傅修濤 張欣 黃傲 史穎弘 丁振斌

肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官，其內(nèi)管道系統(tǒng)極為復(fù)雜，由門靜脈、肝動脈以及膽管組成的Glisson系統(tǒng)與肝左、肝中、肝右靜脈組成的靜脈系統(tǒng)相互交織成肝臟血管循環(huán)網(wǎng)及膽管系統(tǒng)[1]。目前臨床上常用的分葉分區(qū)法根據(jù)肝靜脈系統(tǒng)及門脈系統(tǒng)的走形劃分，是肝臟手術(shù)的解剖基石[2]。由于肝臟管道系統(tǒng)包裹于肝實質(zhì)中且變異較為常見，其特殊的形態(tài)和解剖特點使得臨床肝臟解剖教學(xué)成為帶教難點[3]。目前以吲哚菁綠為代表的術(shù)中實時熒光成像技術(shù)被廣泛應(yīng)用于肝外科手術(shù)，其在肝腫瘤邊界界定[4]、解剖性肝段切除[5]以及可視化肝內(nèi)外膽管[6]有著重要的應(yīng)用價值。

材料與方法

一、肝臟吲哚菁綠染色的教學(xué)設(shè)計

吲哚菁綠是目前應(yīng)用廣泛的近紅外熒光染料，可被750～810 nm波長的外來光激發(fā)，發(fā)射約840 nm波長的近紅外光。這種紅外光可被熒光顯像系統(tǒng)接收，并在顯像設(shè)備顯示[4]。吲哚菁綠經(jīng)門靜脈入肝后可快速被肝細胞攝取，在激發(fā)光的照射下顯示熒光，隨著其排泄入膽道，膽道可顯影[7]。其可以清晰直觀地在術(shù)中顯示肝腫瘤的界限、實時導(dǎo)航解剖性肝切除以及使肝內(nèi)外膽管可視化，便于在手術(shù)中即時講解演示，加深學(xué)員對肝臟解剖的理解[8]。因此，我們將肝臟吲哚菁綠染色延伸至教學(xué)層面，以助住院醫(yī)師的肝臟解剖培訓(xùn)。

二、研究對象及分組

選取對象為2021年1月—2021年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝臟外科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，隨機分為兩組，對照組15人，采用傳統(tǒng)的教師講解加肝切除手術(shù)帶教方法教學(xué)；實驗組15人，在傳統(tǒng)教學(xué)方法上增加肝臟吲哚菁綠染色的手術(shù)帶教，主要教學(xué)思路如下：

(一)肝腫瘤邊界界定 術(shù)前24～48 h，經(jīng)外周靜脈注射吲哚菁綠(劑量：0.25 mg/kg)[9]，由住院醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)第二或者第三助手，術(shù)中利用腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)，對腫瘤進行觀察(圖1)，由主刀進行講解如何確定最佳切緣，劃定切除范圍后開始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后切開標(biāo)本，查看切緣及腫瘤內(nèi)部熒光染色情況(圖2)。

圖1 術(shù)前外周靜脈注射吲哚菁綠，術(shù)中可見腫瘤綠色熒光染色

A：白光視野；B：熒光視野

(二)解剖性肝切除 目前我們術(shù)中利用吲哚菁綠染色導(dǎo)航進行解剖性肝切除一般采取負染法，即術(shù)中阻斷預(yù)切除肝段相應(yīng)的門靜脈血流，通過外周靜脈快速注射吲哚菁綠0.25 mg[9]，由住院醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)第二或者第三助手，利用腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)進行觀察，可清晰顯示預(yù)保留肝段。其可在肝實質(zhì)內(nèi)部產(chǎn)生一個肝段與肝段間不規(guī)則的熒光面(圖3)，主刀在外科手術(shù)切除過程中，能夠更直觀地講解肝內(nèi)解剖路徑。學(xué)員可通過熒光顯影范圍有效區(qū)分相鄰肝段并界定肝切除范圍，以實現(xiàn)解剖性、功能性、根治性肝切除的臨床解剖教學(xué)。

圖3 腹腔鏡左半肝切除術(shù)中通過吲哚菁綠染色在肝實質(zhì)內(nèi)部產(chǎn)生肝葉之間的熒光面，實現(xiàn)精準(zhǔn)的術(shù)中導(dǎo)航

(三)可視化膽管 術(shù)前24～48 h，經(jīng)外周靜脈注射吲哚菁綠(劑量：0.25 mg/kg)[9]，由住院醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)第二或者第三助手，術(shù)中利用腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)，可清晰顯示肝門部肝總管、膽總管、膽囊管以及膽囊(圖4，圖5)，主刀可演示并講解膽管走行及可能存在的變異，避免臨床操作誤傷。

圖4 術(shù)前外周靜脈注射吲哚菁綠，由于其通過膽汁排泄，術(shù)中可見膽囊熒光染色

三、提出問題并討論

實驗組臨床帶教老師結(jié)合臨床實際，通過查看患者腹部影像向住院醫(yī)師回顧手術(shù)中所見解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，再次加深學(xué)員對肝臟解剖的理解，并在回顧結(jié)束后針對學(xué)員所提出的問題進行有針對性的解答。

