門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，總醫(yī)療費(fèi)用為兩者之和并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行取對(duì)數(shù)處理。

本文采取的關(guān)鍵解釋變量醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)問(wèn)題“您的醫(yī)療費(fèi)用主要由誰(shuí)支付？”設(shè)置，若回答為城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)變量取“1”，否則為“0”。分組變量為疾病性質(zhì)，根據(jù)問(wèn)題“過(guò)去兩年中，您曾經(jīng)患過(guò)幾次重病(重病指需住院治療或在家臥床不起)？”這一問(wèn)題區(qū)分大病、小病樣本。同時(shí)，根據(jù)Andersen就醫(yī)行為模型，影響個(gè)體就醫(yī)行為的變量除了醫(yī)療保險(xiǎn)外，還包括先決因素、能力因素和需要因素等[8，9]。因此，本文盡可能地控制影響個(gè)體就醫(yī)行為的其他變量，包括年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、收入、居住模式、子女?dāng)?shù)量、距離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、地區(qū)、健康狀況、是否患有慢性病、是否患有重大疾病等變量，根據(jù)CLHLS問(wèn)卷中的問(wèn)題將受教育年限設(shè)置虛擬變量，“1”表示受到過(guò)教育，“0”表示未受到過(guò)教育.關(guān)于老年人的婚姻狀況，將已婚記為“1”，將離婚、喪偶或未婚記為“0”。收入和距離是根據(jù)問(wèn)題“您們?nèi)胰ツ耆昕偸杖胧嵌嗌? ”“從您家到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多遠(yuǎn)？”計(jì)算，并進(jìn)行取對(duì)數(shù)處理。居住區(qū)域城鎮(zhèn)為“1”，農(nóng)村為“0” ，居住方式與人同住為“1”，獨(dú)住為“0”.健康指標(biāo)既包括主觀的自評(píng)健康，還包括客觀指標(biāo)是否患有慢性病和過(guò)去兩年是否患重病。自評(píng)健康的處理是根據(jù)五種健康狀態(tài)設(shè)置4個(gè)虛擬變量。是否患有慢性病是根據(jù)問(wèn)卷詢問(wèn)受訪者是否患有高血壓、心臟病、糖尿病等24種慢性病，若老人患有其中任何一種疾病記為1，否則記為0。區(qū)域變量根據(jù)受訪者所在省份設(shè)為分類變量，東部省份為“0”，中部省份為“1”，西部省份為“2”。

1.2.2 模型設(shè)定

考慮到老年人是否選擇就醫(yī)受到收入水平、居住模式等多個(gè)因素影響，可能出現(xiàn)老年人不發(fā)生醫(yī)療支出的情況，即老年人發(fā)生就醫(yī)需求而并未選擇就醫(yī)，這種特殊情況會(huì)導(dǎo)致樣本的“選擇性偏差”問(wèn)題，為了解決老年人就醫(yī)過(guò)程中的樣本選擇偏差問(wèn)題，本文參考Heckman的處理方法，將老年人的醫(yī)療支出分為兩部分，第一部分為選擇方程即老年人是否選擇就醫(yī)，第二部分為醫(yī)療支出方程即老年人選擇就醫(yī)后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用[10]。

具體的Heckman樣本選擇模型為：

選擇方程：第一部分用probit模型估計(jì)老人是否發(fā)生了醫(yī)療支出

被解釋變量為“是否就醫(yī)”，Treatmenti為虛擬變量，1代表發(fā)生醫(yī)療支出，否則為0，Insi為關(guān)鍵解釋變量是否有醫(yī)療保險(xiǎn)，Zi代表其他控制變量,控制變量為老年人年齡、健康狀況、居住方式等變量，參數(shù)β1反映了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于我國(guó)老年人是否就醫(yī)的影響。

醫(yī)療支出方程：第二部分用MLE估計(jì)老人的醫(yī)療支出

Ei為老年人醫(yī)療支出(包括門診醫(yī)療支出、住院醫(yī)療支出和總醫(yī)療支出)的對(duì)數(shù)，Insi為關(guān)鍵解釋變量是否有醫(yī)療保險(xiǎn)，其他解釋變量包括年齡、性別、婚姻、收入、教育水平、子女?dāng)?shù)目、自評(píng)健康、是否患有慢性病、省份和地區(qū)虛擬變量等等，隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)ui和vi，假設(shè)其服從二維正態(tài)分布，并可能相關(guān)，Cov(ui,vi)≠0，α1反映了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出的影響。本文使用stata軟件進(jìn)行Heckman樣本選擇模型回歸。

