郭潮鈺 羅 兵 瞿剛波 楊 也 楊家福

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis)是以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性退變、關(guān)節(jié)基質(zhì)崩解和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主要臨床表現(xiàn)的一種關(guān)節(jié)性疾病，在其好發(fā)部位中，膝關(guān)節(jié)最容易受到累及[1]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis)是一種以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹畸形以及行走障礙為主要癥狀的慢性進(jìn)展性骨科常見(jiàn)病[2，3]。根據(jù)多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究數(shù)據(jù)，年齡、性別、體質(zhì)量等是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要發(fā)病因素，并且此病的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，在中國(guó)60歲以上的人群患病率為35%～50%，中老年人群占比較多，女性好發(fā)率高于男性，尤其以絕經(jīng)后女性多見(jiàn)[4-6]。然而在美國(guó)，骨關(guān)節(jié)炎的總體患病率為15%，其中膝骨關(guān)節(jié)炎患病率超過(guò)40%，65歲以上人群的患病率超過(guò)68%[7]。目前對(duì)于此病早期患者，西醫(yī)治療多采用緩解或消除膝關(guān)節(jié)疼痛、改善腫脹畸形、盡力恢復(fù)行走功能的方法進(jìn)行干預(yù)治療，常見(jiàn)于使用非甾體抗炎藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、軟骨保護(hù)藥以及硫酸軟骨素等藥物進(jìn)行治療；非甾體抗炎藥對(duì)減輕骨關(guān)節(jié)炎的疼痛、改善關(guān)節(jié)腫脹畸形有較好的療效，但該藥會(huì)抑制關(guān)節(jié)軟骨生長(zhǎng)，故長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)延緩骨關(guān)節(jié)炎的病程，除此之外，非甾體抗炎藥作為一種環(huán)氧化酶抑制劑，雖能夠發(fā)揮解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，但也存在消化道不良反應(yīng)[8-10]。中醫(yī)特色治療此病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，靈仙活絡(luò)軟膏是西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科楊家福教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)創(chuàng)新的自制中藥膏劑，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐取得了良好的療效，本文通過(guò)靈仙活絡(luò)軟膏外擦聯(lián)合紅外線理療與洛索洛芬鈉凝膠膏治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行對(duì)比，觀察2者的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年4月—2021年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門診及住院患者按就診順序進(jìn)行收集，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組各51例。2組各有1例因出現(xiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)而脫落。2組患者入組前在性別、年齡、部位、程度分級(jí)、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料比較 (例，

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：①年齡≥50歲；②1個(gè)月內(nèi)有反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；③晨僵時(shí)間≤30 min；④行走活動(dòng)時(shí)有骨摩擦感(音)；⑤立位或負(fù)重位X線片提示膝關(guān)節(jié)邊緣骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或(和)囊性改變。符合①+②+③+④條或①+③+④條或①+⑤條，即可診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。根據(jù)Kellgren Lawrence(k-L)放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為5級(jí)[12]：0級(jí)：無(wú)改變(正常)；Ⅰ級(jí)：輕微骨贅形成；Ⅱ級(jí)：有明顯骨贅，但并未累及關(guān)節(jié)間隙；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙中度狹窄；Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙重度狹窄，軟骨下骨硬化。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020版)》[13]制定：①證型：氣滯血瘀證；②癥狀：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，活動(dòng)不利；③舌脈：舌質(zhì)紫暗甚或瘀斑，苔薄白或白膩，脈弦緊或澀。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①滿足上述膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書(shū)，愿意積極配合治療觀察者；②近4周內(nèi)未服用其他藥物或未使用手術(shù)等其他方式進(jìn)行治療者；③年齡50～80歲者；④X線檢查K-L分級(jí)在Ⅱ級(jí)以下者(包括Ⅱ級(jí))；⑤隨訪時(shí)間在4周及其以上者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①?zèng)]有按規(guī)定用藥治療，臨床資料不全者；②不愿意配合臨床治療觀察者；③痛風(fēng)、風(fēng)濕和類風(fēng)濕患者；④兼有心腦血管、肝腎功能損害和/或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或?yàn)榫癫』颊撸虎菹リP(guān)節(jié)有嚴(yán)重發(fā)育畸形者；⑥骨髓炎、骨腫瘤及骨結(jié)核引起的骨關(guān)節(jié)炎患者或由外傷引起的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者。

