王麗敏

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)指的是一種以骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)軟骨破壞和變性為主要特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，起病隱匿、緩慢，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)壓痛、腫痛、屈伸受限、晨僵和關(guān)節(jié)摩擦音，主要放射學(xué)特征為關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成、軟骨下囊性變和骨質(zhì)硬化，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或外翻及廢用性肌萎縮，影響患者生存質(zhì)量和家庭負(fù)擔(dān)[1，2]。此病好發(fā)于中老年人，以女性多見(jiàn)。近年來(lái)，隨著中國(guó)老齡化的進(jìn)展，KOA的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)，嚴(yán)重增加了中國(guó)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，尋求安全、有效的治療方案具有重要臨床意義。有研究發(fā)現(xiàn)，益腎堅(jiān)骨丸可以顯著改善肝腎虧虛型KOA患者的僵硬和疼痛癥狀以及關(guān)節(jié)功能，具有良好療效和安全性[3]。另一研究發(fā)現(xiàn)，與毫針相比，揚(yáng)刺針?lè)ǜ纳葡ス顷P(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀更優(yōu)，且起效更快，有效率更高[4]。且張國(guó)曉等[5]研究發(fā)現(xiàn)，溫針捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法治療肝腎虧虛型KOA療效好，能顯著改善患者的關(guān)節(jié)不適癥狀以及日常功能活動(dòng)。因此，在既往研究及天津市東麗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，本研究采用自擬堅(jiān)骨煎聯(lián)合溫針揚(yáng)刺法治療肝腎虧虛型KOA，獲得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取天津市東麗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2019年2月—2021年6月收治的肝腎虧虛型KOA患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組50例。對(duì)照組男23例，女27例；年齡52～75歲，平均(61.34±2.5)歲；病程1～11年，平均(5.47±1.2)年。聯(lián)合組男24例，女26例；年齡51～77歲，平均(62.25±2.3)歲；病程1～12年，平均(5.52±1.1)年。2組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)天津市東麗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要參考《膝骨關(guān)節(jié)階梯治療專(zhuān)家共識(shí)(2018年版)》[6]：①既往1個(gè)月內(nèi)持續(xù)性疼痛；②活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音；③晨僵時(shí)間≤30 min；④≥50歲的中老年患者；⑤站姿X線(xiàn)攝影關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和軟骨下骨硬化和/或囊腫改變。根據(jù)臨床表現(xiàn)，復(fù)合上述①以及②～⑤任意2條可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)(2015年版)》[7]。主要癥狀包括關(guān)節(jié)隱痛。次要癥狀為腰膝酸軟，伴發(fā)沉、疼痛，活動(dòng)后加重。舌苔和脈象：舌紅少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡52～80歲者；②符合上述入排標(biāo)準(zhǔn)者；③意識(shí)清醒，能真實(shí)、客觀、自主表述病情者；④類(lèi)風(fēng)濕因子(Rheumatoid Factor，RF)、抗鏈球菌溶血素O、黏蛋白和紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR)陰性；⑤影像學(xué)顯示等級(jí)為0～I(xiàn)II級(jí)；⑥隨機(jī)入組前1個(gè)月內(nèi)未接受相關(guān)藥物治療者；⑦同意參與研究且簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重膝內(nèi)翻、膝外翻或系統(tǒng)骨關(guān)節(jié)疾病(如關(guān)節(jié)內(nèi)積血和滑膜炎)者；②伴嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病者；③不愿意接受針灸治療或不能耐受針灸治療者；④伴嚴(yán)重出血傾向者；⑤伴針灸治療禁忌證者，如局部感染、骨腫瘤、骨性結(jié)核、感染性疾病、皮膚表面嚴(yán)重外傷等者；⑥伴嚴(yán)重心理、精神疾病，不能配合完成研究者；⑦對(duì)研究藥物成分存在過(guò)敏史者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，不適宜繼續(xù)研究者；②未按時(shí)或按要求服藥或接受治療，無(wú)法判斷治療效果者；③任何原因所致失訪(fǎng)或主動(dòng)退出研究者。