2 結(jié)果

2.1 描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

本文對(duì)變量進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究樣本中平均年齡為84.3歲,偏向于中高齡階段。從健康狀況來(lái)看，約67%的老人患有慢性病，29.7%的老年人患過(guò)重病，說(shuō)明我國(guó)老年人仍存在著較大的醫(yī)療需求。從醫(yī)療支出來(lái)看，約52%的老年人的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)支付，醫(yī)療費(fèi)用的平均水平為4 248.3元，住院費(fèi)用支出大于門診費(fèi)用支出。關(guān)于分組變量，由于疾病的演化具有很大的復(fù)雜性，因此關(guān)于“小病”“大病”的界定問(wèn)題現(xiàn)有研究多是從疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)療費(fèi)用的支出角度進(jìn)行界定。本文首先通過(guò)問(wèn)卷調(diào)研結(jié)果對(duì)小病、大病樣本進(jìn)行區(qū)分，又進(jìn)一步地對(duì)不同患病群體的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小病患者樣本的總醫(yī)療支出平均水平為1 920.4元遠(yuǎn)低于大病患者樣本的9 900.6元，就門診支出而言大病患者樣本的門診支出為2 864.0是小病患者樣本門診支出1 234.1元的2倍左右，其住院支出7 038.6元也遠(yuǎn)高于輕病患者樣本的686.3元。因此，本文從疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)療費(fèi)用角度能夠合理對(duì)大病小病樣本進(jìn)行區(qū)分[11，12]。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人就醫(yī)行為的影響

本文首先分析了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人總醫(yī)療支出以及門診和住院支出的影響。Heckman樣本選擇模型結(jié)果見(jiàn)表2。從表2的結(jié)果可以看出，(1)-(2)列為總醫(yī)療支出的選擇方程和支出方程的結(jié)果，結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)顯著提高了參保者發(fā)生正的醫(yī)療支出的概率，對(duì)總醫(yī)療支出沒(méi)有顯著的影響。說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)的引入提高了老年人的就醫(yī)概率，但對(duì)總的醫(yī)療支出的影響并不顯著。(3)-(6)列分別為門診醫(yī)療和住院醫(yī)療的選擇方程和支出方程的結(jié)果，選擇方程的結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)使得老年人發(fā)生正的門診醫(yī)療支出的概率減少8.3%(exp(0.0800)-1)，發(fā)生正的住院醫(yī)療支出的概率提高22.8%，均在1%的置信水平下顯著。說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)減少了老年人對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)的利用，促進(jìn)老年人更多地利用住院醫(yī)療服務(wù)，支出方程的結(jié)果顯示，在發(fā)生正的醫(yī)療支出的條件下，有醫(yī)療保險(xiǎn)的老人相較于無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的老人的門診醫(yī)療支出顯著降低了14.8%,住院醫(yī)療支出顯著提高了51.5%。因此，從醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療支出兩個(gè)角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)引起住院服務(wù)的增加幅度都遠(yuǎn)高于門診服務(wù)的減少幅度。