1.3 方法

1.3.1 治療組自制靈仙活絡(luò)軟膏外擦患處膝關(guān)節(jié)并聯(lián)合紅外線理療治療(威靈仙20 g,川牛膝15 g,皂角刺15 g,蘇木15 g、秦艽15 g,獨(dú)活15 g,制川烏(煮制 先煎)6 g,制草烏(先煎)6 g,路路通(凈制)15 g,防風(fēng) 10 g,海風(fēng)藤15 g,海桐皮 15 g,醋乳香(醋炙)10 g,絲瓜絡(luò) 20 g,舒筋草 15 g,伸筋草15 g,醋沒(méi)藥(醋炙)10 g,冰片(凈制，研成細(xì)粉)5 g。院內(nèi)制劑室制備成軟膏成品)。規(guī)格：50 g/支，根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛范圍調(diào)整用量，平均用量0.1 g，每天1次，紅外線理療時(shí)間控制在15～30 min，7 d為一個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.3.2 對(duì)照組洛索洛芬鈉凝膠膏(湖南九典制藥股份有限公司，規(guī)格：10 g：100 mg×2貼)外敷患處膝關(guān)節(jié)并聯(lián)合紅外線理療治療，用量1貼，1 d一次(治療時(shí)間同治療組)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 采取視覺(jué)模擬疼痛量表(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分[14]疼痛程度按照10 cm刻度來(lái)量化，輕微疼痛能忍受(1～3 cm)，疼痛影響睡眠尚能忍受(4～6 cm)，疼痛影響食欲和睡眠不能忍受(7～8 cm)，劇烈疼痛難以忍受(9～10 cm)。

1.4.2 參照Lysholm的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行功能評(píng)分根據(jù)疼痛(25分)、不安定度(25分)、閉鎖感(15分)、腫脹度(10分)、跛行(5分)、樓梯攀爬(10分)、蹲姿(5分)、使用支撐物(5分)的綜合表現(xiàn)來(lái)評(píng)分，分值越低所代表的膝關(guān)節(jié)的功能越好[15]。

1.4.3 臨床綜合療效評(píng)定按照計(jì)算公式：(治療開(kāi)始前積分-治療結(jié)束后積分)/治療開(kāi)始前積分×100%，統(tǒng)計(jì)出臨床療效改善百分率。評(píng)定結(jié)果設(shè)定為4個(gè)等級(jí)：①痊愈：臨床癥狀消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；改善百分率≥90%。②顯效：臨床癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，勞作能力恢復(fù)；改善百分率<90%，≥60%。③有效：臨床癥狀明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，勞作能力部分恢復(fù)；改善百分率<60%且≥30%。④無(wú)效：無(wú)改善或帶有惡化趨勢(shì)；改善百分率<30%。

1.5 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)治療期間隨時(shí)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格記錄不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 疼痛 功能評(píng)分治療前，2組患者VAS評(píng)分、Lysholm功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2個(gè)療程后，2組患者的VAS評(píng)分、Lysholm功能評(píng)分較治療前均有下降(P<0.05)，可見(jiàn)2組治療后均可改善疼痛及功能，但2組評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩者療效相當(dāng)。治療4周后，2組在VAS評(píng)分及Lysholm功能評(píng)分上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組的疼痛、功能積分低于對(duì)照組，可見(jiàn)4周后治療組較對(duì)照組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛緩解及功能恢復(fù)更好。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后VAS評(píng)分 Lysholm評(píng)分比較 (分，

