張多強，劉晶，虎曉軍，張紅，馬軍

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750000，1.肝膽外科，2.放射科）

肝膽胰術后遲發(fā)性出血是指術后24 h、數(shù)天或數(shù)周內(nèi)的出血，表現(xiàn)為突發(fā)性或間歇性的腹腔內(nèi)或消化道出血，并迅速出現(xiàn)休克，導致多器官功能衰竭而死亡。胰十二指腸切除術后出血發(fā)生率為4%～16%，病死率高達11%～54%[1]。準確的診斷和及時合理的治療對挽救患者生命至關重要。我們回顧性分析13 例肝膽胰腺術后遲發(fā)性出血患者的治療經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2015 年1 月至2022 年3 月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院共治療肝膽胰腺術后遲發(fā)性出血患者13例，其中男7例，女6例，年齡23～78歲，平均（66.8±3.2）歲。其中膽系結(jié)石疾病7例，行膽囊切除術5例，膽總管探查取石+T管引流2例；膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤4例，其中胰腺癌2例，膽管下端癌2例，均行胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD），原發(fā)性肝癌1例，行右半肝切除術；先天性膽總管擴張1例，行膽總管囊腫切除術+肝腸吻合術。13 例患者均出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)。8例患者反復嘔血便血，腹部疼痛，總膽紅素升高，其中7例診斷為肝動脈分支假性動脈瘤破裂，1例診斷為膽道出血。腹腔出血5例，腹腔引流管出血3例，T管出血2例。6例患者出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)。13例患者臨床資料見表1。

表1 患者臨床資料

1.2 影像學表現(xiàn)及診斷

肝膽胰術后遲發(fā)性出血的診斷標準為術后24 h、數(shù)天或數(shù)周內(nèi)突發(fā)性或間歇性的腹腔內(nèi)或腔外出血[2]。腔內(nèi)出血表現(xiàn)為嘔血黑便的消化道出血癥狀，如果膽道留有T管，可見T管出血。腔外出血以腹腔引流管前哨出血癥狀和腹部CT及B超檢查腹腔有積液而確定。肝動脈造影（artery angiography，AAP）通過血管造影劑的外溢和血管外顯影，明確術后出血血管的部位和程度，為下一步治療提供診斷依據(jù)。13例患者術后出血時間為5～23 d，平均為13 d。13例患者通過AAP發(fā)現(xiàn)8例肝動脈假性動脈瘤（hepatic artery pseudoaneurysm，HAP）破裂出血：其中肝右動脈及其分支假性動脈瘤破裂出血7 例，肝動脈假性動脈瘤破裂出血1 例；5 例為動脈出血：胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA）出血2例，肝動脈及其分支各1例，膽道周圍血管出血1例。13例患者中8 例患者嘔血黑便，診斷為消化道出血，其中4 例行內(nèi)窺鏡檢查確診為膽道出血。見圖1（A1、B1、C1、D1、E1），顯示不同病例通過AAP明確出血部位。

1.3 治療方法

13例患者出現(xiàn)心率加快、血壓降低、尿量減少等失血性休克表現(xiàn)，血紅蛋白降低水平幅度在30 g/L以上，積極擴容輸血抗休克治療。4例消化道出血患者行十二指腸鏡檢查明確為膽道出血后在十二指腸乳頭口及膽道內(nèi)噴灑去甲腎上腺素冰鹽水止血，出血減少，5 d后再次嘔血和便血，失血性休克，內(nèi)鏡止血無效。13例患者均采用動脈栓塞術（arterial embolization，AE）Seldinger技術，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺置入5 F導管鞘，經(jīng)鞘插管，行腹腔干及腸系膜上動脈造影，發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤或者出血血管部位后以明膠海綿顆粒和彈簧圈栓塞載瘤動脈近端止血，見圖1（A2、B2、C2、D2、E2）。

圖1 典型肝膽胰術后出血及動脈栓塞治療動脈造影

2 結(jié)果

12例患者經(jīng)過動脈栓塞出血部位后，出血停止，肝動脈栓塞治療有效率92.3%（12/13）。術后肝功能異常者7例，經(jīng)過保守治療后恢復正常。1例患者動脈栓塞治療失敗，開腹行肝右動脈結(jié)扎止血術，出血停止，術后肝功能正常。所有患者術后隨訪6～12個月，無嘔血黑便及腹腔出血癥狀，B超檢查，肝臟或者腹腔未見異常。

3 討論

肝膽胰外科手術常涉及肝臟、膽道、胰腺、十二指腸乳頭等腹部深部復雜手術區(qū)域，且術中要求臟器切除，消化道重建，保留或者切除血管等技術，術后感染、消化道瘺及出血是其常見并發(fā)癥。肝膽胰術后24 h后的出血稱為遲發(fā)性出血[3]，如果診斷不及時準確，采取的措施不迅速有效，將影響患者的生命安全。