表2 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人就醫(yī)行為的影響

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同樣本就醫(yī)行為的影響

本文又進(jìn)一步分樣本研究了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同樣本的門診和住院的醫(yī)療費(fèi)用的影響。表3是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同患病群體的影響結(jié)果，(1)-(4)列分別為小病患者的門診和住院的選擇方程和支出方程，選擇方程的結(jié)果顯示醫(yī)療保險(xiǎn)使得小病患者的門診服務(wù)的利用率減少了19.2%，住院服務(wù)的利用率增加24.4%，結(jié)果均十分顯著。支出方程的結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)的引入使得老年人門診支出顯著減少了35.8%，住院支出顯著增加了27.4%，有醫(yī)療保險(xiǎn)的老人相較于無(wú)醫(yī)保的老人，在患小病時(shí)會(huì)選擇更多地使用住院醫(yī)療服務(wù)以獲得更多的補(bǔ)償，這種過(guò)度醫(yī)療行為我們也稱之為道德風(fēng)險(xiǎn)，即患者在參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，由于存在第三方支付(醫(yī)療保險(xiǎn))，使得參保者存在過(guò)度地利用醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)，具體表現(xiàn)為“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”等行為，上述行為通常界定為醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題[13-15]。(5)-(8)列分別為大病患者樣本的門診和住院醫(yī)療的選擇方程以及支出方程，從結(jié)果中可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)使得大病患者樣本的住院服務(wù)利用率顯著提升了37.9%，住院醫(yī)療支出顯著增加了58.7%，而對(duì)其門診服務(wù)利用和門診醫(yī)療支出沒(méi)有顯著的影響，說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了大病患者住院醫(yī)療需求的釋放，很好地回歸了其“保大病”的屬性。

表3 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出影響的分樣本研究結(jié)果

3 討論與建議

3.1 健全多層次醫(yī)療保障制度體系，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)老年人等弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障

隨著我國(guó)老齡化的不斷加劇和疾病譜的轉(zhuǎn)變，慢性病、重大疾病成為了主要的健康殺手，研究結(jié)果表明，約67%的老人患有慢性病，29.7%的老年人患過(guò)重病，老年人的慢性病和重大疾病的發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他群體，說(shuō)明老年人仍存在著較大的醫(yī)療需求，醫(yī)療保險(xiǎn)可以部分緩解老年人的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，但也給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)了巨大的收支風(fēng)險(xiǎn)。因此我國(guó)應(yīng)當(dāng)建立多層次、多方面的醫(yī)療保障系統(tǒng)，滿足醫(yī)療需求的快速增長(zhǎng)。尤其是針對(duì)老年人等弱勢(shì)群體，可以通過(guò)引入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或者建立專門針對(duì)老年人的醫(yī)療保障機(jī)制等滿足老年人日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求[16]。

3.2 建立結(jié)構(gòu)合理的醫(yī)療保障制度，適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)的門診補(bǔ)償待遇

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于“重住院”的保障模式，門診報(bào)銷的缺位激勵(lì)患者不管大病小病都積極地采取住院就醫(yī)行為獲取更多的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，本文研究結(jié)果也表明醫(yī)療保險(xiǎn)的引入顯著促進(jìn)了老年人的住院醫(yī)療行為，其對(duì)住院的影響程度也遠(yuǎn)大于門診，門診并沒(méi)能有效地發(fā)揮其健康“守門人”的作用，從預(yù)防保健的角度，不利于居民健康水平的提升。與此同時(shí)，住院率的虛高增長(zhǎng)也給我國(guó)醫(yī)院資源配置帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，進(jìn)一步加劇居民的“看病難、看病貴”問(wèn)題[17]。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)應(yīng)該更加注重老年人就醫(yī)報(bào)銷比例的公平性問(wèn)題，適當(dāng)?shù)靥岣唛T診保障水平，同時(shí)針對(duì)老年人的大病、常見(jiàn)慢性病可以制定特殊的保障辦法等，通過(guò)科學(xué)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)模式合理地引導(dǎo)老年人的就醫(yī)行為。

3.3 加強(qiáng)對(duì)不合理醫(yī)療行為的制約，建立有針對(duì)性的道德風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制

本文研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的引入對(duì)于大病患者而言，更多地是釋放其合理的醫(yī)療需求，而小病患者相較于大病患者其對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更為敏感，醫(yī)療保險(xiǎn)的引入一定程度上促進(jìn)了其“小病大養(yǎng)”“門診擠住院”等過(guò)度醫(yī)療行為。因此醫(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)當(dāng)建立有針對(duì)性的道德風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，針對(duì)疾病的嚴(yán)重程度采取不同的醫(yī)療監(jiān)管措施，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)于小病患者過(guò)度醫(yī)療行為的識(shí)別和防范。如通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)保支付手段，第三方根據(jù)疾病診斷或按病種分值進(jìn)行付費(fèi)，規(guī)范過(guò)度醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展[18，19]。