蒲唯高，馬晨輝，王海云，王云鵬，張靜，何普毅，許博，陳昊，2，3

（1.蘭州大學 第二臨床醫(yī)學院；2.蘭州大學第二醫(yī)院 腫瘤外科；3.甘肅省消化系統(tǒng)腫瘤重點實驗室，甘肅蘭州 730030）

胰管結(jié)石（pancreatic duct stone，PDS）發(fā)病率不超過1%[1]，PDS常繼發(fā)于慢性胰腺炎（chronic panreatitis，CP）[2]。PDS導致胰腺組織和功能持續(xù)性、進行性損害，臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛、脂肪瀉，繼發(fā)性糖尿病、梗阻性黃疸等，越來越多的研究表明應當將PDS視為胰腺癌的癌前病變[3-4]。外科手術(shù)通常要切開胰腺實質(zhì)，找到胰管后切開胰管，取出結(jié)石做胰腸吻合。雖然外科治療與內(nèi)鏡治療在緩解臨床癥狀方面收效相似，然而手術(shù)創(chuàng)傷大且相關(guān)并發(fā)癥多[5]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）適用于膽胰管結(jié)石、膽胰管梗阻、膽胰惡性腫瘤等，目前已被部分國家指南推薦為胰管結(jié)石的首選治療方式[6]。Spyglass的運用使ERCP邁向直視化，可以清晰地觀察膽胰管結(jié)石與狹窄的部位，減少了造影頻次，能在直視下進行碎石，進一步提高了診療效果[7]。

幽門梗阻合并胰管結(jié)石的臨床報道罕見，本例患者胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)幽門梗阻，采用內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)效果短暫，而金屬支架置入術(shù)可迅速有效地解除梗阻，也為后續(xù)內(nèi)鏡治療胰管結(jié)石創(chuàng)造了先決條件，因此在與患者及家屬溝通后選擇內(nèi)鏡治療方案，避免了外科手術(shù)，減輕創(chuàng)傷，改善預后?，F(xiàn)將蘭州大學第二醫(yī)院完成的1 例金屬支架聯(lián)合ERCP及Spyglass治療幽門梗阻合并PDS病例報道如下。

1 臨床資料

患者男性，47歲，2021年8月15日因“上腹部間歇疼痛1年加重10 d”收住入院。影像學檢查MRCP（圖1）：胰管胰頭段結(jié)石；胃竇部胃壁信號異常，局部結(jié)節(jié)狀改變。血常規(guī)示：白細胞13.78×109/L↑、血淀粉酶550 U/L↑，血清脂肪酶821 U/L↑，IL-6 85.81 pg/mL↑，降鈣素原0.624 ng/mL↑。電子十二指腸鏡檢查，見胃腔擴大，幽門口明顯呈瘢痕外觀，幽門狹窄鏡身無法通過（圖2A），活檢病理診斷為黏膜慢性炎癥急性活動期。先行金屬十二指腸覆膜支架（波士頓科學公司，22 mm×60 mm，圖2B、C）放置術(shù)，造影示支架釋放良好（圖2D）。支架放置后3 d，行ERCP見幽門管支架在位，擴張充分，鏡身順利穿過支架到達十二指腸，見十二指腸乳頭呈半球樣隆起，采用三腔刀插管引入導絲進入胰管，注射38%造影劑見胰管內(nèi)存在多個不規(guī)則充盈缺損，最大徑8 mm，胰頭部管腔明顯狹窄，遂行柱狀球囊擴張術(shù)（波士頓科學公司，型號：M00558390，壓力ATM：3-6-10，球囊長度5.5 cm，圖3A、B），擴張30 s后引入取石球囊，取出數(shù)枚大小不等的白色結(jié)石（圖4A、B）。為排除胰管內(nèi)其他病變，明確是否存在出血及殘余結(jié)石，避免多次使用造影劑導致造影劑相關(guān)胰腺炎，選擇Spyglass檢查胰管（圖4C、D），未見贅生物，見胰管內(nèi)局部黏膜粗糙伴狹窄（圖5），并附著絮狀物及小結(jié)石碎片，無菌鹽水沖洗后排出。退出Spyglass后放置胰管支架（南京微創(chuàng)公司，5 F×9 cm，圖4E、F）結(jié)束操作。安返病房后給予生長抑素、抑酸和抗感染等處理，患者無發(fā)熱、腹脹、嘔血、脂肪瀉和黑便等癥狀。術(shù)后24 h復查：白細胞6.75×109/L，血淀粉酶132 U/L，降鈣素原0.391 pg/mL；術(shù)后48 h血淀粉酶93 U/L，胰液培養(yǎng)結(jié)果陰性。復查腹部彩超：主胰管可見留置管，回聲減低，無殘余結(jié)石?；颊叱鲈汉髮σ裙軆?nèi)支架引流通暢情況進行定期復查。

