張藝樊 田 壯 張學(xué)正

頑固性心力衰竭(Refractory Heart Failure,RHF)是各種心臟病發(fā)展至終末期階段,經(jīng)過常規(guī)嚴(yán)格內(nèi)科治療后病情仍不能控制,反而進一步加重的一種臨床綜合征[1]。臨床治療以利尿、強心、擴血管、控制感染等為主,以減輕患者臨床癥狀,改善心功能,延緩病情進展。雖然頑固性心衰的治療手段不斷進步,但患者的死亡人數(shù)仍逐年增加[2]。中醫(yī)藥治療頑固性心衰,從整體出發(fā)、辨證分析,且有相關(guān)文獻顯示，利用益氣溫陽、逐瘀利水法改善心衰患者的心室重構(gòu)、抑制血小板的活性、防止血栓的形成及改善心衰的進程有利[3]。本研究選取2020年10月—2021年12月在濰坊市中醫(yī)院住院的頑固性心衰患者,在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上給予中藥真武湯合桂枝茯苓丸治療,取得了滿意療效。分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年10月—2021年12月在濰坊市中醫(yī)院住院的頑固性心衰患者80例,隨機分為對照組(39例,男21例,女17例；年齡55～85歲,平均(67.41±10.12)歲)和試驗組(41例,男25例,女16例；年齡56～84歲,平均(69.18±12.63)歲),2組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中頑固性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),且NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[5],以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]。主證：心悸、氣喘,面浮肢腫。次證：胸悶、咳嗽、咳白泡沫痰,畏寒肢冷,腰酸尿少,面色蒼白或青紫。舌黯淡,苔白,脈沉細或結(jié)代。以上諸證,主證必備,同時具備2個以上(含2個)次證,結(jié)合舌脈中任意一項確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心功能Ⅲ～Ⅳ級；③患者簽署知情同意書者；④經(jīng)過規(guī)范化藥物內(nèi)科治療癥狀不能緩解。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病；②嚴(yán)重心律失常和低血壓(收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)或舒張壓<65 mm Hg)；③原發(fā)性肺部疾病需長期服用茶堿、激素類藥物；④未控制的甲狀腺疾?。虎菥癫』颊呒安荒芘浜显囼炚?；⑥不能堅持服藥及中途換藥、加藥,無法判斷或資料不全等影響療效者；⑦正在參加其他臨床研究者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療,包括利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻斷劑、正性肌力藥等藥物治療。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用真武湯合桂枝茯苓丸治療,整方如下：炮附片(先煎)9 g,茯苓30 g,白芍15 g,炒白術(shù)15 g,桂枝15 g,牡丹皮15 g,桃仁15 g,生姜6 g,甘草6 g。每日1劑,濃煎成200 ml藥液,每次100 ml,每日2次。連續(xù)服用1個月進行療效對比。

1.5.2 觀察指標(biāo)①中醫(yī)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]心腎陽虛型標(biāo)準(zhǔn),對2組治療前后主證、次證進行中醫(yī)證候評分,主證每項評分按照0分(無)、2分(輕度)、4分(中度)、6分(重度)4個等級,次證評分按照0分(無)、1分(輕度)、2分(中度)及3分(重度)4個等級,評分越高,表明中醫(yī)癥狀越嚴(yán)重。②采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測2組治療前后心臟功能,包括心臟射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)。③實驗室檢查對比治療前后的NT-proBNP。④心功能分級。

1.5.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)心功能指標(biāo)：顯效:心衰基本控制或心功能提高2級以上;有效:心功能提高1級, 但不及2級;無效:心功能提高不足1級;惡化:心功能惡化1級或1級以上?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床有效率比較試驗組總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床總有效率比較 (例,%)

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較試驗組與對照組的中醫(yī)證候評分在治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)試驗組與對照組的中醫(yī)證候評分在治療后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 (分，

2.3 2組患者治療前后LVEF及NT-proBNP SV比較試驗組與對照組的NT-proBNP及LVEF、SV在治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)試驗組與對照組的NT-proBNP及LVEF、SV在治療后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后LVEF NT-proBNP及SV比較 (例，

3 討論

RHF是造成心血管疾病死亡原因之一。隨著年齡的增長,心衰的發(fā)病率迅速增加,70歲以上的人群患病率更上升至10%以上。心力衰竭患者4年病死率達50%,而嚴(yán)重心衰患者1年病死率高達50%[7]。頑固性心衰患者的高病死率、高再入院率、長期服藥帶來的不良反應(yīng)及高額的治療費用,導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量下降,給患者帶來了沉重的生活負擔(dān)[8]。

中醫(yī)學(xué)中并無“頑固性心力衰竭”的病名，中醫(yī)認(rèn)為頑固性心力衰竭屬于“喘證”“心悸”“胸痹”“水腫”等范疇。此病以心腎之陽氣虛衰為本,血脈瘀滯、水飲內(nèi)停、痰濁不化為標(biāo),屬本虛標(biāo)實,虛實夾雜之證。陽虛則氣化不利,氣虛則運血無力,繼而出現(xiàn)瘀血、痰飲、水停等標(biāo)實之候。真武湯合桂枝茯苓丸均出自張仲景之方,基于“血不利則為水”理論,以“血利則水消”為基本原則,以益氣溫陽,逐瘀利水為治療方法治療頑固性心力衰竭,效果顯著[9]。真武湯出自《傷寒論雜病》,主要治療陽虛水泛證,方中炮附片性辛甘大熱,具有回陽救逆、溫腎助陽的作用,“益火之源, 以消陰翳”,輔助腎陽從而蒸化體內(nèi)的水濕。白術(shù)、茯苓健脾利水,培土以制水,祛痰除濕。生姜散水宣肺走上焦, 既助附片以溫腎陽祛寒, 又助茯苓、白術(shù)以溫散水氣。白芍具有斂陰和營之功效,既能制約炮附片、生姜之熱性,又能防止白術(shù)、茯苓太過而傷陰,已達“陰中求陽,陽中求陰”,使藥效更好發(fā)揮作用。桂枝茯苓丸出自《傷寒雜病論》,主要功效是活血、化瘀、消癥。方中桂枝溫陽活血經(jīng)脈,輔助附片溫陽利水。配伍茯苓滲濕健脾,同時助于行瘀血；桃仁活血化瘀,白芍養(yǎng)血和營,牡丹皮涼血活血,三藥配伍, 其活血之功使消癥之力益彰, 兼顧新血不生及瘀久積熱之病理, 同時白芍、牡丹皮又能制約附片與桂枝的熱烈之性[10]。兩方合用,再加之甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏心腎雙補、益氣溫陽、逐瘀利水之效。

從本研究結(jié)果來看,治療總有效率方面試驗組達到70.24%,高于對照組的70.92%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示真武湯合桂枝茯苓丸加減治療頑固性心力衰竭,對患者心功能有較好改善作用。治療后試驗組患者LVEF值、SV值比較對照組有較明顯的增加，NT-proBNP水平明顯低于對照組(P<0.05),表明試驗組患者的預(yù)后效果較對照組更好,提示真武湯合桂枝茯苓丸加減治療頑固性心力衰竭在臨床中應(yīng)用具有有效性與可行性。

綜上所述,真武湯合桂枝茯苓丸加減治療心腎陽虛型慢性心力衰竭患者較單純使用西藥療效更加顯著,值得在臨床上應(yīng)用。