劉齊媚 翁炎婷 蘭花蘭

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病(Diabetes mellitus，DM)最為多見的慢性并發(fā)癥，其發(fā)病率為10%～15%，有效防治DPN已成為目前重要的公共衛(wèi)生問題[1]。DPN患者早期主要表現(xiàn)為四肢麻木、肢體疼痛、感覺減退等，病程長者甚至?xí)霈F(xiàn)足部潰瘍、感染、壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此病常采用甲鈷胺和依帕司他治療，雖能夠緩解臨床的癥狀，但是遠(yuǎn)期療效仍存在一定的提升空間。研究表明，中醫(yī)外治法尤其是穴位貼敷在改善DPN患者的感覺神經(jīng)障礙方面優(yōu)于西醫(yī)治療[2]，穴位貼敷對(duì)于DPN患者往往可以直達(dá)病所，直接作用于受累的肢體?！白游缌髯W(xué)說”是中醫(yī)學(xué)關(guān)于時(shí)間醫(yī)學(xué)的一種規(guī)律總結(jié)，其中辰時(shí)(7：00～9：00)為陽明胃經(jīng)氣血旺盛之時(shí)，在此時(shí)進(jìn)行穴位貼敷，定時(shí)定經(jīng)開穴，具有活血通絡(luò)，除痹止痛的作用。本研究基于“子午流注學(xué)說”，選擇辰時(shí)運(yùn)用糖痹貼貼敷療法治療DPN血瘀證患者，取得了良好療效，現(xiàn)將具體研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取來自2020年9月—2021年8月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的70例DPN血瘀證患者作為研究對(duì)象，借助隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組各35例。2組患者性別、年齡、DM病程、 DPN病程等資料比較，具有可比性(P>0.05)。見表1。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。本項(xiàng)目已通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核與批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[3]中DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)消渴病的中醫(yī)分期辨證參考標(biāo)準(zhǔn)[4]中血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：①肢體針刺樣疼痛，位置不移，夜間明顯；②唇色暗紫、舌下脈絡(luò)迂曲；③肌膚甲錯(cuò)等，有1項(xiàng)并結(jié)合舌脈即可診斷本證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②研究對(duì)象依從性良好，簽署知情同意書；③年齡18～70歲，性別不限；④穴位及其周圍皮膚無破損。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血糖控制不佳；②其他原因所引起的神經(jīng)損害；③有嚴(yán)重心腦血管或肝腎功能損害，伴有酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥；④孕婦或哺乳期婦女。

1.4 方法

1.4.1 治療方法一般治療與常規(guī)護(hù)理一般治療：2組均給予甲鈷胺片3次/d，0.5 mg/次與依帕司他片3次/d，50 mg/次內(nèi)服治療，療程4周。常規(guī)DPN護(hù)理：①糖尿病健康宣教，指導(dǎo)患者規(guī)律檢測血糖；②合理鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行五禽戲、八段錦等功法的鍛煉。③三餐飲食規(guī)律，限制總熱量的攝入，定時(shí)定量進(jìn)餐。④對(duì)DPN患者給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，消除其煩躁、焦慮等不良情緒。對(duì)照組在一般治療與常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用穴位貼敷干預(yù)，選擇卯時(shí)(為了便于操作，每天6：00～7：00)運(yùn)用糖痹貼貼敷于雙側(cè)足三里、三陰交、涌泉。糖痹貼由川芎15 g，當(dāng)歸10 g，紅花10 g，桂枝15 g，細(xì)辛6 g，透骨草10 g，冰片6 g組成。由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院中藥房提供，將所有藥物打磨成粉，加白醋調(diào)成糊狀，將藥糊取適量平鋪于三伏醫(yī)用膠貼上，大小7 cm×6.5 cm，圓的直徑為2 cm，厚度約0.3 cm。再敷于雙側(cè)足三里、三陰交、涌泉，卯時(shí)敷臍，每日1次，每次貼敷3 h，連續(xù)4周，觀察療效。貼敷前向患者及家屬做好解釋與說明，若出現(xiàn)敷藥部位紅腫、瘙癢、起皰等現(xiàn)象，立即停止并及時(shí)就醫(yī)。觀察組在一般治療與常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用擇時(shí)臍療干預(yù)，中藥組成、加工方法、貼敷時(shí)間、治療療程、注意事項(xiàng)等均與對(duì)照組保持一致性，結(jié)合“子午流注”理論，選擇每天辰時(shí)(每天7：00～9：00)進(jìn)行貼敷。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 多倫多臨床癥狀評(píng)分(Toronto clinical symptom score，TCSS)TCSS評(píng)分[5]包括神經(jīng)癥狀評(píng)分、神經(jīng)反射評(píng)分以及感覺功能檢測3部分的評(píng)分，可以用來評(píng)估神經(jīng)的受損程度。滿分為19分，得分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.5.2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度神經(jīng)傳導(dǎo)速度(Never conduction velocity，NCV) 包括神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)速度，通過常規(guī)肌電圖檢查即可獲得相關(guān)參數(shù)，并比較治療前后患者的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)速度的變化，通常下肢神經(jīng)選擇脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)[6]。