膽囊切除及膽總管切除是肝膽胰手術最常見的手術方式，本組5例膽囊切除和2例膽總管探查術后出血患者，7例患者中6例為肝右動脈分支假性動脈瘤形成破裂出血。有研究報道LC后假性動脈瘤的發(fā)生率為0.06%～0.60%[4]，主要損傷肝右動脈及其分支，其次為膽囊動脈殘端[5]。Lampropoulos等[6]總結(jié)個案報道的134例LC后假性動脈瘤，其中70%的病例損傷肝右動脈及其分支，19%病例損傷膽囊動脈殘端。假性動脈瘤破裂是膽囊切除或膽總管探查術后遲發(fā)性大出血的主要原因。此類手術主要涉及Calot三角、肝十二指腸韌帶和肝臟臟面的解剖。當患者解剖結(jié)構(gòu)變異、手術視野暴露不佳時，電器械容易損傷部分和全層動脈血管管壁，損傷血管在動脈壓力下逐漸形成假性動脈瘤，最后破裂進入膽道，表現(xiàn)為兇險的消化道大出血[7]。因此提醒術者，行膽囊切除或膽總管探查術時，應避免器械對肝總動脈或者肝門部動脈的電損傷或器械損傷。膽囊床分離切除膽囊時，要緊貼膽囊壁間隙分離。膽囊床出血，電凝止血不能深入肝臟組織，避免損傷肝組織內(nèi)的肝右動脈分支。值得注意的是，本組3例LC患者術后大出血，均有近期ERCP手術史，ERCP術后LC假性動脈瘤HAP形成的原因，國內(nèi)外有個案報道，具體原因尚不清楚，我們推測可能與ERCP的附件損傷膽管壁后形成膽道-肝血管漏，促使肝動脈假性動脈瘤形成有關[8]。本組1例患者右肝切除術后GDA破裂，與切除時器械或者電損傷保留側(cè)肝臟血管有關。

胰十二指腸切除術容易發(fā)生胰漏和腹腔感染。本組4 例胰十二指腸切除術后患者出血均發(fā)生胰漏或膽漏，同時合并腹腔感染，2例為肝右動脈的出血，1例為肝總動脈的出血，1例為肝右動脈假性動脈瘤形成破裂。有研究認為胰漏和腹腔感染互為因果，當膽胰手術后發(fā)生消化道瘺時，胰酶被膽汁激活，逐漸消化動脈的血管壁、形成遲發(fā)性出血或假性動脈瘤并破裂[9-10]。

GDA、肝動脈等腹腔干區(qū)域動脈是膽胰手術最常涉及的動脈。有研究統(tǒng)計，胰腺外科手術后GDA假性動脈瘤發(fā)生率相對最高，其次為肝固有動脈和肝總動脈[11]。GDA假性動脈瘤的發(fā)生率為1.3%（0.2%～8.3%）[12]。本組2例患者術后GDA遲發(fā)性出血，1例發(fā)生在右半肝切除術后，1例發(fā)生在膽總管囊腫切除膽腸吻合術后，雖然手術不直接涉及GDA本身，但在分離解剖肝動脈時，及解剖肝十二指腸韌帶時電刀對GDA造成損傷。因此在涉及GDA、肝動脈等腹腔干區(qū)域動脈手術時，術者避免器械對血管壁造成損傷，避免絲線結(jié)扎時用力過大損傷血管內(nèi)膜。雙重結(jié)扎血管斷端或Hem-o-lok夾閉斷斷能減少GDA術后出血。

我們認為肝膽胰術后遲發(fā)性出血的診斷，主要依據(jù)出血的臨床表現(xiàn)和影像學檢查。當患者表現(xiàn)為消化道嘔血黑便癥狀，T管出血，出血量大且迅速，首先考慮肝動脈假性動脈瘤形成破裂膽道出血的可能。需要警惕肝膽胰術后腔內(nèi)出血往往被臨床醫(yī)師僥幸地診斷為消化道應激性潰瘍出血，花費時間行內(nèi)鏡檢查，貽誤治療時機。腔外出血以腹腔引流管或切口滲血前哨出血癥狀為主要表現(xiàn)，積極行腹部B超或CT檢查確定腹腔內(nèi)出血。當患者出血量大且迅速出現(xiàn)休克，危及生命。基于對出血程度和部位的判斷，當血紅蛋白降低水平在30 g/L以下，患者出現(xiàn)心率加快，血壓降低，尿量減少等失血性休克表現(xiàn)時優(yōu)先考慮動脈栓塞治療。當動脈栓塞治療不能有效止血時，考慮再次行手術結(jié)扎止血。

綜上所述，雖然肝膽胰遲發(fā)性術后出血發(fā)生率較低，但病死率極高。醫(yī)師要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，及時血管造影檢查并行栓塞治療。