2.2 臨床綜合療效治療組與對(duì)照組的痊愈顯效率分別是68.0%、48.0%，總有效率分別是92.0%、80.0%，可見(jiàn)治療組有效率顯著高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.3 隨訪本次臨床研究隨訪病例共計(jì)102，脫落2例。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：隨訪期間，2組各有1例出現(xiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)(局部出現(xiàn)紅斑伴瘙癢)，占總數(shù)1.96%，2組過(guò)敏現(xiàn)象均于停藥后好轉(zhuǎn)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是一種骨科常見(jiàn)多發(fā)病，影響廣大中老年人的身心健康，近年來(lái)其發(fā)病率逐年上升，老年人群居多，男女均可發(fā)病，目前尚缺乏根治性療法[16，17]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以“膝關(guān)節(jié)疼痛”為主癥，辨證隸屬于中醫(yī)學(xué)“膝骨痹”的范疇，中國(guó)歷代醫(yī)家對(duì)其進(jìn)行了較為系統(tǒng)的研究。早在《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曾云:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，名曰骨痹”，首次提出骨痹之病名；《素問(wèn)·痹論》曰:“風(fēng)寒濕雜至,合而為痹”，闡釋風(fēng)、寒、濕邪為主要病因，并按其病因病機(jī)分為行痹、痛痹、著痹，對(duì)骨痹有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)[18]。隨后，唐代孫思邈的《備急千金要方》突出此病多由先天或后天稟賦不足、年老體衰以及房逸失節(jié)而導(dǎo)致腎虛骨失養(yǎng)；或因肢體損于外、氣血瘀滯于內(nèi)，風(fēng)寒、濕熱、毒邪乘虛侵入骨骼關(guān)節(jié)，外邪滯留骨骼關(guān)節(jié)發(fā)為骨痹[19]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、畸形以及活動(dòng)受限為主要癥狀的慢性進(jìn)展性疾病，長(zhǎng)期威脅中老年患者的身心健康，不僅讓患者承受巨大的痛苦，也加大了國(guó)家的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，一旦確診該病，應(yīng)該重視早期治療。

西醫(yī)治療通常以口服非甾體類抗炎藥物為主，雖能一時(shí)減輕關(guān)節(jié)疼痛，但不能從根本上改善病情且不良反應(yīng)較大，而中醫(yī)中藥治療此病歷史悠久，毒副作用少[20]。西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科名老中醫(yī)楊家福教授自擬經(jīng)驗(yàn)用方創(chuàng)新研制成膏劑治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，其中以威靈仙為君藥，故而取名曰：靈仙活絡(luò)軟膏。該軟膏中主要成分威靈仙，本品性辛、咸、溫，通行膀胱經(jīng)，性善走，有通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕、止痹痛之功，能開(kāi)通經(jīng)絡(luò)，通達(dá)關(guān)節(jié)，是治療風(fēng)濕頑痹之常用藥[21]。臣藥為：制川烏、制草烏、乳香、沒(méi)藥、獨(dú)活、防風(fēng)、路路通、蘇木、絲瓜絡(luò)、海風(fēng)藤、伸筋草、舒筋草、秦艽、皂角刺、冰片，海桐皮為佐藥，川牛膝既為使藥，又為引經(jīng)藥。并根據(jù)多年中醫(yī)臨床實(shí)踐，歸納總結(jié)出膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療經(jīng)驗(yàn)：認(rèn)為中老年膝骨關(guān)節(jié)炎多因年老體衰，形氣不充，加之外邪侵襲，而致體內(nèi)氣機(jī)不通，血行不暢，不通則痛為主，兼有肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛。因而治療兼顧肝腎脾胃等重要臟腑，確立了行氣活血，祛瘀止痛，輔以補(bǔ)益肝腎，祛濕除痹的治療原則。與此同時(shí)，中藥膏劑能長(zhǎng)時(shí)間與病變處緊密接觸，生物相容性良好，具備外形美觀、攜帶方便、制作簡(jiǎn)便、易于吸收、穩(wěn)定性高等優(yōu)勢(shì)[22]；紅外線理療常用于輔助療法，其熱效應(yīng)可滲透表皮作用于皮下組織、肌肉、軟骨等，可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，加快組織炎癥吸收，從而緩解相應(yīng)臨床癥狀[23]。本次完成隨訪的100例門診及住院患者經(jīng)2個(gè)療程治療后，治療組(靈仙活絡(luò)軟膏與紅外線理療二者聯(lián)用)與對(duì)照組改善膝關(guān)節(jié)疼痛及功能活動(dòng)差異不明顯，近期療效相當(dāng)；延長(zhǎng)治療時(shí)間，經(jīng)4個(gè)療程治療后，治療組較對(duì)照組更好地改善膝關(guān)節(jié)疼痛及功能活動(dòng)，臨床療效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明兩者均可有效緩解患者疼痛癥狀，改善功能，控制病情進(jìn)展，短期療效相當(dāng)，相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)靈仙膏療效顯著且遠(yuǎn)期療效優(yōu)于洛索洛芬膏。靈仙膏存在皮膚過(guò)敏反應(yīng)，與洛索洛芬膏比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅出現(xiàn)1例不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，靈仙活絡(luò)軟膏聯(lián)合紅外線理療治療該病具有顯著療效、安全性高、適用廣泛等特點(diǎn)，擁有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，提供良好的參考價(jià)值，值得臨床推廣。