王 秋 孫文軍 龐海英 劉金民

癲癇共病抑郁是臨床常見(jiàn)的疾病現(xiàn)象[1，2]，由于抗癲癇西藥與抗抑郁西藥存在的藥物不良作用問(wèn)題、部分抗癲癇西藥可促使抑郁發(fā)生、一些抗抑郁西藥亦會(huì)加重癲癇發(fā)作等問(wèn)題[3，4]，西醫(yī)治療癲癇共病抑郁的效果不盡滿意。多層次、多靶點(diǎn)、綜合調(diào)節(jié)是中醫(yī)藥治療疾病的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，在共病的治療上顯示出良好的前景，中醫(yī)藥治療癲癇不僅著眼于癲癇發(fā)作，還可針對(duì)患者的抑郁情緒、睡眠障礙、認(rèn)知功能下降等合并癥狀進(jìn)行整體調(diào)節(jié),明顯改善患者生活質(zhì)量[5,6]。然而，目前針對(duì)癲癇共病抑郁的中醫(yī)研究開展較少，因此，開展癲癇共病抑郁的中醫(yī)研究是重要且必要的。本文旨在探索癲癇共病抑郁的中醫(yī)常見(jiàn)癥狀及其分布特征，以期提高中醫(yī)對(duì)于癲癇共病抑郁的認(rèn)識(shí)并為其臨床診療提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年12月—2017年12月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院(304醫(yī)院)癲癇中心的癲癇患者，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者130例。130例癲癇共病抑郁患者中男性77例(59.23%)，女性53例(40.77%)，平均年齡(28.99±12.44)歲。癲癇病程在10年及以下者71例(54.62%)，癲癇病程在11～20年之間者37例(28.46%)，癲癇病程在21年及以上者22例(16.92%)。發(fā)作類型為全面性發(fā)作者51例(39.23%)，發(fā)作類型為部分性發(fā)作者60例(46.15%)，同時(shí)具有全面性發(fā)作、部分性發(fā)作2種發(fā)作類型者19例(14.62%)。難治性癲癇72例(55.38%)，非難治性癲癇58例(44.62%)。未服用抗癲癇西藥者14例(11%)，服用1種抗癲癇西藥者48例(37%)，服用2種抗癲癇西藥者40例(31%)，服用3種抗癲癇西藥者25例(19%)，服用3種以上抗癲癇西藥者3例(2%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)癲癇的西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參照1989年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(International League Against Epilepsy，ILAE)制定的關(guān)于癲癇發(fā)作與癲癇綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn) (ZYYXH/T127—2008)。抑郁的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：案頭參考書》(DSM-V)[8]制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合癲癇的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合抑郁的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，HAMD≥20分；③患者本人知情同意，能配合調(diào)查表信息采集者，年齡、男女不限；④無(wú)肯定神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損傷，如腦腫瘤、腦外傷等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①明確診斷為繼發(fā)性癲癇的患者；②合并有心血管、肝、腎和血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)及繼發(fā)性疾??；③合并其他嚴(yán)重精神癥狀、器質(zhì)性精神障礙；④伴有失語(yǔ)、失認(rèn)或其他神經(jīng)功能缺損癥狀不能配合調(diào)查；⑤近2周服用過(guò)抗抑郁藥物。

1.5 調(diào)查方法參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的癇病、郁病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型及常見(jiàn)癥狀，并查閱《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]教材及相關(guān)論文、古籍等文獻(xiàn)中有關(guān)癇病、郁病的臨床癥狀，結(jié)合專家咨詢，制訂癲癇共病抑郁的中醫(yī)癥狀調(diào)查表。由接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)并測(cè)驗(yàn)合格的人員對(duì)納入病例進(jìn)行臨床信息采集表、中醫(yī)癥狀調(diào)查表及相關(guān)資料的問(wèn)詢和填寫記錄、并進(jìn)行留存。將原始數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的核查校對(duì)后，采用Microsoft Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

2 結(jié)果

2.1 癲癇共病抑郁的中醫(yī)癥狀分布情況由于癲癇發(fā)作時(shí)患者自身感知的不完全性與不確定性、以及客觀目擊者的缺失，癲癇發(fā)作時(shí)的癥狀難以得到可靠的臨床資料；以及面色、舌脈的信息獲得具有較強(qiáng)的個(gè)人主觀偏倚性，故只對(duì)42項(xiàng)癲癇發(fā)作間歇期癥狀指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。42項(xiàng)癥狀出現(xiàn)頻數(shù)、頻率及均值結(jié)果如下。見(jiàn)表1。