四、效果評價

臨床帶教老師對實驗組及對照組的住院醫(yī)師進行理論筆試(滿分80分制)、口試(滿分20分制)以及教學(xué)滿意度調(diào)查(滿分10分制)。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

兩組住院醫(yī)師的筆試、口試成績以及滿意度數(shù)據(jù)比較分析采用獨立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

實驗組總分高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中實驗組筆試和口試分數(shù)均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組住院醫(yī)師的筆試、口試得分及滿意度比較(分，±s)

討 論

肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、內(nèi)部管道變異度高，其解剖學(xué)的理論教學(xué)和實踐教學(xué)一直是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重點和難點[10]。由于肝臟的分段分葉是基于肝靜脈、門靜脈及其分支的立體走行來劃分，肝段與肝葉之間的界面并非平面，而是不規(guī)則的曲面，進而導(dǎo)致很多學(xué)員對肝臟解剖知識掌握不扎實，甚至在進入肝外科工作后仍然對肝臟解剖不是十分熟悉，而只能行肝臟局部切除術(shù)治療肝臟腫瘤，無法實施精準(zhǔn)肝切除手術(shù)，這直接導(dǎo)致手術(shù)時間長，出血量大，對患者造成不必要的損傷且增加了患者的痛苦[11]。

肝臟手術(shù)教學(xué)方面，傳統(tǒng)方式是跟著帶教上臺手術(shù)，邊手術(shù)邊教學(xué)，主刀針對所遇到的解剖結(jié)構(gòu)進行講解[12]。但是由于手術(shù)不具有重復(fù)性，且肝臟手術(shù)種類較多，住院醫(yī)師如果術(shù)前沒有充分的知識儲備，帶教手術(shù)臺上的講解容易一晃而過，學(xué)員難以留下深刻印象[13]。因此，如何使規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師在有限的肝外科輪轉(zhuǎn)期間能更好地理解肝臟的臨床解剖以及肝腫瘤的精準(zhǔn)切除是我們臨床帶教一直思考的問題。

近年來以吲哚菁綠熒光顯像為代表的熒光顯像技術(shù)，為實現(xiàn)精準(zhǔn)肝外科手術(shù)的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)[14]。吲哚菁綠是一種水溶性陰離子染料，既能顯示肝臟表面和深部的腫瘤又可以標(biāo)注肝臟平面的肝葉肝段分界，持久提供肝斷面的三維界限且不受出血及組織焦痂的影響[15]。這項技術(shù)可以使年輕醫(yī)師對術(shù)前規(guī)劃有著更深刻的理解和感悟，能更加清晰直觀地了解手術(shù)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)和術(shù)者的手術(shù)意圖，讓自己更好地進入到術(shù)者的角色中[16]。

在實際教學(xué)過程中，學(xué)員通過吲哚菁綠染色能清晰觀察到腫瘤的邊界，并在肝切除的過程中感知切緣的大小與腫塊邊緣熒光強弱的相關(guān)性，加深對肝腫瘤切緣重要性的認知；又例如在左半肝或者右半肝的切除中，通過吲哚菁綠染色導(dǎo)航，可以精準(zhǔn)地在肝內(nèi)識別左右肝的分界面，實現(xiàn)精準(zhǔn)的解剖性肝切除；此外，因吲哚菁綠經(jīng)膽汁排泄，可清楚地顯示一級及二級膽道的走行，幫助帶教在肝手術(shù)中講解如何準(zhǔn)確識別膽道以避免誤傷。

本研究的結(jié)果表明，傳統(tǒng)教學(xué)方法上增加肝臟吲哚菁綠染色的手術(shù)帶教可以大大加深住院醫(yī)師對肝臟解剖結(jié)構(gòu)的理解，并增加對肝外科教學(xué)的滿意度。學(xué)員也認為肝臟吲哚菁綠染色能促進他們對肝臟外科解剖和手術(shù)知識的掌握，讓枯燥冰冷的解剖學(xué)知識變得直觀且易于記憶，激發(fā)學(xué)習(xí)主動性。但是這類手術(shù)教學(xué)仍具有一定局限性：①能獨立開展肝臟術(shù)中吲哚菁綠導(dǎo)航的醫(yī)院不多，無法在所有的教學(xué)醫(yī)院中應(yīng)用；②具有豐富的應(yīng)用吲哚菁綠染色的肝臟外科醫(yī)生較少，而我國規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師群體較大，因此其能直接參與并觀摩的機會非常有限。為了盡可能推廣此創(chuàng)新的教學(xué)方法，將來可能還需要通過錄制手術(shù)視頻以及書面形式盡可能為手術(shù)教學(xué)提供高質(zhì)量素材，使得手術(shù)教學(xué)過程具有重復(fù)性。

綜上所述，將肝臟吲哚菁綠染色加入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的肝外科手術(shù)帶教內(nèi)容，將極大地促進住院醫(yī)師對肝臟外科解剖和手術(shù)知識的掌握。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。