1.5.3 生活質(zhì)量評(píng)分利用生活質(zhì)量簡易量表SF-36，該量表由世界衛(wèi)生組織(WHO) 批準(zhǔn)，信度可靠，其包括身體疼痛、健康狀況、情感健康等8個(gè)方面[7]。分值0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越好。

1.5.4 中醫(yī)證候積分結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]糖尿病癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)血瘀證DPN患者治療前、后的主要癥狀(肢體刺痛、唇色紫暗、舌下脈絡(luò)迂曲、肌膚甲錯(cuò))進(jìn)行評(píng)分，以無、輕、中、重4級(jí)，分別定為0、2、4、6分計(jì)算?？偡衷酱?，提示血瘀癥狀越嚴(yán)重。

1.5.5 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，擬定如下：①治愈：證候積分減少≥90%，血瘀癥狀基本消失，TCSS評(píng)分<6。②顯效：證候積分減少≥70%，血瘀癥狀改善明顯，TCSS評(píng)分減少≥3。③有效：證候積分減少≥30%，血瘀癥狀較前好轉(zhuǎn)，TCSS評(píng)分減少≥1。④無效：證候積減少≤30%，血瘀癥狀沒有改善，TCSS評(píng)分無變化?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本次研究中70例DPN患者共脫失3例，其中治療組1例，因病例資料填寫不全退出；對(duì)照組脫失2例，分別由于血糖波動(dòng)明顯于中途要求退出，剩下67例按研究方案順利完成觀察。

2.1 2組患者療效比較治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，P<0.05。見表2。

表2 2組患者療效比較 (例，%)

2.2 2組患者TCSS評(píng)分比較治療后，2組患者的中醫(yī)證候評(píng)分較前下降(P<0.05)，并且觀察組的中醫(yī)證候評(píng)分降低程度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者TCSS評(píng)分比較 (分，

2.3 2組患者NCV比較治療后，2組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均較前升高(P<0.05)，并且觀察組在改善生活質(zhì)量評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者NCV比較

2.4 2組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較治療后，2組中醫(yī)證候評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，P<0.05。見表5。

表5 2組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較 (分，

2.5 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較治療后，2組患者生活質(zhì)量評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，P<0.05。見表6。

表6 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 (分，

3 討論

對(duì)于DPN的發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為可能與高血糖狀態(tài)的神經(jīng)異位放電、神經(jīng)血供不足、氧化應(yīng)激等關(guān)系密切[9]。因其機(jī)制復(fù)雜，故尚缺乏有效藥物，臨床治療多以改善癥狀、口服藥物為主，但作用有限，遠(yuǎn)期療效差，且神經(jīng)功能恢復(fù)不佳[10]。DPN屬中醫(yī)“痿病”“麻木”“痛證”等范疇。在2010年發(fā)布的中醫(yī)診療方案中，將DPN命名為“消渴病痹證”[11]。該病的發(fā)病機(jī)制為消渴日久，久病入絡(luò)，血流不暢，脈管瘀滯，經(jīng)脈失養(yǎng)，最終引起肢體麻木不仁、疼痛、感覺異常等癥狀，體現(xiàn)“不通則痛”“不榮則痛”的觀點(diǎn)，瘀血乃此病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵，可與西醫(yī)的微循環(huán)障礙學(xué)說互為論證。對(duì)此，活血散瘀、通絡(luò)消痛是此病的治療核心。穴位貼敷是最常見的中醫(yī)特色外治療法，其包涵了中藥、穴位、經(jīng)絡(luò)多方面，通過藥物本身滲透進(jìn)皮膚，借助毛細(xì)血管進(jìn)入體循環(huán)而產(chǎn)生藥效[12]，以及對(duì)穴位的刺激以激發(fā)經(jīng)氣，改善經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，而獲得治療。