表1 130例患者中醫(yī)癥狀出現(xiàn)頻數(shù)及均值排序表

續(xù)表1 130例患者中醫(yī)癥狀出現(xiàn)頻數(shù)及均值排序表

2.2 癲癇共病抑郁的中醫(yī)癥狀與癲癇病情的相關(guān)性分析以上述出現(xiàn)頻數(shù)>25%的癥狀為常見(jiàn)癥狀，分析這些癥狀與癲癇病情(癲癇病程、難治性癲癇與非難治性癲癇、服用抗癲癇西藥種類)的關(guān)系，卡方檢驗(yàn)示P<0.05。見(jiàn)表2～表4。

表2 130例患者常見(jiàn)癥狀在癲癇不同病程中出現(xiàn)頻數(shù)及頻率比較(n>25%) (例，%)

表3 130例患者常見(jiàn)癥狀在難治性與非難治性癲癇中出現(xiàn)頻數(shù)及頻率比較(n>25%) (例，%)

表4 130例患者常見(jiàn)癥狀在服用不同抗癲癇西藥種類數(shù)中出現(xiàn)頻數(shù)及頻率比較(n>25%) (例，%)

3 討論

“共病”屬現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)名詞，中醫(yī)雖未明確“癲癇共病抑郁”之名，癲癇與抑郁等情緒精神病證共存之現(xiàn)象卻可從古今中醫(yī)論述中窺其一二。如《靈樞·癲狂》記載：“癲疾始生先不樂(lè)……甚作極，已而煩心”；《諸病源候論》記載：“癲者，卒發(fā)仆地，吐涎沫……狂惑妄言，悲喜無(wú)度是也”[7]。癲癇、抑郁二者，在古代中醫(yī)文獻(xiàn)記載中均與“癲”相關(guān)，二者均被歸于精神疾病、情志病證范疇[7]，其病位在心，發(fā)病與痰、氣、郁相關(guān)[8-10]。如《三因極—病證方論》論曰：“夫癲癇病，皆由驚動(dòng)，使臟氣不平，郁而生涎，閉塞諸經(jīng)，厥而乃成”；《景岳全書》論曰：“癲癇病多由痰氣，凡情志之郁，氣有所逆，痰有所滯，皆能壅閉經(jīng)絡(luò)，格塞心竅”；《壽世保元》論曰：“(癲)因憂郁得之，痰涎包絡(luò)心竅”；《臨證指南醫(yī)案》論曰：“癲由積憂積郁……氣郁則痰迷，神志為之混淆”?，F(xiàn)代中醫(yī)多將稱癲癇為“癇病”，認(rèn)為其病位在心、腦，與肝、脾、腎相關(guān)，將抑郁歸為“郁證”范疇，認(rèn)為其病位在肝，涉及心、脾、腎，實(shí)證多為氣、火、痰、瘀，虛證多為氣虛、血虛[11]。

本次研究主要針對(duì)癲癇共病抑郁的癲癇發(fā)作間歇期癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，因而所納入的癥狀表現(xiàn)出以情緒不暢為核心的分布特征，而在情緒低落之外，患者的憂思多慮、悲傷無(wú)望情緒明顯，呈現(xiàn)出癲癇的共病性特征。癲癇具有反復(fù)發(fā)作性和遷延難愈性的臨床特征，甚至在很大程度上表現(xiàn)為終身患病性的臨床特征，且相較于其他疾病，癲癇一病在臨床表現(xiàn)上更容易給患者造成明顯的病恥感，癲癇的這些臨床特征，使得癲癇患者承受著較高的主觀心理壓力和客觀生存壓力，如就業(yè)壓力、婚育壓力等，因而表現(xiàn)出明顯的擔(dān)憂感和絕望感。