1.4 方法2組患者均給予基礎(chǔ)治療，聯(lián)合堅(jiān)骨煎。堅(jiān)骨煎方藥組成：熟地黃20 g，黃芪30 g，山萸肉15 g，牛膝15 g，山藥15 g，菟絲子15 g，當(dāng)歸15 g，骨碎補(bǔ)15 g，丹參15 g，杜仲15 g，淫羊藿15 g。伴乏力、肢倦者，加白術(shù)、太子參；伴虛煩盜汗、骨蒸潮熱者，加黃柏、知母；伴視物不明、眼睛干澀者，加菊花、枸杞子；伴腰背疼痛劇甚者，加白芍、續(xù)斷、甘草；伴喘逆、咳嗽者，加五味子、麥冬。所有中藥均由天津市東麗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中藥煎藥中心按要求統(tǒng)一煎煮，每日1劑，分2次熱服，每次200 ml。7 d為一個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合組增加溫針揚(yáng)刺法。選取穴位：血海、鶴頂、梁丘、內(nèi)膝眼、膝中、犢鼻、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里、太沖、太溪、三陰交。針刺手法：患者選取仰臥位，屈膝，雙手平放兩側(cè)。常規(guī)消毒穴位皮膚后，采用華佗牌一次性針灸針(尺寸：0.3 mm×40 mm)進(jìn)行針刺。血海和梁丘直刺3.5 cm左右，鶴頂斜刺3.5 cm左右，內(nèi)膝眼、膝中、犢鼻朝關(guān)節(jié)腔刺入3.5 cm左右，陰陵泉、陽(yáng)陵泉和足三里直刺3.5 cm左右。上述12個(gè)穴位每次任選3個(gè)進(jìn)行揚(yáng)刺，即每個(gè)穴位正中先針刺一針，并在其上下左右均淺刺一針。同時(shí)，上述11個(gè)穴位均采用溫針?lè)ǎ旱脷夂螅卺樜蔡?.5 cm的艾條，距離皮膚3～4 cm，溫灸3壯，緩慢出針后按壓針孔。每日1次，7 d為一個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床療效：療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]制定。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹完全消失，活動(dòng)和查體正常，可正常工作和生活；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹基本消失，無(wú)活動(dòng)受限，查體正常，行走時(shí)偶有痛感；好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)輕度受限，上下樓梯稍有不適；無(wú)效：患膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)、查體無(wú)顯著變化甚至加重。治療總有效率(ORR)=治愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。②中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]對(duì)2組患者治療前后主要癥狀(膝關(guān)節(jié)疼痛、雙腿酸軟與無(wú)力、活動(dòng)不利)進(jìn)行量化積分，按無(wú)、輕、中、重分別計(jì) 0、2、4、6 分，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。③病情程度：根據(jù)治療前后西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)炎指數(shù)(WOMAC)量表總積分，按照尼莫地平法設(shè)計(jì)計(jì)算公式：療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后臨床療效比較治療4個(gè)療程后，聯(lián)合組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.0100，P=0.0446)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療后臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分和病情程度比較治療前，2組中醫(yī)證候積分和WOMAC評(píng)分各維度及總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4個(gè)周期后，2組中醫(yī)證候積分和WOMAC評(píng)分各維度及總分均顯著低于治療前，且聯(lián)合組顯著低于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分和病情程度比較 (分，

3 討論

因負(fù)重大、活動(dòng)多等原因，膝關(guān)節(jié)是中老年患者骨關(guān)節(jié)炎最易受累的部位，且KOA引起的膝關(guān)節(jié)疼痛和功能受限是致殘的主要因素[9]。治療方面，西醫(yī)常采用非甾體類(lèi)抗炎藥以改善膝關(guān)節(jié)僵硬和疼痛，延緩病情進(jìn)展，但不宜長(zhǎng)期服用，否則易引發(fā)心血管、腎臟和胃腸道等不良反應(yīng)[10]。因此，中醫(yī)成為國(guó)內(nèi)治療KOA的主要手段。

在中醫(yī)方面，KOA屬于“骨痹”和“膝痹”范疇，多因中老年人肝腎不足，氣血虧虛，筋骨不得濡養(yǎng)，導(dǎo)致陽(yáng)虛寒凝，經(jīng)脈不同；負(fù)重過(guò)多，損耗氣血，風(fēng)寒濕邪入侵筋骨，致痰濕瘀阻滯，氣血虧虛，進(jìn)而引發(fā)KOA[11]。治宜補(bǔ)益肝腎，溫通經(jīng)脈，養(yǎng)氣補(bǔ)血，散寒祛瘀。中醫(yī)治療方面，臨床上針對(duì)肝腎虧虛型KOA的中藥方較多，也多有良好臨床療效。然而，由于風(fēng)寒濕邪等變化多端，患者臨床癥狀多有不同。因此，參照相關(guān)既往藥方及天津市東麗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院患者的病情特點(diǎn)以及多年的治療經(jīng)驗(yàn)，本研究組自擬堅(jiān)骨煎，其中熟地黃、黃芪和山萸肉可以補(bǔ)益肝腎，滋陰助陽(yáng)；牛膝、菟絲子補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)壯筋骨；當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血，化瘀止痛；骨碎補(bǔ)散瘀止痛，接骨續(xù)筋；淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)，強(qiáng)筋骨；杜仲補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨。諸藥共用，可達(dá)補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀、散寒止痛等功效。治療4個(gè)療程后，2組中醫(yī)證候積分和WOMAC評(píng)分各維度及總分均顯著低于治療前，且對(duì)照組的臨床療效也達(dá)到80%，說(shuō)明該方在治療肝腎虧虛型KOA方面有良好療效。同時(shí)，聯(lián)合組還給予了溫針揚(yáng)刺法?！鹅`樞·官針》中記載，揚(yáng)刺法在治療寒氣所致疾病療效顯著。同時(shí)，配合穴位溫針灸，可將溫?zé)峒兄粱继?，以溫通?jīng)脈、行氣活血，增加血流，促進(jìn)組織供養(yǎng)和補(bǔ)給，并加速血液循環(huán)而達(dá)到抗炎止痛之效。本研究中所選穴位為血海、鶴頂、梁丘、內(nèi)膝眼、膝中、犢鼻、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里、太沖、太溪、三陰交，通過(guò)溫針揚(yáng)刺法可達(dá)到補(bǔ)益肝腎、通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、散寒止痛之效。治療4個(gè)療程后，聯(lián)合組臨床療效顯著高于對(duì)照組，且患者的KOA中醫(yī)癥狀證候積分和WOMAC評(píng)分各維度及總分均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合溫針揚(yáng)刺可以大大提高堅(jiān)骨煎的療效。

本研究的主要優(yōu)勢(shì)在于，通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)、患者疾病特點(diǎn)及參考相關(guān)文獻(xiàn)研究，自擬堅(jiān)骨煎聯(lián)合溫針揚(yáng)刺法獲得滿(mǎn)意效果，不僅大大提高了肝腎虧虛型KOA患者的臨床療效，還有效改善了膝關(guān)節(jié)功能。然而，本研究的樣本量較小，觀察時(shí)間短，部分相關(guān)指標(biāo)分析將進(jìn)一步研究證實(shí)。