圖1 MRCP：急性胰腺炎，胰管胰頭結(jié)石嵌頓（白色箭頭），主胰管及分支胰管擴張

圖2 內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)

圖3 放置支架3 d后再次內(nèi)鏡治療，經(jīng)十二指腸球部插管至主胰管

圖4 Spyglass直視下清理胰管結(jié)石并置入支架

圖5 Spyglass直視下探查胰管，結(jié)石已取凈，管腔狹窄且局部黏膜粗糙

2 討論

2.1 內(nèi)鏡下置入支架解除幽門梗阻

1986 年內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)（endoscopic balloon dilation，EBD）被首次描述，該方法是在胃鏡引導下（或聯(lián)合X線）將球囊插入狹窄口，使該部位發(fā)生機械性撕裂以擴大狹窄部位口徑[8]。研究發(fā)現(xiàn)，對于良性狹窄，臨床運用球囊擴張等手段，吞咽困難緩解率達80%～90%，然而長期的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)狹窄復發(fā)率高達30%～60%[9-10]。可見，EBD通過外力牽拉幽門口肌肉和瘢痕纖維組織，故擴張效果短暫、長期療效不明顯，常需要反復進行擴張，對咽食管連接部、賁門及幽門等正常狹窄部位也有一定危險。在金屬支架置入解除消化道梗阻的研究中，Ye等[11]對22例良性消化道狹窄患者進行臨床研究，術(shù)中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，置入自膨式金屬支架后18例（81.8%）患者梗阻癥狀得到改善，隨訪期間患者體重增加，營養(yǎng)狀態(tài)明顯改善。因此，本例中為及時解除患者幽門梗阻，采取金屬支架置入術(shù)，術(shù)后支架擴張充分、位置良好，迅速有效的解除梗阻癥狀并恢復胃腸營養(yǎng)，也是后續(xù)PDS治療的先決條件。

2.2 胰管結(jié)石的病因及診斷

PDS的發(fā)病率不超過1%，其病因與CP、膽管疾病、酗酒、甲亢及遺傳免疫等因素有關(guān)[1，12]。PDS的形成機制尚未明確，目前主流觀點認為CP與PDS關(guān)系最為密切[13]，在CP發(fā)生的第5、14 年，PDS的發(fā)生率達50%和100%，這主要是因為：CP導致胰腺腺體組織發(fā)生彌漫性、局灶性纖維化、胰管狹窄致胰液引流不暢，PDS形成后壓迫刺激胰管，進一步加重胰管狹窄與上皮纖維化，導致使慢性胰腺炎反復發(fā)作，因此PDS和CP互為因果[14]。PDS的臨床表現(xiàn)主要為上腹部不規(guī)則疼痛，呈持續(xù)性或反復發(fā)作，飲酒或進食油膩食物可加重，此外，消瘦、脂肪瀉、梗阻性黃疽、腹脹、腹部腫塊、糖尿病均是PDS可能出現(xiàn)的癥狀[15]。而在影像學檢查中，李峰等[16]的研究顯示B超、MRCP、CT診斷胰管結(jié)石的準確率分別為77.2%、78.2%，59.3%，腹部超聲、CT、ERCP檢查對PDS診斷的敏感度分別為31%、71%、67%，而EUS則具有高度的敏感性（88%）和特異性（93%）[17-18]。在診斷PDS時，根據(jù)患者的病因、臨床表現(xiàn)，檢測血尿淀粉酶、脂肪酶等指標，結(jié)合影像學檢查綜合研判是避免發(fā)生誤診，及時明確診斷的重要手段。