本研究針對(duì)DPN血瘀證采用糖痹貼穴位貼敷療法，其組成有當(dāng)歸、川芎、紅花、 桂枝、細(xì)辛、透骨草等組成起到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，選取足三里、三陰交、涌泉3穴進(jìn)行貼敷。脾胃為后天之本，脾主運(yùn)化，胃主腐熟，脾胃為氣血津液之源，長期消渴病會(huì)導(dǎo)致耗氣傷陰，氣虛則血滯，陰虧則血澀。中焦脾胃是消渴病變重要臟腑之一，脾胃虧虛，氣血乏源，絡(luò)脈不得充養(yǎng)，也會(huì)引起血行不暢。腎為后天之本，五臟六腑之本、元?dú)庵?，久病不愈，遷延反復(fù)，必會(huì)耗氣傷精，腎精虧虛則虛火內(nèi)生，上熏心肺則心煩多飲，中蒸脾胃則消谷善饑。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，調(diào)運(yùn)脾胃、化生氣血；三陰交為足太陰脾經(jīng)之經(jīng)穴，肝、脾、腎經(jīng)交匯之處，可健脾益氣、補(bǔ)益肝腎。涌泉為足少陰腎經(jīng)之首穴，具有滋陰潛陽、交通上下、壯骨強(qiáng)筋之功。另外配合“子午流注”取穴的開穴方法，定時(shí)定經(jīng)開穴，選擇辰時(shí)足陽明胃經(jīng)氣盛血旺之時(shí)，進(jìn)行穴位貼敷，有利于藥物的滲透、吸收。糖痹貼與穴位相結(jié)合，共奏活血通絡(luò)、除痹止痛之功，改善患者肢端麻木疼痛的癥狀，加快神經(jīng)傳導(dǎo)和血運(yùn)速度。

本研究結(jié)果證明了中醫(yī)外治法對(duì)于DPN的臨床療效，干預(yù)后，2組TCSS評(píng)分均降低，NCV檢查結(jié)果均明顯提高，2組之間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組最優(yōu)，對(duì)照組次之，說明糖痹貼對(duì)DPN 血瘀證患者提高神經(jīng)運(yùn)動(dòng)與感覺傳導(dǎo)速度和緩解疼痛等作用明顯。在生活質(zhì)量對(duì)比方面，觀察組生活質(zhì)量改善最多，從側(cè)面論證了觀察組干預(yù)措施的療效。觀察組治療總有效率為85.29%，對(duì)照組為78.79%，血瘀證證候評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步證明了辰時(shí)糖痹貼穴位貼敷的療效，原因與辰時(shí)胃經(jīng)氣血旺盛，定時(shí)開穴，并通過結(jié)合穴位敷藥可以使經(jīng)脈暢通、加快循環(huán)及神經(jīng)傳導(dǎo)速度有關(guān)，對(duì)改善患者肢體麻木、疼痛、肌無力等癥狀效果明顯，且該操作技術(shù)具有安全、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷、操作、簡便、易掌握等優(yōu)點(diǎn)，利于臨床推廣應(yīng)用的同時(shí)，也為患者家庭延續(xù)治療提供可能，將在促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用方面發(fā)揮重要作用[13]。但是本研究仍需要對(duì)后續(xù)治療、護(hù)理效果進(jìn)一步完善研究，以提供更可靠數(shù)據(jù)，在今后的研究中仍需開展更大樣本量的遠(yuǎn)期療效觀察，為中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)卯時(shí)糖痹貼穴位貼敷治療DPN 提供更進(jìn)一步的循證依據(jù)。

綜上所述，卯時(shí)糖痹貼穴位貼敷可有效改善糖尿病周圍神經(jīng)病變血瘀證患者的臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，使得患者的生活質(zhì)量得以提升，從而延緩DPN 進(jìn)一步發(fā)展。