韓哲琦，裘碧瑩，魯葆春，沈志宏，朱志楊

（1.紹興文理學(xué)院 醫(yī)學(xué)院；2.紹興市人民醫(yī)院 肝膽外科，浙江 紹興 312000）

惡性腫瘤梗阻性黃疸可發(fā)生于肝臟、肝外膽管、胰腺、十二指腸、膽囊等多種原發(fā)癌，也可發(fā)生于轉(zhuǎn)移性疾病[1-2]。大多數(shù)惡性腫瘤膽道梗阻患者在診斷時(shí)不能進(jìn)行手術(shù)治療，使用外束放療和化療對(duì)疾病控制較差，因此經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）膽道支架治療作為手術(shù)的替代方案越來(lái)越受歡迎，它提供了一種更舒適、創(chuàng)傷更小的解決方案，能夠有效降低膽紅素水平[3]。然而，經(jīng)ERCP膽道支架置入的效果在不同的患者中卻有著較大差異。在此，本研究針對(duì)193例經(jīng)ERCP膽道支架置入治療的惡性腫瘤膽道梗阻病例，結(jié)合患者基本情況、腫瘤特征及手術(shù)操作等進(jìn)行綜合分析，了解影響療效的相關(guān)因素，為臨床膽道支架治療的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2022年5月紹興市人民醫(yī)院收治的193 例診斷為惡性腫瘤梗阻性黃疸并經(jīng)ERCP膽道支架置入治療的病例資料，其中男110例，女83例；年齡35～95歲，中位年齡73歲?；颊咝g(shù)前均有不同程度的黃疸。病理或影像學(xué)診斷為肝癌累及第一肝門30 例（包括原發(fā)性肝癌21 例，轉(zhuǎn)移性肝癌9例），肝外膽管癌88例，胰腺癌39例，十二指腸癌17 例，膽囊癌19 例。本研究以膽囊管與肝總管匯合部的水平線為區(qū)分界限，低位膽道梗阻113例，高位膽道梗阻80 例。ERCP顯示，膽道狹窄長(zhǎng)度＜3 cm者85例，≥3 cm者108例；其中狹窄部分完全狹窄55例，部分狹窄138例。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理或者影像學(xué)診斷為肝癌（累及第一肝門）、肝外膽管癌、胰腺癌、十二指腸癌、膽囊癌；（2）術(shù)前完成血生化檢查，總膽紅素＞21 μmol/L；（3）住院期間完成經(jīng)ERCP膽道支架置入治療，并在術(shù)后5 d完成血生化復(fù)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）良性疾病造成的膽道梗阻；（2）術(shù)前膽紅素指標(biāo)正常；（3）術(shù)前檢查存在明顯內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)禁忌證；（4）術(shù)后5 d未完成血生化復(fù)查；（5）行ERCP支架置入治療失敗；（6）住院期間死亡。

1.3 治療方法

完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前常規(guī)禁飲食。采用局部麻醉，麻醉后在十二指腸鏡下尋找到十二指腸乳頭開(kāi)口，將導(dǎo)管逆行插入。如遇到插管困難者，可將Oddi括約肌切開(kāi)。將造影劑通過(guò)導(dǎo)管注入，觀察狹窄的部位、范圍、程度等，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將支架送入膽管至預(yù)定部位。

1.4 療效判斷

了解患者治療效果：治療后5 d總膽紅素較術(shù)前下降≥1/3，或者總膽紅素值在正常值范圍內(nèi)，視為治療效果好[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，使用χ2檢驗(yàn)對(duì)分類數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。采用單因素和多因素Logistic回歸分析法，探討影響經(jīng)ERCP膽道支架置入療效的相關(guān)因素；單因素分析中P＜0.20的因素被認(rèn)為是影響療效的潛在因素，再進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及治療情況

根據(jù)文獻(xiàn)[4]，本研究將193 例患者分為療效好（n=95）和療效差（n=98）兩組。兩組患者在腫瘤類型、梗阻位置、膽道狹窄長(zhǎng)度、膽道狹窄程度、支架類型等方面的占比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。在療效差的組內(nèi)，高位膽道梗阻、膽道狹窄長(zhǎng)度≥3 cm、膽道完全狹窄以及使用塑料支架的患者比例更高。具體見(jiàn)表1。

表1 患者基本情況及治療情況[例（%）]

2.2 影響經(jīng)ERCP膽道支架置入治療效果的單因素分析

在單因素Logistic分析中發(fā)現(xiàn)，年齡、腫瘤類型、梗阻位置、支架類型、膽道狹窄長(zhǎng)度、膽道狹窄程度、有無(wú)膽管結(jié)石是影響治療效果的潛在因素（P＜0.20）。肝癌引發(fā)膽道梗阻的患者，經(jīng)ERCP支架置入的治療效果相較肝外膽管癌和胰腺癌引發(fā)膽道梗阻的患者要差（P＜0.05）。具體見(jiàn)表2。

2.3 影響經(jīng)ERCP膽道支架置入治療效果的多因素分析

通過(guò)多因素Logistic回歸模型對(duì)單因素中潛在的影響因素進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，影響經(jīng)ERCP膽道支架置入療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是高位梗阻、使用塑料支架、膽道狹窄長(zhǎng)度≥3 cm（P＜0.05）。具體見(jiàn)表2。