癲癇共病抑郁的中醫(yī)癥狀分布呈現(xiàn)出與癲癇病情的密切相關(guān)性。較非難治性癲癇，難治性癲癇共病抑郁患者呈現(xiàn)出更明顯的嗜臥癥狀，考慮與更頻繁的癲癇發(fā)作損傷人體正氣相關(guān)，即中醫(yī)所謂久病多虛。與未服用抗癲癇西藥和服用單種抗癲癇西藥患者相比，服用多種抗癲癇西藥的患者表現(xiàn)出明顯的納差癥狀。考慮一方面與藥物損傷脾胃相關(guān)，另一方面服用抗癲癇西藥種類數(shù)的多少亦是癲癇病情輕重的反映，服用抗癲癇西藥種類數(shù)多，則反映出患者癲癇病情較重，疾病所引起的情緒不良反應(yīng)更加明顯，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，則納差。神疲乏力、膽怯易驚、早醒、肢體困重的分布表現(xiàn)出隨病程增加而出現(xiàn)頻率增加的趨勢(shì)，這在一定程度上反映出，隨癲癇病程增加，患者呈現(xiàn)出更明顯的虛證特征。神疲乏力、膽怯易驚、早醒、肢體困重是一派氣、血、精、神不足之象，涉及脾、心、腎諸臟，人體生命活動(dòng)以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，“神”為氣血精微所養(yǎng)，脾為后天之本，化生氣血，以養(yǎng)人體臟腑官竅。心主血藏神，推動(dòng)血行，以養(yǎng)諸臟，安神定志，以司寤寐。腎為先天之本，藏精化神，與諸臟相關(guān)，三者氣血物質(zhì)不足，則功能失常，產(chǎn)生一派虛證表現(xiàn)[12]。

癲癇共病抑郁的中醫(yī)癥狀表現(xiàn)出了以情緒抑郁為基礎(chǔ)的一派虛損性軀體化癥狀，反映出了以氣郁為基礎(chǔ)的五臟虛損性特征[13]。肝為風(fēng)木之臟，其氣主升主動(dòng)，與癲癇特征性癥狀抽搐之風(fēng)象密切相關(guān)；肝性喜條達(dá)而惡抑郁，具有疏通暢達(dá)全身氣機(jī)、暢達(dá)情志的作用，與情志失調(diào)密切相關(guān)，故癲癇共病抑郁患者的病位以肝為核心，病性要素以氣郁最為突出。中醫(yī)認(rèn)為久病傷正、久病多虛，癲癇和抑郁均具有遷延難愈的臨床特征，共病的狀態(tài)更使得患者無(wú)論在身體上還是在心理上都長(zhǎng)期處于一種慢性應(yīng)激狀態(tài)，長(zhǎng)此以往，患者往往表現(xiàn)出身心俱損的臨床特征。五臟生理病理密不可分，故患者多見(jiàn)多臟同病的臨床表現(xiàn)。肝脾同居中焦，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失暢，則胸脘痞悶，脅肋/乳房脹痛；肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，則納差，水濕不化，則便溏、便黏、口黏膩，四肢失養(yǎng)，則肢體困重。心主血脈，脾為氣血生化之源，心脾母子氣血相生，心脾健則氣血充，心脾弱則氣血虧，心失所養(yǎng)，則心悸、健忘，清竅失養(yǎng)，則頭暈；心藏神，脾藏意主思，心脾兩虛，氣血不足，則神疲乏力、嗜臥；神思失養(yǎng)，則早醒、神思不聚、思維遲緩。腎主藏精，生髓養(yǎng)骨充腦，腎虛精虧，腦神失養(yǎng)，則健忘，思維遲緩；腰府失充，骨骼失養(yǎng)，則腰膝酸軟；精能化氣生神，精虧則氣虛神憊，故興趣減退、沉默少言；肝腎母子相生，藏泄互調(diào)，肝疏泄失職，情志不暢，則情緒低落、悲傷無(wú)望。腎藏真陰真陽(yáng)，是一身陰陽(yáng)之根本，腎陽(yáng)不足，則畏寒；腎司二便，陽(yáng)虛失于溫?cái)z，則便溏、夜尿頻。肝、脾、心、腎相互影響，間雜為病。

綜上，本研究歸納了癲癇共病抑郁的中醫(yī)常見(jiàn)癥狀，發(fā)現(xiàn)癲癇共病抑郁的中醫(yī)癥狀分布與癲癇病情相關(guān)，總結(jié)出癲癇共病抑郁的中醫(yī)癥狀具有以氣郁為基礎(chǔ)的五臟虛損性特征，癲癇共病抑郁整體上顯示出以肝為核心，兼及脾、心、腎，以氣郁為基礎(chǔ)，精氣血虧虛的證候特征。