2.3 胰管結(jié)石的治療

PDS治療措施主要包括禁食止痛、補充胰酶、手術(shù)及內(nèi)鏡治療等，以前往往采用胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Partington-Rochelle術(shù)）、胰尾部加脾切除聯(lián)合胰空腸吻合術(shù)治療PDS。研究證實，內(nèi)鏡與手術(shù)治療在結(jié)石殘留與臨床癥狀緩解方面收效相似[19]。Chen等[20]根據(jù)結(jié)石在胰腺組織內(nèi)發(fā)生部位的不同將PDS分為4型以指導治療方式，Ⅰ型：結(jié)石主要位于胰頭部；Ⅱ型：胰體部；Ⅲ型：結(jié)石主要位于胰尾部；Ⅳ型：結(jié)石廣泛分布于胰管頭、體和尾部。位于胰頭部且近胰頭端胰管無明顯狹窄，數(shù)目在3 枚或3 枚以下且直徑小的結(jié)石是內(nèi)鏡治療的絕佳適應證，而對于位于胰管的后方、胰尾部并伴胰管狹窄、胰頭腫塊或嵌頓的胰管結(jié)石，可先用體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）粉碎結(jié)石再用內(nèi)鏡取石以提高成功率[21]。研究表明，主胰管結(jié)石＜5 mm，可以通過取石球囊或取石網(wǎng)籃取出，若為胰管遠端狹窄，需先進行狹窄段的胰管球囊擴張術(shù)，再行取石[22]。一項臨床研究對1 000 例CP患者進行了隨訪，結(jié)果表明在通過內(nèi)鏡治療后2/3的患者腹痛得到明顯緩解[23]。Khamaysi等[24]的研究表明，在使用內(nèi)鏡下胰腺括約肌切開術(shù)治療的171例患者，僅7例出現(xiàn)了并發(fā)癥包括急性胰腺炎和穿孔，技術(shù)成功率為97.7%。然而ERCP并非完美無瑕，ERCP術(shù)后胰腺炎（post ERCP pancreatitis，PEP）的發(fā)生率為3.5%～9.7%，高危人群其發(fā)生率甚至可高達14.7%，病死率為0.1%～0.7%[25-26]。一項多因素Logistic回歸分析顯示[27]：插管頻次、造影劑注射頻次、括約肌功能障礙和鼻膽管引流均是PEP的獨立危險因素。因此，中國、歐洲、日本指南推薦所有無非甾體類抗炎藥禁忌證的患者，在ERCP前應常規(guī)給予雙氯芬酸（100 mg）或消炎痛栓（100 mg）塞肛預防PEP，并且在PEP患者中預防性進行胰管支架置入術(shù)，建議使用直徑5 Fr的胰管塑料支架[28]。在胰管支架的放置技巧上，潘駿等[29]指出支架的放置應越過結(jié)石位置或狹窄段以遠1 cm處為宜，以確保胰液通暢引流，后續(xù)支架更換術(shù)與置入術(shù)相似。為排除胰管內(nèi)有無存在其他病變、檢查結(jié)石是否清理干凈、明確有無因球囊清理結(jié)石導致胰管上皮細胞的損傷，可選擇使用Spyglass檢查胰管，在直視下清晰的觀察胰管內(nèi)存在結(jié)石與狹窄的區(qū)域，減少造影頻次[30]。PDS的成分是由碳酸鈣包繞的鎳、鐵和鉻等化合物構(gòu)成，這些成分導致PDS的質(zhì)地較膽管結(jié)石、泌尿系結(jié)石等更加堅硬，尤其是合并胰管鈣化，或當結(jié)石位于胰管管腔彎曲處時傳統(tǒng)內(nèi)鏡取石更加困難[31]。運用Spyglass進行激光碎石（laser lithotripsy，LL）、液電碎石（electrohydraulic lithotripsy，EHL），可將堅固的結(jié)石化整為零，最大限度避免了取石不凈貽誤病情的狀況。已有多項國際單中心、多中心的臨床研究表明，Spyglass可以彌補了ERCP的不足，并提高其療效[32]，國內(nèi)Spyglass直視化碎石術(shù)治療胰管結(jié)石的相關(guān)研究仍較少，本中心通過該例患者的診療經(jīng)過證實了Spyglass在PDS中的有效性和安全性，較手術(shù)治療同類患者可明顯縮短手術(shù)時間和術(shù)后住院時間，降低術(shù)中出血量。

總之，發(fā)生幽門梗阻合并PDS時應全面了解患者病情，明確可能合并的其他疾病進行綜合評判，采用精準個體化治療，以免貽誤病情。采用影像學、ERCP及Spyglass等手段實現(xiàn)優(yōu)勢互補，使診療更加科學、準確。堅持術(shù)后定期隨訪也是提高此類患者治療效果的重點?？傊?，內(nèi)鏡下聯(lián)合治療是一種微創(chuàng)、安全、療效顯著的診療方式，可最大限度減少并發(fā)癥，使患者獲益最大化。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷發(fā)展完善，必將在各類消化道疾病的診療中續(xù)寫新的華章。