表2 影響經(jīng)ERCP膽道支架置入術(shù)療效的單因素和多因素Logistic回歸分析

3 討論

經(jīng)ERCP膽道支架置入已成為惡性腫瘤膽道梗阻患者的安全有效的治療方法，能夠有效緩解患者的臨床癥狀，為后續(xù)進(jìn)一步抗腫瘤治療創(chuàng)造條件。然而目前對(duì)于治療效果影響因素的相關(guān)研究較少。本研究通過(guò)對(duì)紹興市人民醫(yī)院193 例惡性腫瘤膽道梗阻行ERCP膽道支架置入治療的病例資料進(jìn)行Logistic單因素和多因素分析，為臨床提供有效的參考。

本研究單因素分析提示，經(jīng)ERCP膽道支架置入治療后，肝癌患者膽道梗阻5 d黃疸緩解效果遠(yuǎn)差于肝外膽管癌（OR=0.252，P=0.003）以及胰腺癌（OR=0.312，P=0.026）患者。其原因主要是由于肝癌引起的膽道梗阻常因腫瘤的占位效應(yīng)，使肝內(nèi)膽管相互分離，通常引流難以徹底，導(dǎo)致治療效果大幅下降。尤其是對(duì)于Bismuth Ⅲ、Ⅳ型的患者，完全引流不僅很難實(shí)現(xiàn)，還常常因?yàn)槎氯湍[瘤組織的生長(zhǎng)而導(dǎo)致支架通暢難以維持[5]。因此對(duì)于復(fù)雜膽道梗阻的引流，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）一直被當(dāng)作首選；但是相較于ERCP，PTCD會(huì)給患者帶來(lái)不適感，生活質(zhì)量會(huì)有所下降[6]。而近期的研究提示，ERCP聯(lián)合超聲內(nèi)鏡下膽道引流術(shù)相較于PTCD治療復(fù)雜的肝內(nèi)膽管梗阻具有更低的膽道梗阻復(fù)發(fā)率，且再次干預(yù)需求更少，正逐步成為一種替代PTCD的安全有效的治療方案[7]。

臨床中我們常根據(jù)ERCP造影下膽道狹窄情況選擇最適合的引流方式及支架類型，但是目前關(guān)于膽道狹窄長(zhǎng)度對(duì)治療效果影響的研究較少。國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道，膽道狹窄長(zhǎng)度是影響膽道支架治療效果的潛在危險(xiǎn)因素，但是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。而國(guó)內(nèi)有研究顯示，膽道狹窄較長(zhǎng)、病變范圍較廣，腫瘤生長(zhǎng)易通過(guò)支架網(wǎng)眼或超過(guò)支架邊緣，從而使得治療效果下降[9]。本研究提示，膽道狹窄長(zhǎng)度≥3 cm是影響支架療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，膽道狹窄長(zhǎng)度≥3 cm的患者，ERCP治療效果相較于膽道狹窄長(zhǎng)度＜3 cm的患者更差（OR=5.632，P＜0.001）。其可能的原因是，膽道狹窄越長(zhǎng)，經(jīng)ERCP支架置入及疏通狹窄的難度越大，引流效果越差。

目前臨床上對(duì)于最佳的膽道支架類型尚無(wú)定論，但是大多數(shù)研究結(jié)果傾向于選擇金屬支架。與金屬支架相比，塑料支架具有更高的閉塞率、更高的治療失敗率、更高的再干預(yù)率，以及更高的膽管炎發(fā)生率[10]。歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)指南也指出，與塑料支架相比，使用金屬支架的患者生存時(shí)間更長(zhǎng)、支架功能障礙風(fēng)險(xiǎn)更低[11]。不僅如此，金屬支架還能給患者帶來(lái)至少6 個(gè)月的無(wú)癥狀生存期，且后期并發(fā)癥更少[12]。本研究多因素分析也表明，塑料支架置入相較于金屬支架的療效更差（OR=3.488，P=0.004）。因此，對(duì)于預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者，金屬支架是更好的選擇。

支架置入聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)射頻消融作為一種近年來(lái)出現(xiàn)的治療方法受到了臨床醫(yī)師的關(guān)注。導(dǎo)管內(nèi)射頻消融主要是在膽管癌和胰腺癌支架置入前使用，其利用熱能引起組織凝固性壞死，可在膽道支架置入前減小腫瘤體積。Yang等[13]研究顯示，支架置入聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)射頻消融術(shù)后患者膽紅素水平明顯低于單用支架的患者。但與他們的結(jié)論相反，本研究發(fā)現(xiàn)，是否聯(lián)合射頻消融的使用并不是影響支架置入治療效果的相關(guān)因素（χ2=0.007，P=0.932）。我們認(rèn)為可能的原因在于觀察指標(biāo)的選擇，在Yang等[13]的研究中觀測(cè)的是術(shù)后2 周的膽紅素水平，而本研究中比較的是術(shù)后5 d的膽紅素水平。

總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于肝癌引發(fā)膽道梗阻患者，經(jīng)ERCP支架置入的治療效果弱于肝外膽管癌和胰腺癌引發(fā)膽道梗阻的患者。而高位膽道梗阻、膽道狹窄長(zhǎng)度≥3 cm和塑料支架的使用是影響經(jīng)ERCP支架置入療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。